安宁疗护：长护服务的最终阶段

■文／沈澈

安宁疗护：长护服务的最终阶段

■文／沈澈

20世纪80年代，中国建立了现代意义的安宁疗护机构，安宁疗护事业开始缓慢发展。2012年，青岛率先探索长期护理保险，迄今有南通、上海、成都等15个城市参与试点。大多数时间，中国的长期护理保险与安宁疗护在两条平行线上各自前行，鲜有交集。但重新思考两者的宗旨、性质和职能，不难发现，两者都遵循服务至上、提高生命质量的价值理念，都涵盖医疗照护、生活护理和心理支持等项目，而且在流程上紧密衔接。

安宁疗护是长护的最后时期和特殊阶段

在各个试点城市，长期护理保险的保障对象均为经过日常生活活动能力评定(ADLS)，达到一定失能等级的老人。疾病是老人失能的重要诱因。中国老龄科学研究中心一项调查数据表明，失能老人的患病率达96.3%，远远高于全国老龄群体整体患慢性病的比重，18.2%的失能老人同时身患三种及以上疾病。其中，老年痴呆症、中风、帕金森和癌症在失能老人中最为常见，中风和癌症的致残率都超过20%。上述疾病的预期余命有限、康复率很低，老人需要在病床上、在长期护理保险的保障下度过余下时光，也包括临终时刻。身体状况良好的高龄失能老人也终将面临脏器衰竭导致的自然死亡。可以说，临终是个体生命的必然谢幕，安宁疗护也理应是长期护理保险的最后时期。

安宁疗护也是长期护理保险的特殊阶段。对于普通护理而言，老人尚存在完全或部分恢复健康和生活自理能力的可能性，治疗性药物支出和复健支出必不可少。一旦被界定进入安宁疗护阶段，康复治疗并无意义，手术、插管、电击等创伤性抢救治疗不仅加重老人痛苦，甚至可能缩短老人的余命。临终的治疗方案应该仅限于缓解病痛的必需药品，因此医疗支出的比重会有所下降。临终老人如果意识清醒，最大的挑战就是对死亡的恐惧、压抑与不安，心理支持、人文关怀服务的需求多、标准高、难度大。这与常规的长期护理明显不同。

纳入社保体系的必要性

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在国际上，安宁疗护纳入社会保障体系是发达国家的普遍选择。上世纪80年代开始，许多国家将安宁疗护纳入国家及社会保障体系，保障模式主要包括跟从医疗保险计划和财政支持两大类。美国和英国采用跟从医疗保险的方式。1982年，美国开始为具有医疗保险资格的安宁病患提供全程服务。英国将安宁疗护定义为基本医疗服务，纳入国民医疗保险体系。澳大利亚和法国的安宁疗护服务由政府主导并提供财政支持。澳大利亚提出《国家慢性病治疗策略》，财政出资发展公共照料系统、组建社区团队为老年人提供安宁疗护服务。法国采用政府为临终患者家属提供补助金的方式，鼓励家属在最终时刻陪护在患者身旁。除纳入保障体系之外，国外安宁疗护保障体系的有益经验还包括理性的生死观、专业的社会工作队伍、足够数量的安宁疗护机构、完备的硬件设施等。

在我国，青岛2015年发布《关于大力发展临终关怀事业的意见》，将失能老人临终关怀纳入长期医疗护理保险保障体系。但从全国看，安宁疗护还孤立于社会保障之外。学界早有呼吁将安宁疗护纳入医疗保险体系，但安宁疗护的照护范围是无治愈可能性、生命进入“倒计时”的患者，护理的意义重于治疗，提高生活质量优于延长生存期限，纳入长期护理保险更为适宜。

纳入长期护理保险可释放“供给侧”潜力，激励更多机构开展安宁疗护服务。多个试点地区的经验表明，长期护理保险推行以后，更多企业、投资方愿意开办护理机构，更多服务中心主动升级标准以申请护理床位。安宁疗护纳入长期护理保险，可以使服务供给方有保障、有依靠、有动力，缓解我国安宁疗护机构少、服务供给能力有限的困境，提升社会公众对安宁疗护的认可程度。同时，纳入长期护理保险可促进“需求方”理性选择保障方式。长期护理保险是一个正向的外部信号，有助于患者和家属树立理性的生死观，更平和地对待生命终结，接受护理服务以提高生命质量，而不是进行无意义的创伤性治疗加剧病人痛苦。纳入长期护理保险可以避免患者为了医疗保险报销而占用住院床位，鼓励患者选择护理床位，接受更专业、更适宜的安宁养护服务，促使社会资源在医院和护理机构之间合理配置，降低基本医疗保险负担。

另外，如何将安宁疗护纳入长护，医疗保险和长期护理保险应实现联动。中国试点地区的长期护理保险与医疗保险都是“黄金搭档”，相互支持。上海为了简化参保人的办事流程，住院患者的长期护理费用由医疗保险基金先行垫付，年底再由医疗保险和长期护理保险之间进行结算。南通模式是医疗保险和长期护理保险“各管一摊”，医疗保险报销定额内的药品、器具支出，长期护理保险为老人提供每日定额护理津贴。同样，安宁疗护也需要长期护理保险和医疗保险的紧密合作，减轻病人痛苦的安宁药物、一次性医疗材料、医事服务等开销应该纳入医疗保险，护理服务、心理咨询应纳入长期护理保险。不论采取何种联动方式，都应遵循两个原则：一是简化程序原则，尽量提供“一站式”服务，不为患者家属增加额外负担；二是公平性原则，确保护理质量和报销水平不降低。

安宁疗护的启动及服务内涵

安宁疗护纳入长期护理保险涉及不同制度、不同服务体系、不同给付标准间的对接与融合，想要实现尊重生命、彰显人性的预期目标，理应注意如下关键点：

需确定长期护理保险进入安宁疗护期的临界点。一些国家的经验都是遵从医嘱和患者意愿，需要医生证明无治愈的可能性，预期生命历程在12个月或者6个月之内，并且患者或家属确认不再接受过度治疗，希望享受剩余时光。医嘱的科学性、准确性对安宁疗护界定至关重要，一旦医嘱生效，就应调整服务内容，心理咨询师应帮助患者及家属认清现实、平复情绪，尽可能保持乐观积极的心态。社会工作者协助家属营造温馨的氛围，包括按照患者喜好布置房间、回忆往事、安排力所能及的病房活动等。医生的职责从康复治疗转为减轻痛苦，护理人员的操作应更加精细化、人性化，力求患者感觉舒适。这些都需要长期护理保险提高给付标准、扩展服务包，确保临终者能接受更全面、更充足的服务。

重视居家服务和非正式照护。不同于西方国家，中国很大一部分老人希望在家中、在子女或其他亲友陪伴下走完生命历程。有些老人提前数月回到家中，需要长时间的居家护理服务；部分老人一直在安宁病房或护理院中接受服务，在预感自己大限将至的前几天要求返回家中。居家安宁疗护在缺少硬件设施的非专业环境下进行，难度高，长期护理保险应提高补助标准、选派精干人员提供服务，并向市场购买更多的服务项目。首先，应扩展服务包内容，普通居家服务通常只需要两名护理人员上门，但安宁疗护还需要配备心理咨询师、社会工作者和医生，以便提供相应服务。其次，应延长服务时限并增加服务频次，有充足的时间为老人提供心理支持和情感慰藉。如果经医生认定老人的生存期限仅剩最后几天，可以由工作人员和家属一起提供24小时照护。

高超的专业技能也无法替代亲人的情感，中国的长期护理保险应鼓励近亲属提供非正式护理。非正式护理可以借鉴法国提供生活津贴的经验，并采用老人离世后再结算的方式，为离世前一周内、全程陪护老人的近亲属提供一定数额的生活补贴，以在一定程度上弥补亲属为了陪护而放弃工作的成本。

心理关怀与人文护理更加重要。普通长期护理保险购买的服务包仅限于生活照顾和医疗护理，一旦进入安宁疗护期，就应增加心理支持和安宁陪护。在人文护理过程中，外在是非对错判断的意义降低，对老人价值观的理解与包容至关重要，应充分尊重老人的宗教信仰、民族习俗和个人经历。长期护理保险的临终心理类服务项目可以包括宗教类服务，老人的其他合理要求也应得到尽量满足，让老人有依托、无遗憾地离世。

关注失独老人和逝者家属。失能老人中存在处境更为不利的弱势群体，如失独老人等，他们在临终时，孤寂、伤感等心理负担远甚于其他失能群体。对于失独老人，长期护理保险可减免保费，并在临终照护时，进一步加强心理照护，选派社会工作者全程陪护，减轻老人的孤独感。

安宁疗护与普通护理的重要区别在于逝者近亲属的角色转化。在护理阶段，家属是照护者，可辅助专业护理人员提供非正式服务。进入安宁疗护期，家属既是非正式照护者，又成为服务对象，需要在工作人员的帮助下做好家人离世的思想准备，稳定心理预期。老人离世后，家属就完全成为“服务对象”，长期护理保险应将老人的一两位至亲，特别是高龄配偶纳入其中，为其提供一段时间的心理干预，避免家属因过于悲伤而罹患疾病或陷入心理困境。家属走出亲人离世的阴霾是安宁疗护的终结，也标志着长期护理保险的圆满落幕：让失能老人有尊严地生存、离开，也让家属有尊严地开始新生活。■

作者单位：中国社会科学院美国研究所