养血柔肝汤治疗慢性乙型肝炎肝纤维化临床研究*

高风琴， 刘 瑞 ，董 璐， 何瑾瑜，成冬生

1. 陕西省中医医院(西安 710003)，2. 西安市临潼区中医院(西安 710699)

养血柔肝汤治疗慢性乙型肝炎肝纤维化临床研究*

高风琴1， 刘 瑞2△，董 璐1， 何瑾瑜1，成冬生1

1. 陕西省中医医院(西安 710003)，2. 西安市临潼区中医院(西安 710699)

目的：观察养血柔肝汤治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床疗效。方法：将172例慢性乙型肝炎肝纤维化患者随机分为治疗组和对照组各86例。以接受临床诊疗指南给予常规治疗者为对照组，在对照组治疗基础上，予以养血柔肝汤者为治疗组，观察临床症状、体征、肝功能及肝纤维化指标的变化，评价养血柔肝汤对慢性乙型肝炎肝纤维化的临床疗效。结果：治疗3个月，治疗组总有效率为87.21%，对照组总有效率为61.63%，组间差异显著；两组患者的各项中医主要症状及体征评分、肝功能(TBiL、ALT、AST)及肝纤维化指标均改善，治疗组优于对照组。治疗组上述各项指标治疗后均显著改善；组间比较治疗组优于对照组。结论：养血柔肝汤治疗慢性乙型肝炎肝纤维化疗效显著。

肝纤维化是慢性乙型肝炎基本的病理改变，是发展为肝硬化、肝癌的重要环节，严重影响患者的健康[1]。目前研究表明，肝纤维化，甚至早期肝硬化是可以控制和逆转的[2]。阻断或逆转肝纤维化对慢性乙型肝炎的治疗及预后具有重要意义。目前西医学尚无有效的治疗方案，研究发现中医药治疗该病疗效确切[3]。养血柔肝汤出自陕西省中医医院全国名老中医药专家、陕西省名中医成冬生主任医师的临床经验方，临床治疗慢性乙型肝炎肝纤维化疗效显著。现阐述如下。

资料与方法

1 一般资料 172例慢性乙型肝炎肝纤维化患者为2012年12月至2016年12月陕西省中医医院肝病科门诊患者，按随机原则分为治疗组和对照组各86例。治疗组男54例，女32例；平均年龄(41.7±7.8)岁；病程4～16年，平均病程(9.8±4.2)年。对照组中男51例，女35例；平均年龄(39.5±8.7)岁；病程3～15年，平均病程(9.3±8.2)年。两组患者在上述方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均符合2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》[4]及2006版《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[5]。

2 治疗方法 对照组给予常规基础治疗：复方甘草酸苷胶囊(国药准字H20110056，每粒25 mg)，50 mg/次， 3次/d口服保肝治疗，符合抗病毒指征者，给予核苷(酸)类药物抗病毒治疗；治疗组在对照组用药基础上，给予养血柔肝汤治疗：当归、熟地、白芍、木瓜、五味子、鸡内金、鳖甲(先煎)各15 g，川芎、柴胡、阿胶(烊化)各10 g，酸枣仁、鸡血藤各30 g，水蛭3 g。随症加减：气虚者加黄芪、党参；肝郁者加郁金、夏枯草；湿阻者加生薏苡仁、茵陈；失眠多梦者加生龙骨、生牡蛎；大便秘结者加酒大黄、桃仁；齿鼻衄血者加水牛角、仙鹤草；黄疸者加茵陈、赤芍；面色晦暗者加制何首乌、玫瑰花。1剂/d，水煎400 ml，分早、晚两次温服。两组均以3个月为1个疗程，1个疗程后判断疗效。

3 观察指标 治疗前和治疗3个月后分别观察所有患者临床症状、体征的变化，检查肝功能指标(总胆红素TBIL、谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、血清白蛋白ALB)、肝纤维化指标(透明质酸HA、层粘蛋白LN、Ⅲ型胶原PCⅢ、Ⅳ型胶原Ⅳ-C)、乙肝病毒标志物及肝胆脾B超，并进行疗效评价。

4 疗效标准 依据《病毒性肝炎防治方案》和《中药新药临床研究指导原则》制定该综合疗效评定标准[6]。显效：肝纤维化血清学标志物有两项以上数值较治疗前下降 50% 以上或恢复正常，血清肝功能指标基本恢复正常，证候改善明显，脾脏较前明显缩小；有效：肝纤维化血清学标志物有两项以上数值较治疗前下降25%～50%，血清肝功能指标改善，证候改善，脾脏缩小；无效：未达到相关有效诊疗标准。临床症状体征评价方法参照《肝纤维化中西医结合诊疗指南》，评价症状、体征包括身困乏力、右胁胀痛、面色晦暗、失眠多梦及脾大等五项，每项依据其严重程度分为无、轻、中、重四级，每级1分，最低0分，最高3分，得分越高表示患者症状、体征越重，治疗后单项积分下降1分以上，即可计为病情有改善。

5 统计学方法 采用SPSS 17.0数据分析软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，进行t检验；等级有序资料采用秩和检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 治疗组显效 44 例，有效31例，无效11例，总有效率87.21%;对照组显效25例，有效 28例，无效33例，总有效率61.63%，治疗组与对照组比较，P<0.05。

2 治疗前后症状与体征的改善比较 两组患者身困乏力、右胁隐痛、 面色晦暗等症状比较，P<0.05，见表1。

表1 两组患者治疗前后症状与体征的改善比较 ( 分)

注：与对照组比较，P<0.05

3 治疗前后肝功能指标比较 两组患者治疗前后TBiL、ALT、AST值比较均下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗前后ALB值比较均上升，对照组P>0.05，治疗组P<0.05，上述各项指标治疗后组间比较，P<0.05， 见表2。

4 治疗前后血清肝纤维化指标比较 两组患者治疗前后HA 、LN、PCⅢ 、Ⅳ-C值比较，差异具有统计学意义(P<0.05)， 见表3。

表2 两组患者治疗前后肝功能指标的比较

表3 两组患者治疗前后肝纤维化指标的比较 (μg/L)

注： 两组治疗前后及组间比较，P<0.05

讨 论

慢性乙型肝炎肝纤维化是一个主动进展与动态变化的复杂病理过程。早期识别并阻止甚至逆转肝纤维化进展在慢性乙型肝炎的治疗方面具体非常重要的意义[7]。临床实践证明，我国的传统中药治疗慢性乙型肝炎肝纤维化具有明显优势[8]。

目前中医药治疗肝纤维化主要集中在瘀血阻络、湿热内蕴等方面，治疗仍以疏肝健脾、活血化瘀、清热利湿法的运用较为普遍[9]。但由于其病因病机复杂，临床辨证证候繁多，难以满足临床辨证治疗的需要。先生基于肝脏的生理特点“肝藏血”、“体阴而用阳”及“肝为罢极之本”等理论，认为肝血亏损对肝脏细胞的修复及形成肝纤维化有着至关重要的作用，是慢性乙型肝炎肝纤维化患者本虚的主要方面，临床症见身困乏力、两胁不适、头晕耳鸣、双目干涩或视物昏花、情绪急躁、肢体麻木、爪甲苍白、烦躁少寐或多梦、关节屈伸不利及女子月经量少甚至经闭等症状。先生总结导致肝血不足的机理有以下几个方面：第一，肝居胁下，肝主藏血而养本脏，又主疏泄，性喜条达，主升主动，内寄相火，病理情况下肝阳易亢，易煎熬阴血，导致肝血不足，符合朱丹溪“相火论”及肝“阳常有余，阴常不足”理论；第二，慢性乙型肝炎，病程缠绵，又具有传染性，患者久病情绪不畅，肝疏泄不足导致肝气郁结，气滞推动血液运行障碍，形成气滞血瘀，瘀血内阻，久而新血不生形成肝血不足；第三，肝主升发而为刚脏，慢性乙型肝炎患者肝气郁结，日久势必肝郁化热，肝升发太过，耗气伤津，“精血同源”，可致肝血不足；第四，慢性乙型肝炎患者，久病思虑过度，七情致病中思虑伤脾，脾为气血生化之源，久而脾虚气血生化乏源，或脾气虚弱，脾不统血，失血过多，最终形成肝血不足；第五，慢性乙型肝炎病情缠绵，肝失条达，自当疏肝理气，而理气药物久用则可伤阴耗血，致肝血不足。由此，先生提出慢性乙型肝炎肝纤维化，中医辨证属本虚标实之证，本虚以肝血不足为主，标实为瘀血阻络为主。肝血不足贯穿或体现在慢性乙型肝炎肝纤维化的整个发病过程中。提出养血柔肝法是慢性乙型肝炎肝纤维化的重要治法，并自拟养血柔肝汤取得满意疗效。方中四物汤养血柔肝；木瓜舒筋活络；酸枣仁养血安神；五味子酸甘化阴，益气敛阴；柴胡疏肝理气，又为肝经引经药。更加鸡血藤、阿胶滋补肝血；鳖甲、水蛭活血通络，软坚散结；鸡内金顾护脾胃。全方共奏养血柔肝，活血软坚之功。

[1] 王志旺.基于“阳常有余、阴常不足”理论论治肝纤维化[J].甘肃中医学院学报，2015，32(2)：19-21.

[2] 吴永斌，王修锋.自拟化瘀软坚汤联合恩替卡韦分散片治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床研究[J].中国中医药科技，2016,23(6)：649-651.

[3] 杨 丽，张艳春，刘晓冉.化瘀疏肝汤治疗慢性乙型病毒性肝炎后肝纤维化临床研究[J].陕西中医，2017，38(1)：43-44.

[4] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华肝脏病杂志，2011，19(1)：13-24.

[5] 中国中西医结合学会肝病专业委员会.肝纤维化中西医结合诊疗指南[J].药品评价，2007，4(4)：260-264.

[6] 乐永红，王晓波.益气活血解毒化痰方治疗慢性病毒性乙型肝炎肝纤维化临床研究[J].中医学报，2015,30(2)：278-281.

[7] 刑凡凡，李竟源.慢性乙型肝炎患者行肝纤维化无创检测与血清肝纤维化指标比较分析[J].陕西医学杂志，2013，42(11)：1465-1467.

[8] 邢 静，杨利超，李西洋，等.中医药治疗慢性乙型肝炎肝纤维化用药规律[J].山西中医，2015,31(3)：50-51.

[9] 马羽萍.薛泱洪抗肝纤维化治疗经验[J].陕西中医，2014，35(2)：214-215.

*陕西省中医药管理局中医药科研项目(15-LC026)

△通讯作者

肝纤维化/中西医结合疗法 乙型肝炎, 慢性 @养血柔肝法

R512.62

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.11.037

(收稿：2017-06-22)