输尿管软镜鞘在输尿管上段结石PCNL术中的应用

周留正　陈兵海　孙浩　潘鹏　唐爱国　王同冰

【摘要】 目的：對比输尿管软镜鞘和肾镜鞘在肥胖患者输尿管上段结石经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy PCNL）中的应用，评估输尿管软镜鞘在PCNL处理输尿管上段结石中的临床疗效。方法：选取2015年4月-2016年4月本院治疗的输尿管上段结石（腰椎3、4水平）45例，按照随机数字表法分为软镜鞘组21例和肾镜鞘组24例。软镜鞘组在经皮肾穿刺成功后使用输尿管软镜鞘作为工作通道；肾镜鞘组常规应用肾镜鞘作为工作通道。比较分析两组碎石时间、手术时间、出血量、术后残石率、感染率、输尿管狭窄发生率。结果：软镜鞘组手术时间、碎石时间、术中出血量均低于肾镜鞘组，差异均有统计学意义（P<0.001）；两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；软镜鞘组术后感染发生率低于肾镜鞘组，差异有统计学意义（P<0.05）；软镜鞘组输尿管狭窄发生例数少于肾镜鞘组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在PCNL处理输尿管上段结石手术中，应用输尿管软镜鞘建立工作通道，可缩短碎石时间、减少出血量及术后感染，值得临床应用。

【关键词】 输尿管结石； 输尿管软镜鞘； PCNL

Application of Flexible Ureteroscope Sheath in the Treatment of Upper Urethral Calculi with PCNL/ZHOU Liu-zheng，CHEN Bing-hai，SUN Hao，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：001-004

【Abstract】 Objective：To compare the application of the flexible ureteroscope sheath with the nephroscope sheath in the treatment of upper urethral calculi with PCNL for obese patients，and evaluate the clinical efficacy of PCNL with flexible ureteroscope sheath in the treatment of upper ureteral calculi.Method：From April 2015 to April 2016，45 patients diagnosed as upper ureteral calculi（L3 or L4 level） treated in our hospital were selected，and divided into flexible ureteroscope sheath group（21 patients）and renal sheath group（24 patients）.A flexible ureteroscope sheath as a working channel was used in the flexible ureteroscope sheath group after successful percutaneous renopuncture，and the renal sheath was routinely used in renal sheath group.The lithotripsy time，operation time，blood loss，stone-free rate，infection rate and the ureteral stenosis rate of two groups were compared and analyzed.Result：Lithotripsy time，operation time，blood loss of flexible ureteroscope sheath group were lower than those of renal sheath group，the differences were statistically significant（P<0.001）.There was no significant difference between two groups stone-free rate（P>0.05）.The incidence of post-operation infection was lower in flexible ureteroscope sheath group compared with renal sheath group，the difference was significant（P<0.05）.The number of ureteral stenosis rate was lower of flexible ureteroscope sheath group compared with renal sheath group，but there was no significant difference（P>0.05）.Conclusion：In the treatment of ureteral calculi with PCNL，establishing a working channel by flexible ureteroscope sheath can shorten the lithotripsy time，reduce the blood-loss and post-operation infection，it is worth of clinical application.

【Key words】 Ureter stone； Flexible ureteroscope sheath； PCNLendprint

First-authors address：Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.001

泌尿系结石高发，可能与地理环境、社会环境、遗传代谢因素、生活习惯、尿路解剖异常有关。输尿管结石往往诱发肾绞痛，成为患者求医的首要问题[1]。输尿管上段结石的处理方法包括等待观察（observation for the spontaneous passage of the stone）、药物保守治疗（medical expulsive therapy，MET）、体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、输尿管镜碎石（ureterorenoscope lithotripsy，URL）、输尿管软镜碎石（retrograde intrarenal surgery，RIRS）、经皮肾镜碎石（percutaneous nephrolithotomy， PCNL）、腹腔镜取石术（laparoscope lithotomy）等多种微创手段，而微创治疗失败后往往需要开放性手术（open surgery）处理[2]。在临床工作中发现平腰椎3、4的输尿管上段结石，尤其是在反复、多次ESWL后，患者又比较肥胖的情况下，传统的经皮肾镜碎石术，在粉碎输尿管内的结石上相对比较困难。为此，选择COOK输尿管软镜鞘作为工作通道，对比输尿管软镜鞘和肾镜鞘在肥胖患者输尿管上段结石经皮肾镜碎石术中的应用，评估输尿管软镜鞘在PCNL处理输尿管上段结石中的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年4月-2016年4月住院治疗的输尿管上段结石（腰椎3、4水平）45例，纳入标准：输尿管上段结石诊断明确，有过多次院外ESWL史，BMI>28.0 kg/m2，除外继发、并发肾盂结石。入院后进一步查KUB、IVU，必要时查CTU。按照随机数字表法分为输尿管软镜鞘组和肾镜鞘组两组。输尿管软镜鞘组21例，其中男16例、女5例；平均年龄（42.3±3.5）岁；左侧10例、右侧11例；腰3水平8例，腰4水平13例；结石大小（20.0±5.6）mm；中度积水15例，重度积水6例；ESWL（5.3±1.2）次；病程12～36周，平均（16.0±5.3）周；体重指数（32.05±6.43）kg/m2；术后随访时间3～6个月，平均（4.0±1.6）个月，无失访发生。肾镜鞘组24例，其中男17例、女7例；平均年龄（46.5±5.6）岁；左侧14例，右侧10例；腰3水平12例，腰4水平12例；结石大小（18.7±3.6）mm；中度积水15例，重度积水9例；ESWL（4.8±1.4）次；病程13～40周，平均

（17.0±2.3）周；体重指数（31.86±4.75）kg/m2；术后随访时间3～6个月，平均（5.0±2.1）个月，无失访发生。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，并与患者签订知情同意书。

1.2 手术方法 所有病例均全身麻醉，俯卧位，B超引导下行患侧肾经皮肾穿刺技术。软镜鞘组使用COOK F16/14输尿管软镜鞘作为工作通道，肾镜鞘组常规使用COOK F16肾镜鞘作为工作通道。用WOLF输尿管硬镜（5°F6/7.5）沿工作通道进入输尿管上段，抵达结石部位。钬激光为Lumenis公司60W外科手术激光系统，置入365 μm钬激光光纤，调整钬激光能量2.0 J/10 Hz，高能低频将结石尽快碎块化。术后均置入F4.7双J管一根。

1.3 观察指标与评定标准 碎石时间：以找到结石，从碎石开始到清除结石结束。手术时间：穿刺成功到肾造瘘管放置完成。出血量：参照王建业等[3]的方法。术后感染率：已超过38.0 ℃为标准[2]。结石清除率：参照de La Rosette等[4]的标准。输尿管狭窄：术后3个月行IVU评估。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较 软镜鞘组手术时间、碎石时间、术中出血量均低于肾镜鞘组，差异均有统计学意义（P<0.001），见表1。

2.2 两组术后情况比较 两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。软镜鞘组总感染人数低于肾镜鞘组，差异有统计学意义（P<0.05）。软镜鞘组无输尿管狭窄发生，肾镜鞘组有4例发生输尿管狭窄，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无术后继发出血需要介入栓塞的病例。见表2。

3 讨论

输尿管结石引起的肾绞痛是导致患者求医的首要因素，但随着梗阻时间的延长、患肾分泌功能受到影响，肾绞痛症状反而缓解[1]，患者求医的主动性下降，严重时可能导致患侧肾功能的丢失[5]。ESWL处理输尿管上段结石创伤小、并发症少、费用低，但是对于结石大小、局部滞留时间等有一定的适应证，同时对于冲击波的能量、频次、碎石次数有严格的要求。过于肥胖，是体外冲击波碎石治疗的相对禁忌证之一[6-9]。由于个别私人碎石中心，单纯追求经济效益，碎石指征过宽，同时给患者承诺碎石不成功就全部退费，导致碎石次數明显超标、违反治疗原则。但过多的ESWL往往导致碎石部位的黏膜充血、水肿、结石嵌顿[10]，也导致后期的外科处理的难度增加、输尿管并发症增加。随着PCNL技术的应用，和ESWL相比，PCNL在处理腰4平面以上的结石有许多优势[11]。但存在的主要并发症为出血和尿脓毒血症，术中、术后出血为主要并发症之一[12-13]。张雪培等[14]认为：肥胖、手术时间延长与PCNL术中、术后出血相关，同时肥胖会增加手术难度、延长手术时间。PCNL术后发热的发生率为25.8%～37%，尿脓毒血症的发生率约为0.2%～1.5%，病死率高达66%～80%[15-16]，尿脓毒血症主要发生在术后6 h内[17]，与术前感染未控制、结石过大、手术时间过长、肾盂内压力过高等均有关[18]。endprint

PCNL处理输尿管上段结石，尤其是腰3、4平面的结石，穿刺点位置选择较高，如果患者合并肥胖症，同时输尿管上段又相对比较扭曲，常规的肾镜鞘难以抵达结石部位，甚至不能进入输尿管上段，只能依靠输尿管镜向下推进抵达结石部位，抵达结石部位后往往结石又不在视野正中，在碎石过程中需要反复调整输尿管镜方向，导致碎石、清石时间延长，误伤输尿管壁的可能性增加，在粉碎输尿管内的结石后往往输尿管镜需要回到肾盂内清除反流入肾盂的残石，导致手术时间、肾盂内高压状态时间延长，术中出血量增多、术后低热增多，体温易上升到38.0 ℃以上，而体温一旦超过38.0 ℃，尿脓毒血症发生的可能性显著增加，而使用COOK输尿管软镜鞘作为工作通道，可以很好地解决输尿管镜进入输尿管上段、抵达结石部位的困难[19]。笔者在手术前根据IVU或CTU预先测量目标肾盏距结石的距离，再延长10 cm作为输尿管软镜鞘的修剪长短，重度肥胖者可能需要再延长5 cm。由于COOK输尿管软镜鞘工作通道直接抵达结石上方，結石位于视野正中，避免了输尿管镜的反复摆动，同时将高压水流局限在输尿管和工作通道内，有效避免了肾盂内高压状态，使得术后发热比例降低，降低了尿脓毒血症的可能性。也有效避免了结石反流入肾盂的可能，避免了输尿管镜在肾盂内摆动寻找、清除残石的步骤，缩短了手术时间，减少了出血量。同时由于工作通道直抵结石部位、结石位于视野正中，有效降低了碎石过程中激光对输尿管壁的误伤的机率。

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（收稿日期：2017-07-16） （本文编辑：康玥）endprint