控费：从改善医疗管理起步

■文／金华岭

控费：从改善医疗管理起步

■文／金华岭

公立医院改革是新一轮医改中尤其重要且难度最大的一项任务，其中控制公立医院医疗费用的不合理增长是改革的重要目标。2015年底，江苏省扬州市启动了公立医疗机构医药价格综合改革，实行药品零差率销售，并降低部分检验检查价格。改革后按零差率销售而减少的收入，主要通过提高医疗服务价格、增加政策财政投入来补偿。2017年，扬州市医保支付方式也从原来按项目付费的“后付制”向总额预付的“预付制”转变。为积极应对公立医院改革和医保支付方式变化，笔者所在的扬州大学附属医院采取多项措施控制住院费用，调整费用结构。经过一年多的运行，数据表明，医院的合理控费取得明显成效。

提升医疗管理水平

成立医保管理领导小组。2016年医院收治的患者中，75%—80%是参保人员，20%—25%是自费人员（其中含异地就医人员）。医院专门成立医保管理领导小组，一把手院长负责，加强医保经办管理，推动各项工作的落实。

医保管理办公室与医务处、门诊办公室、财务处、病案室、药剂科及信息处等人员相互配合，各部门明确分工，密切协同。医院严格制定医保办工作制度并规定相关人员的工作职责，合理布置安排工作。为确保各项制度落实到位，医院又制定了临床科室的医保专管员制度，要求各临床科室推荐一名主治医生或一名主管护士作为该科室的医保专管员，主要职责是向科室其他医护人员宣传和培训医保政策，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题。医保专管员是医院与患者、科室与医保经办机构之间交流沟通的桥梁和纽带，为医保工作的顺利开展打下了良好基础。

以重点管控药品费用及耗材费用为抓手。从2012—2015年住院费用构成比例看来，药品费用占了住院费用的40%以上。通过监测发现，医院不合理用药大多集中在个别药物品种，尤其是辅助用药方面。为加强对合理用药、合理使用抗生素的监控,每月由临床药师监控住院医保患者的合理用药情况，并将结果在办公室内网公布。医院监察室每月对使用的药物品种和数量、耗材使用情况进行统计分析排序，结果在内网公布。医院严格控制药品和耗材的审批、采购及使用等；为配合医改实施，减轻患者经济负担，由医院药事管理委员会讨论决定暂停使用个别不合理使用较集中的药品及耗材。

建立科学合理的各科室住院均次费用测算机制。以医院前三年住院患者的均次费用为基础，经医务处、医保办、设备处、财务处、药剂科、护理部及经管办等相关部门讨论，结合各临床科室新技术、新业务的开展情况，科学测算住院患者均次费用标准，同时制定出相应的绩效考核方案。各临床科室执行费用标准的情况与该科室绩效挂钩，严格管理、奖惩分明。

积极推进临床路径管理及日间手术按病种付费。从2016年起，医院分批将100个病种纳入临床路径管理，并对入径病人数占比作出明确要求。临床路径的运用，在科学控制医疗费用、提高医务人员工作效率等方面发挥了重要作用。从2016年4月1日起，扬州正式实施20个日间手术病种按病种付费，医院积极响应，建立合理成本约束机制，控制医药费用不合理增长。同时，加强对平均住院日的管控，严格掌握住院指征，简化医疗流程。2016年10月，医院还与10所一级或二级医院成立医疗联合体，充分发挥医疗联合体的双向转诊作用,实施分级诊疗。在确保医疗质量的前提下,合理控制平均住院日,加快床位周转,不仅提高了医务人员的工作效率,也有利于控制医疗费用的不合理增长。

2012年—2016年出院病人住院费用及其主要构成一览表

建立并积极推进医保查房制度。医院2016年底建立医保查房制度。医保查房在分管院长的领导下，由医保办、医务处、药剂科等职能部门负责人共同参加，每月选取2个病区进行走访，组织医务人员学习各种医保政策，熟悉掌握医保用药和诊疗项目，自觉规范医疗服务行为，保证医疗质量，不开大处方药、不无病开药、不乱检查、不多收费、不重复收费等，不给患者增加经济负担；坚持做到收费公开、透明，给每位医保患者提供打印“住院病人费用一日清单”和“总费用清单”服务，听取医务人员对医保管理的建议和要求。医保办通过医院的信息平台，对住院医保患者的医嘱、病历书写、收费情况等进行检查，及时反馈，从以往的事后管理逐渐转变为事中和事前管理。

规范医疗行为。医生手中的笔，是保证医疗质量与医疗费用的关键点，因此，医院就医管理重点把握好“四个合理”和“三个一致”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。通过制定标准、考核、奖惩等手段督促各科室规范医疗行为，尤其对新技术、新化验项目的应用，要在医务处配合下，明确适应症、复查条件、复查频率、复查目的，制定出相应的医疗规范，定期检查，通报检查结果，并且与科室绩效挂钩。在住院部医生工作站，主管医生需动态把握所在科室及各个医保病人的费用等情况，便于临床医生合理控制医保患者的费用。对于医保经办机构审核出的违规病案，医院将以此与科室、诊疗组或个人绩效挂钩。

费用结构趋合理

经过一年多的运行，笔者从医院信息管理系统（HIS）中调取数据292440例，运用描述性统计方法对医保患者住院费用及主要构成比例进行了比较分析（见表）。

2012年—2015年出院病人住院均次费用逐年增加，增长率在1.29%—9.24%之间；药占比虽表现出逐年下降的趋势，但所占比例仍维持在41.43%—44.81%之间；材料占比缓慢增长，四年间由18.43%增至20.6%，检查及检验占比表现为逐年缓慢增加的趋势。当下，人们健康需求高、医疗期望值过高，参保患者往往会较多利用医疗资源，医务人员受利益驱使，往往会使用贵重药、做大检查等。

2016年医院改革后，与2015年相比，医保患者住院均次费用降低15.7%，平均住院日降低 10.48%，药占比显著降低 19.26% ，材料占比降低2.18%，检查及检验占比略有增长。总体看，费用结构更趋合理。以缩短平均住院日为切入点，制定合理治疗方案，为患者提供优质、安全、有效的医疗服务，破除“以药养医”“以耗材补医”的预期目标初步实现，医务人员的技术劳务价值的体现较改革前有了一定程度的改善。

影响住院费用的因素是多方面的，医保支付方式、医院有效管理举措、患者医疗需求、医务人员的利益驱动等都会影响住院费用。因此，控制住院费用的不合理增长应采取综合措施，各相关部门共同参与，方可实现政府、患者、医院各方利益的均衡发展。要将均次费用、平均住院天数、药占比、材料占比、检查检验占比、临床路径入径率、日间手术入组率等管理目标纳入绩效考评体系，加强日常的监督考核，奖惩都要硬。要以医药价格综合改革为契机，适应总额预付医保支付方式的改变，加强医疗质量管理，规范医疗行为，缩短平均住院日，控制医疗费用的不合理增长，达到社会和经济效益的最大化。■

作者单位：江苏省扬州大学附属医院