骨科手术后并发栓塞的原因及预防

王晓明*，曹益民

（1.江苏省如皋薛窑医院，江苏 南通 226541；2.南通市第二人民医院，江苏 南通 226500）

骨科手术后并发栓塞的原因及预防

王晓明1*，曹益民2

（1.江苏省如皋薛窑医院，江苏 南通 226541；2.南通市第二人民医院，江苏 南通 226500）

目的栓塞在大型骨科手术（如关节置换、脊柱和骨盆手术等）的并发症中时有发生，本文通过对大数据的分析，寻找栓塞发生的原因。方法总结1995～2012年的相关病例，通过分析找出栓塞发生的可能因素，并提出相应的预防措施，达到预防和减少栓塞的发生，提高患者的治愈率。结果在没有响应的医学干预下，骨科手术导致栓塞的发生率达到1.5%左右，尤其大手术（如关节置换、脊柱和骨盆手术等）其发生率更高，对患者的预后造成很大的影响。结论利用医学统计的大数据进行分析后，发现通过一系列预防和治疗，2013年以后手术病例栓塞的发生率明显下降，说明这些措施是非常有效的，值得大家共同探讨。

骨折；髋关节置换；肺栓塞；深静脉栓塞

随着工业化进程以及生活水平的提高，人类的寿命越来越长，骨科方面的疾病也越来越多。骨科手术带来的并发症也是多种多样，其中有症状的血管的栓塞可以说是比较严重的并发症之一（微小血栓不引起症状的不在本文的讨论之列），如果治疗不及时轻则致残，重则危及生命。骨科尤其是大手术后（如关节置换，脊柱和骨盆手术），形成的血凝块更容易导致栓塞，临床上以下肢血管及脑部栓塞为多见，已经引起专家学者[1-3]的重视，笔者从事骨科临床工作多年，查阅了从1995.1～2012.12年的部分病例资料，对这些患者加以分析得出了数据供大家参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

骨科手术患者533例，年龄22～92岁。男性331例，女性202例。肥胖人数（超过标准体重20%）142例。术前有高血压，糖尿病，心律失常以及既往有心脑梗塞史等中的一种或几种疾病共35例。四肢骨折（不包括关节置换）398例，髋关节置换45例，脊柱手术73例（其中骨折病例25例，非骨折病例48例），骨盆手术12例，骨髓炎手术5例。栓塞发生的部位有肺，脑，股动脉，股静脉，腘静脉等，共发生栓塞8例。

1.2 治疗结果

8例栓塞患者中1例肺栓塞患者因未能及时发现而死亡，1例股动脉栓塞患者最终行截肢术，1例股静脉栓塞及2例腘静脉栓塞经溶栓治疗基本治愈，3例脑梗塞患者经治疗后均留下不同程度的后遗症。

1.3 结论

具体分布见表1。

表1 不同手术种类发生栓塞情况

续表

2 讨 论

从统计结果来看，533例手术共发生有症状的栓塞8例，占1.50%。其中7例发生在肥胖和有基础疾病的患者身上。关节置换，脊柱和骨盆等骨科大手术发生栓塞5例，占栓塞总数的62.5%，占骨科大手术总数（三大手术总数130例）的3.85%。这个数据结果与2005年11月13日《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议》新闻发布会暨学术报告会上公布的数据基本接近。平时工作中笔者就此类问题经常与其他手术科室的同仁探讨，发现骨科手术患者与其他科室手术患者相比发生栓塞的几率略高，其原因可能与骨科手术的特殊性有一定关系。经初步分析认为有以下几点原因。

①医务人员认识不足，笔者曾在1996年参加一次某医院组织的小型讨论会上，曾经有人提出止血药的使用，在当时一些外伤的患者入院时常规使用止血剂，并且使用时间超过一周以上，特别一些手术患者在手术前的准备中因害怕术区渗血而特地使用大剂量止血药，通过数年的总结发现过度使用止血剂并没有真正达到止血的目的，反而增加了栓塞的风险。近年来大家对止血剂的使用越来越有清醒的认识，在使用中严格掌握其使用范围，再配合其他的防范措施，栓塞的发生率在逐步下降。

②疼痛，肢体制动或瘫痪等多种因素导致患者长期卧床，肌肉的收缩运动大量减少，导致血液流速过慢[4]，特别是下肢血管的血液回流变慢。容易导致血液淤滞形成血块，这些血块会随着血流向身体的各方移动，在某些部位脱落时导致该部位的栓塞，临床上以下肢血管及脑部栓塞为多见，特别在关节置换及脊柱，骨盆等大手术中易发生。

③患者的大血管在创伤或手术过程中遭到部分损伤，血管内膜受到破坏，导致血小板凝集形成血栓，比如骨盆骨折中的髋臼骨折导致髂部或股部血管的损伤，术前磁共振成像显示肢体近端血栓形成可高达30%以上[5]。另一个重要因素由于外伤、骨折、疼痛等原因骨科病人在手术前后能下床活动的比率较其他患者明显降低。

④患者本身具有潜在的风险，比如高度肥胖，糖尿病，高血脂的患者，比如有风心，房颤的患者，这些都是高危因素。8例栓塞患者中有4例发生在这类人群中，这些患者在创伤，手术等外在条件的刺激下很容易或再次形成血栓。甚至有些骨科患者可能需要急诊手术，没有相对充裕的时间将患者的身体基本条件调理到最佳状态。

⑤短期内曾经有过梗塞的患者，比如心肌梗塞，脑梗塞等，这些患者在创伤，手术，麻醉等因素下可以因为血压等生理条件的突然变化而病情加重，或者复发，或者形成新的栓塞。

⑥曾经有过心脑血管的手术，体内放置有人工支架，瓣膜等，且有些抗凝药物按照规定在术前停用甚至超过一周以上，这些都是造成血栓形成的诱因。

⑦另外还有一些不太令人注意的情形，比如患有严重的静脉曲张的患者，曲张的血管里已经有很多的血凝块，可以因为血块的脱落而形成栓塞。

⑧手术过程的过分粗暴，或手术细节不注意动作的轻柔而增加血栓形成的诱因。比如关节置换髓腔扩大时不注意吸尽髓腔内的脂肪微粒，髓腔压力过大将脂肪微粒挤进髓腔静脉窦里形成脂肪栓塞。再比如骨折导致周围血管的破裂，静脉窦的开放以及软组织的肿胀压力增大等容易造成脂肪或者微小血栓挤入血管内。

综上所述，栓塞的形成是一个由诸多因素导致的疾病，同时伴有很复杂的病理生理的过程，这些因素之间往往是互为因果。通过对发病原因及治疗进行总结，对栓塞的形成有一个全新的认识，通过人工干预大大减少这些情况的发生，主要从以下几点加以注意。

（1）严格掌握手术适应症，控制好血糖，血压等。对手术风险进行评估[6]，评分结果在55分以下的患者的手术要慎重，积极治疗基础疾病，除非特殊情况，尽量避免急诊手术，待患者病情稳定，降低手术创伤及风险。

（2）术前术后视具体情况分别给予肝素，丹参，微量阿司匹林，低分子右旋糖苷等[7]，尽量避免使用止血药。必要时可服用中药进行预防[8]。

（3）D-二聚体的检测：D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子Ⅷ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体正常值小于200微克/升，增高常见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、DIC等。如D-二聚体增高20%以上就有很大的临床意义，在使用抗凝治疗时跟踪D-二聚体数值的变化可以指导对抗凝剂的使用量调整等。

（4）要密切观察病情变化，有些梗塞临床表现非常隐蔽，容易延误病情或者误诊，但是有时如果能及时发现，并迅速果断的做出有效的处理或许可以挽救生命，避免事故的发生，特别是在术前发现栓塞已经形成的患者应先积极治疗栓塞而后再进行手术，特殊情况需要对骨折进行固定的可临时使用外固定支架，可避免增加手术的创伤和缩短手术时间，减少术区周围软组织的破坏，同时有利于减少患者在转运过程中的二次损伤及肿胀的消退，又不妨碍其他疾病的优先治疗。

（5）加强对患者的护理，鼓励患者早期做主动或被动功能锻炼，促进下肢肌肉收缩锻炼，条件允许的情况下早期使用下肢关节康复器、空气波治疗仪、下肢防血栓袜子等减少下肢血栓形成[9]，条件允许时应尽早下床活动。

（6）选择合理的手术方案和内固定材料，手术方案的选择遵循原则是在同等疗效的基础上可小的不做大。内固定材料的选择尽量避免组织反应小的材料，可小切口置入的不做大切口，在手术过程中尽量做到细致，减少不必要的手术误伤，尽最大可能保护软组织，避免栓塞等情况的发生。

（7）骨科微创手术的应用，随着医疗技术及医疗器械及设备的不断提高和发展，很多过去开放的手术现在都可以进行微创治疗，这使得患者在治疗过程中经历的手术创伤及术后的恢复越来越好，有些疾病甚至达到日间手术的要求，如关节镜下手术、椎间盘脱出微创治疗等等，这些都是降低并发症的有效手段。

（8）术中解剖尽量做到层次分明，减少术区周围血管的损伤，发现有活动性出血一定要严格止血，为术后不用止血药物甚至使用抗凝药物做好前期的准备，如有必要术区可放置引流，防止术后手术区渗血积存导致感染。

总的来说，骨科手术由于其涵盖人体各个部位的不同，出现栓塞的几率也各不相同，可能发生的栓塞的表现也各不相同，在栓塞的预防及出现后的治疗来看，关键一点是重在预防，认真细致观察病情变化尤为重要，有时候临床经验的积累也起到至关重要的作用。从2013～2016年笔者进行了相关统计，共手术了106例类似的骨科手术，未发生1例严重的栓塞，所以只要严格对待每一位患者，有些情况是可以尽量避免的。

[1] 吕厚山,徐 斌.人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,1999,19(3):155-156.

[2] 沈红雷.骨折术后并发深静脉血栓形成的临床分析及治疗[J].现代保健·医学创新研究,2008,5(27):13-14.

[3] 陈哨军.髋、膝置换术后深静脉血栓临床流行病学研究进展[J].中华外科杂志,2006,44(8):568-570.

[4] 郑红根.骨科手术患者长期卧床对血液流变学的影响[J].中国血液流变学杂志,2008,18(01):131.

[5] 邱贵兴.骨科学高级教程[M]北京.人民军医出版社,2010:272.

[6] 石永常,俞 强.高龄股骨颈患者全身状态评估及手术治疗[J].首都医科大学学报,2002,23(4):339-341.

[7]邱贵兴,杨庆铭.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J].中华骨科杂志,2006,26(12):819-822.

[8] 毕荣修,陈伯楠.中西医结合治疗髋关节术后下肢急性深静脉血栓形成[J].中西医结合外科杂志,2001,7(6):381-382.

[9] 卢伟杰,于楠生,林志雄,等.周期性充气加压预防下肢术后深静脉血栓[J].中国修复重建外科杂志,2000,14(3):130.

R687.3

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ISSN.2095-8242.2017.057.11136.03

王晓明，Tel：15996602120，E-mail：xuexiaolan820@sina.com

本文编辑：吴 卫