新余市肘关节镜下治疗创伤性肘关节病的首次病例报道

毕殿海 曾欢高 廖勇 廖水生 新余市中医院脊柱关节科 （江西 新余 338000）

新余市肘关节镜下治疗创伤性肘关节病的首次病例报道

毕殿海 曾欢高 廖勇 廖水生 新余市中医院脊柱关节科 （江西 新余 338000）

肘关节创伤后多出现关节粘连、增生、关节周围软骨损伤、骨折等因素，早期不积极处理可能出现肘关节僵硬、疼痛、活动受限等一系列并发症；肘关节镜相对膝关节镜出现的比较晚，特别是内地开展较国外及沿海发达地区更晚。

肘关节镜 创伤性肘关节病 关节僵硬

本次本科室率先在全市开展了肘关节镜手术，1例，男性，46岁，1年前患者打电钻时右肘关节出现扭伤，拍片未见骨折，1年来患者在院外反复行针灸、理疗、外敷中药等处理，但仍出现右肘关节屈伸活动受限，旋后稍受限，肘后及外侧压痛；另1例患者，女性，26岁，跌伤致右肘关节疼痛、活动受限2d，X片提示右桡骨小头骨折；本科室对这2例患者进行肘关节镜下治疗，均取得了理想的疗效。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择本科室2016年9月治疗的2例患者；第1例，孙XX，男性，46岁，1年前患者打电钻时右肘关节出现扭伤，拍片未见骨折，1年来患者在院外反复行针灸、理疗、外敷中药等处理，但仍出现右肘关节屈伸活动受限，旋后稍受限，肘后及外侧压痛，MRI片示：右肘关节周边肌肉桡侧腕长短伸肌水肿，桡骨小头环状韧带水肿，右肘关节内少量积液。第2例，刘XX，女性，26岁，跌伤致右肘关节疼痛、活动受限2d，X片提示右桡骨小头骨折。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：在全身麻醉下手术，患者采用侧卧位，患肢置于肘托上。术中应用充气式止血带，如果90min内不能完成手术，则松止血带，10min后再次充气。肘关节镜手术采用常规入路，通常采用后外侧入路注水（软点入路）20mL，充盈肘关节，做前内上入路及前外上入路处理前关节囊病变，如需处理后关节病变，则通过后外上入路和后正中或后外上入路进行。

第1例，孙XX，男性，46岁，先从右肘关节后方中外侧“软点”入路标记处向关节腔内注射约20mL注射用水充盈关节，予尖刀切0.5cm小切口，予直钳扩大，插入关节镜，术中见肱尺关节内滑膜轻度增生，旋转桡骨小头见后方尺桡关节联合处的环状韧带呈现环形裂口，建立前外侧辅助通路，插入等离子刀予以等离子紧缩处理，清除部分增生滑膜；在前外侧通路插入关节镜建立前内侧辅助通路，探查见肘关节前室内前关节囊及滑膜增生，予刨刀及等离子刀松解；建立尺骨鹰嘴上方后正中入路及后外侧通路，插入关节镜，见尺骨鹰嘴窝与肱骨滑车内大量滑膜增生，尺骨鹰嘴窝伸直时肱骨滑车存在撞击，予等离子刀清除滑膜，予球磨头予尺骨鹰嘴窝扩大成形，术中见肘关节后室屈伸无阻挡，予以拔除关节镜；依次缝合切口，无菌辅料及弹性绷带包敷切口，麻醉苏醒后送入病房。

注：图1与图2显示术前肘关节屈伸受限、僵硬；图3与图4显示术后肘关节屈伸活动基本正常

第2例，刘XX，女性，26岁，先从右肘关节后方中外侧“软点”入路标记处向关节腔内注射约20mL注射用水充盈关节，建立前内侧入路，予尖刀切0.5cm小切口，予直钳扩大，插入关节镜，术中见桡骨小头向外侧塌陷，肱桡关节对合差，于前外侧建立入路，见后方尺桡关节联合处的环状韧带呈现环形裂口，建立前外侧辅助通路，予尖刀切0.5cm小切口，予直钳扩大，术中用克氏针撬拨使得桡骨小头外侧塌陷处复位，镜下见肱桡关节对合正常，C臂透视复位满意，予以拔除关节镜；依次缝合切口，无菌辅料及弹性绷带包敷切口，石膏制动肘关节于伸直位，麻醉苏醒后送入病房。

1.2.2 术后康复

第1例患者康复锻炼正式康复治疗在手术松解后马上进行肘关节屈曲和伸直的活动，握拳活动，次日逐渐开始肩关节及手部的全范围主动运动，每次活动必须达到肘关节屈曲和伸直的最大范围；可用健侧手托住患侧肘关节，主被动动进行肘关节屈伸活动，每天3组或5组，每组15次～20次；每次锻炼完后均进行肘关节冰敷。

第2例患者在术后肘关节屈曲90度功能位石膏制动，肘关节冰敷72h，行握拳运动及肩关节活动，石膏制动2～3周后，拆除石膏行肘关节屈伸训练，可予CPM机进行训练，佩戴可活动的肘关节护具，每次活动均达到肘关节屈曲和伸直的最大范围，锻炼完后予冰敷肘关节，减轻肘关节局部肿胀。

图5. 图6.

2.手术常见并发症及预防

①神经损伤：在神经损伤中最为常见的是桡神经损伤，由于桡神经是由桡骨后方向桡骨下段后外侧走形，故在进行后外上方入路时要极为小心，在进行后外侧间室清理时要避免使用吸引器及小心使用刨刀。

②血管损伤：血管损伤中最为常见的是肘关节前方的肱动脉，在关节镜插入前先于软点处注入20mL生理盐水，在前室操作时刨刀及等离子面向术者，显露鲜红的肱肌即可。

③手术伤口渗液：一般无需使用加压泵，术后仔细缝合伤口，无菌弹性绷带包扎，术后冰敷伤口。

④关节软骨损伤：术中器械伤及关节软骨，术前标记合理的关节入路，避免暴力操作，术中插入关节镜前予戳卡进入，予直钳扩张切口，确保视野清晰下操作。

3.讨论

肘、腕、踝等关节镜下治疗相对膝关节镜开展相对较晚，在国外及沿海发达地方肘关节镜开展相对成熟，而在内地主要开展的多数为膝关节镜，而肘关节关节镜在内地很多医院尚属于空白[1]，本次本科室率先在新余地区开展肘关节、踝关节镜等微创手术治疗，取得了良好的开局。然而肘关节相对于膝关节来说，肘关节镜的操作难度更大，路径更小，对神经血管损伤的风险也更大，由于本科室刚开展肘关节镜手术2例，病例数不多，尚未碰到肘关节的并发症；然而肘关节镜的出现为肘关节疾患的诊治带来了革命性的变化，它不但可以直视下对关节内的疾患进行诊断，还可以科学合理的对病灶进行直接的处理，不光是创伤性肘关节疾病，而且对剥脱性软骨炎、风湿及类风湿关节炎、结核性关节炎、痛风性关节炎等骨关节病理性疾病患者进行治疗[2]；这些都是开放手术不能比拟的。

肘关节镜术毕可予“罗哌卡因、地塞米松、吗啡”等配置成的“鸡尾酒”进行关节内注射以减轻术后疼痛，争取早期进行关节主被动康复功能训练，每一位肘关节疾患的患者其术后要根据具体情况制定个性化的康复训练方案，肘关节镜术后患者配合合理的康复训练，才能获得完美的肘关节功能[3,4]。

肘关节镜禁忌症要严格把握，譬如局部皮肤炎症，本次第一例患者孙XX术前在外院予中药外敷致局部皮肤溃烂，待患者皮肤愈合结痂后方才开展关节镜治疗；其次肘关节严重骨性增生关节狭窄、既往肘关节做过尺神经前移及肌腱移植、急性活动性关节炎未得到控制等均作为肘关节镜的禁忌症。

综上所述，虽然肘关节镜手术相对于膝关节镜等手术并发症高，但严格把握手术适应征及手术禁忌症，术前进行体表标志，术中予生理盐水充盈关节，绝大多数并发症是可以避免的；因此肘关节镜下诊断及进行微创手术的治疗方案是值得临床推广及应用的。

[1] 刘砷,阮洪江,范存义.肘关节僵硬治疗研究进展[J].国际骨科学杂志,2008,29(6):353-354.

[2] 陈光兴,唐康来,杨柳,等.关节镜下肘关节松解术[J].中华骨科杂志,2006,26(8):521-524.

[3] Karen L Perry.The lame cat:common culprits of non-traumatic lameness when pain local to the elbow or shoulder[J].Companion Animal,2015,20(2):86-91.

[4] 徐雁,王健全,崔国庆,等.46例肘关节镜手术并发症的分析顾[J].中国微创外科杂志,2011,11(7):615-618.

1006-6586(2017)20-0078-03

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A

2017-08-07