基于奶酪模型的学校体育社团风险管理分析

周钰嫣，周丽君,宋万翔

(1.浙江大学 教育学院体育学系，浙江 杭州 310028;2.浙江经济职业技术学院，浙江 杭州 310018)

基于奶酪模型的学校体育社团风险管理分析

周钰嫣1，周丽君1,宋万翔2

(1.浙江大学 教育学院体育学系，浙江 杭州 310028;2.浙江经济职业技术学院，浙江 杭州 310018)

风险管理是学校社团活动顺利开展的保障，也是安全校园建设的关键。基于奶酪模型，文章采用文献资料分析法和访谈法，从不安全行为、不安全行为的前提状态、不安全监管和组织因素四个方面对学校体育社团风险进行分析，提出行之有效的风险管理措施，以保障体育社团活动的安全。得出结论与建议：宏观政策方面，相关部门应加强学校体育社团活动思想安全教育；学校应严格体育社团活动举行的审批程序；社团应加强对体育活动参与者的技能培训；如果风险事故已经发生，鼓励各方采取积极的补救措施等。

奶酪模型;学校体育社团;风险管理

1 研究背景与意义

2016年1月共青团中央联合三部委印发的《高校学生社团管理暂行办法》对进一步规范与加强学校社团管理，深化学校社团的育人功能价值，促进学校社团的健康持续发展，具有非常重要的意义。学校社团是学校校园文化建设的重要载体，体育社团被定义为“以体育为共同特征的人相聚而成的互益组织，是以体育运动为目的的或活动内容的社团团体”[1]。学校是否有体育社团和与之相关的规章制度是衡量一所学校体育制度文化、体育行为文化的重要指标[2]。因体育活动常常具有竞争性和对抗性等特点，体育社团具有较高的发生安全事故的风险，如游泳时溺水呛水、打篮球时膝关节损伤等。小学及初高中多以校运动队的方式开展体育特长生与爱好者的课外活动，较少有学校体育社团，因此本研究所涉及的学校体育社团以高校体育社团为主，以学校体育社团风险管理为研究对象，分析提出风险管理措施，保障体育社团活动安全。

学校体育社团的风险管理是学校体育社团良性运行的保障。从宏观制度来看，中国内地与学校体育相关的专门立法依旧偏少[4]，尚未有针对学校体育社团风险管理的刚性法律条文。《高校学生社团管理暂行办法》也还是暂行的[5]，而该文件中针对风险管理的内容很少，可见在制度层面，风险管理未受到足够重视。学者王鹏对香港高校体育社团运行机制进行研究，认为制度环境对香港高校体育社团运行机制存在重要的影响[3]。香港高校体育社团在开展体育活动的安全保障方面做得比较成熟，注重开展训练及比赛过程中的风险管理，具有“预防为主与权责明确”的风险管理系统。从微观组织分析，国内的学校体育社团很少专门设置人员对活动的风险进行控制。而美国高校已将控制、转移和规避风险的措施渗透到学校体育社团活动的细节方面，做到了防患于未然[6]。

学校社团风险管理是学校社团活动顺利开展的基础，也是安全校园建设的关键环节。奶酪模型在学校社团风险管理中的运用有利于提高学生的风险预防意识，增强学生的风险鉴别能力，使之受益终身；也有利于尽可能降低学生在体育社团活动中受伤的可能性，防范和减少校园安全事故的发生，建立健康积极的校园文化。

2 研究方法

2.1文献资料分析法

本研究以“奶酪模型”、“Reason 模型”、“学校体育社团风险管理”为主题词在中国知网等数据库上进行文献索引，并查阅相关英文专著。在研究奶酪模型的发展与应用后，将其运用与学校体育社团风险管理的分析上。目前在知网中未找到奶酪模型应用于体育活动风险管理的研究，而Robert B. Kauffman等的专著中对该模型进行了详尽的介绍[7]，并将其引入到休闲体育项目风险管理中，这证明将这一风险管理的权威模型应用于学校体育社团风险管理分析是合适的。

2.2访谈法

本研究采访了北京体育大学自行车协会三任会长，主要针对学校自行车协会组织活动中出现的意外事故、潜在风险和社团近几年来在风险管理方面的举措与发展进行了访谈，从不安全行为、不安全行为的前提状态、不安全监管和组织因素四个方面进行分析。

3 研究理论模型

“瑞士奶酪模型”，简称“奶酪模型”，也被称为“累积行为效应”。该模型由曼彻斯特大学的神经医学和心理学教授James T. Reason等在1990年首次正式提出，因而也被称为“Reason 模型”。瑞士奶酪模型是一个用于风险分析和风险管理的事故因果关系的模型，因该模型阐述了安全分层管理背后的原理和原则，常被应用于航空安全管理、工程安全管理、医疗安全管理、海事调查、煤矿事故和紧急服务机构，也被用于计算机安全、深度防御系统和人力资源招聘领域。

奶酪模型认为，在一个组织系统内，风险事故的发生存在四个层面(即四片奶酪)的因素，包括组织因素(Organizational Influences)、不安全监管(Unsafe Supervision)、不安全行为的前提状态(Pre-conditions for unsafe)和不安全行为(Unsafe Act)。每一片奶酪也可认为是一层防御体系，每片奶酪上存在的孔洞代表防御体系中存在的漏洞或陷阱，即危险(Hazards)。这些孔洞的大小和位置都在各自层级中不断变化。不同的不安全因素就像一束束不间断的光源，当每片奶酪上的某个孔洞排列在一条直线上时，就形成了事故机会通道。光源即不安全因素就会穿越所以防御措施上的孔洞，导致风险事故的发生，造成损失(Losses)，见图1。四片奶酪上的孔洞随时在动态变化，每一层的某个孔洞的大小和位置达到完全吻合的过程，就是风险累计或过失行为累积并发生事故的过程，这就是“奶酪模型”也被称为“累计行为效应”的原因[8]。James T. Reason教授的奶酪模型将关注点集中在组织系统内部与组织管理文化上，强调风险事故发生的系统观，认为事故发生的主要原因在于组织内部存在系统缺陷[9]，并难以自行克服，必须采取风险管理措施。奶酪模型的进一步研究认为，在一个组织系统内，如果能够建立多层风险防御体系，各个层面的防御体系对潜在风险、系统缺陷和漏洞相互拦截，系统就不会因为单一的不安全行为而出现故障。而寻找风险事故发生的原因不仅仅应从单一层级入手，更应着眼于系统的管理文化。

James T. Reason强调对组织内部系统与管理文化的关注。在此模型的管理下，组织内部能够建立起良好的管理系统，重视活动运行中的风险控制，营造相对安全的环境氛围，因此能够较少发生风险或产生事故[10]。奶酪模型自提出后的二十余年来，被广泛接受与应用于各个领域，尤其是在航空事故管理领域应用频繁，因而也被称为“航空事故理论模型”。该模型被国际民航组织公认为航空事故调查与分析的理论模型之一[8]，具有较高的权威性和实用性。

图1 奶酪模型[6]

4 结果与分析

本研究从风险造成的结果出发，对学校体育社团风险发在进行倒叙的分析，即：按照“不安全行为——不安全行为的前提状态——不安全监管——组织因素”这一逻辑顺序进行分析与讨论。从最接近风险发生的状态回溯分析各个不同层次的核心因素，这既符合了奶酪模型中“光线依次透过不同片奶酪”的顺序逻辑，又可以较清晰地分析不同层次奶酪的漏洞，得出风险发在的原因，为进一步为风险管理与监控提出有效措施。根据奶酪模型分析，一次安全事故的发生，总是所有环节都有漏洞且又同时被激活串联发生才导致的。要降低学校社团活动中事故发生的风险，就需要降低“风险之光”透过层层奶酪漏洞的几率[11]。

4.1不安全行为

参与者不具备体育活动参与的自我保护知识与技能，没有认真遵从组织者提出的预防风险发生的防御措施，如，没有积极进行热身运动而导致运动损伤、没有按照规范进行体育活动等都有可能造成风险事故的发展。因此，不安全行为主要指参与者在体育活动中的不当操作。如，2017年寒假期间北京体育大学自行车协会(以下简称北体自协)组织环海南自行车旅游活动在万宁市与陵水黎族自治县分界路段发生多次摔车事件，原因分别为两车并排骑行，内车为躲避后侧驶来的大卡车，不慎勾外车的车把，导致外车摔车；在下坡路段，参与者为追求速度与快感，未进行适当的减速，导致在急转弯处漂移摔车；后车在前车后侧方推车，因在上坡路段骑行难以均匀施力，导致两车不平衡而一起翻车。此类自行车活动中的风险事故发生的原因均为参与者未按照组织者要求操作的不安全行为。因北体自协要求其社员在参与自行车活动时，穿戴适宜骑行的着装，最好为专业骑行服，且佩戴头盔、手套等护具，上述事故伤员均为轻微创伤，未造成严重的人身伤害。如若参与者听从组织方要求：“在危险路段，尤其是山道减速慢行，呈单列队伍通行，不推车，不超车”，上述风险事故发生的几率就可大大降低。

综上，为减少“不安全行为”这一片奶酪上的风险“漏洞”，需要在体育社团活动开始前对参与者进行思想安全教育，提高风险防范意识，引导学生对社团活动存在的风险问题高度重视，听从组织方的安排，规范学生在参与过程中的操作。

4.2不安全行为的前提状态

在体育风险管理中有两个相反的定律需要权衡。一方面，好的安全的体育活动项目是参与者和组织方所追求的；另一方面，没有任何风险的体育活动是无趣和单调的[12]。参与者在体育活动过程中过分追求刺激体验与享受，过分兴奋，而不顾组织者事先警告过的潜在风险，降低了对风险的控制能力，放松了对危险的警惕心理，是不安全行为的前提状态之一。

恶劣天气或不佳的体育活动场地也是不安全行为的前提状态。在露天环境下的体育活动增加了参与者感受自然风光的体验，同时也加大了安全隐患[13]。

由此，结合活动特点，组织方应为参与者提供合适的体育活动的场地，并提供相关体育活动知识与技能培训，确保各种训练、比赛等在安全的环境下按一定的规则引导下有序进行。为进一步提高参与者的风险防范意识、避免不必要的风险事故纠纷，组织方可运用风险自留的管理办法与参与者签订风险免责书。如北体自协在组织自行车旅游活动时，要求所有参与者填写免责声明书：“本人自愿参加北京体育大学自行车协会远征骑行活动，我愿意对自己的安全负责，愿意听从领队指挥，服从领队安排，不私自行动，如出现意外情况，一切后果由我本人承担，与北京体育大学及北京体育大学自行车协会无关”。体育活动必然伴随风险，风险免责书的作用就在于忠告参与者运动中存在风险，组织方履行了其忠实告知风险的义务，参与者自愿接受与承担风险。在风险事故中，虽然签署风险免责书不能完全解决纠纷，但它在消除不安全行为的前提状态方面发挥的作用是值得肯定的，对组织方与参与者都有警醒作用，因而此举也被广泛运用于体育活动的开展中[14]。

4.3不安全监督

活动前缺乏对风险的评估、活动中对潜在风险的警告不足以及风险发生后的缺乏危险紧急处理能力这些都是不安全监督这块奶酪上的漏洞。北体自协在其开展活动前均需向学校团委提交活动策划申请、安全预案，并召集运行康复、运动人体科学专业的学生对参与者进行体能训练与培训，而由于在活动开展过程中不可预测因素太多，需要处理的问题较多，难以时时对潜在的风险进行监督。因而防范此层奶酪上的风险必须从活动策划阶段开始全面监督、严格要求。

《高校学生社团管理暂行办法》指出，学生社团举办活动须遵守高校相关规章制度，并按照相应的审批程序进行；同时指出，参与人数较多或在校外举办、参加的学生社团活动，要有预案，确保活动安全、有序地进行[9]。由于长期疏于对风险管理的监督与控制，使得即使制定了风险管理措施与规范也未必得到有限落实。由此，建议校方制定体育社团活动的规范，强化风险监督和保障措施的落实，对风险防御工作做得好的社团进行表彰[15]，树立先锋榜样作用，从而提高校内所有体育社团活动的风险监控；建议组织方在指导教师的帮助下制定安全指引手册，对自身体育社团开展体育训练和竞赛活动中可能出现的涉及人身、财产安全的状况进行详尽的阐述[16]；建议同类体育社团实现资源共享，加强训练安全引导，定期开展急救培训课程，如运动损伤处理、运动训练康复、野外生存技能等[17，18]。

<1)，且各件产品是否为不合格品相互独立．

4.4组织因素

因非营利性等的组织性质，学校体育社团在人力资源配备上不足，往往不能对风险监控设置监督人员，无法及时传达活动过程中的潜在风险，也无法及时对参与人员予以警告避免导致事故的发生。

体育社团内部不同组织人员应明确其在组织风险管控的具体定位。如，在北体自协组织户外远征骑行活动时，组织内部应建立医疗保障小组，小组成员由熟练掌握运动康复知识的同学组成，最好男女均有，以保证骑行之后的拉伸放松训练，确保对突发事件发生后更好地处理；骑行队伍中应有至少三名够资格做领骑的同学，以保证骑行过程中对路况信息、队伍行进状态的高效管理与控制。且针对不同活动环境，北体自协提前采取不同防范措施。如协会在2016年组织环青海湖自行车旅游活动时，提前联系当地司机配备保障车，以防止在高海拔路段因干寒缺氧、疲劳造成的急性高原病。

综上，组织方充分考虑活动组织过程中可能出现的风险，制定风险评估量表，提出针对参与者的安全保障措施，如配备心肺复苏等采取急救措施的医疗救护人员，配备急救箱、弹性绷带、胶带、冰袋、冷却喷雾器等医用品，并根据活动场所和活动规模，采取有针对性的、不同程度的风险预防措施。

5 结论与建议

奶酪模型应用于学校社团风险管理的主要目的在于从上述四个方面提高涉及各方的风险预防的认知程度和重视程度，其对学校社团活动风险管理的重要启示是：一方面尽可能多地增加奶酪片的数量，在活动实施的各个环节上建议风险预防机制，降低风险发生的概率。但由于现实条件所限，奶酪的片数增加总是有限的。因而需提出另一方面的风险管理举措，减少或堵住奶酪片上的漏洞，即提高安全预防措施落实的质量，严格风险或隐患的把控的制度与标准。

充分考虑了以上两方面的因素，提出以下建议：

首先，加快学校体育社团活动相关的法律法规配套与完善工作，加强学生的思想安全教育，强化学生参与体育社团活动的安全意识，引导学生对社团活动存在的风险问题高度重视。

其次，严格体育社团活动举行的审批程序。学校相关管理部门应确保活动审批过程严密周全，要求组织方递交风险预案等书面文件。有必要时，要求组织方为参与者购买人身意外保险。

再次，加强对体育活动参与者的技能培训。体育活动组织方应明确规定参与者所需的身体素质和心理素质的要求，不合格者不得参与活动；活动开始前，组织方应带领参与者进行热身运动；活动结束后，组织方应提出体能康复建议或提供康复方法，如牵引拉伸训练。

最后，鼓励积极的补救措施。体育活动中难以将大大小小的潜在风险都规避。既然风险已经发生，就应该主动承担责任，将事故或损失降到最低。这就要求在活动开始前，组织方应提供医疗保护措施，如准备医疗急救箱、救护车等。

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AnalysisofRiskManagementofSchoolSportsAssociationBasedonSwissCheeseModel

ZHOU Yu-yan1,ZHOU Li-jun1，SONG Wan-xiang2

(1.Department of Sport,College of Education, Zhejiang University, Hangzhou 310028, China;2.Zhejiang Technical Insititnte of Economics, Hangzhou 310018, China)

Risk management is the guarantee for school sports associations to hold activities smoothly and also the key to ensure campus security. Based on the Swiss Cheese Model, by means of literature review and interview, this paper analyzes the risk of school sports associations from four aspects, that is, Unsafe Act, Pre-conditions for Unsafe, Unsafe Supervision and Organizational Influences. A further discussion is made to put forward effective risk management measures in order to ensure the safety of sports associations’ activities. Conclusions and Suggestions: In macroscopic, relevant departments should promote safety education and raise the safety awareness of students when they attending activities of sports associations; Schools ought to strictly conduct the approval procedures of sports associations’ activities; Associations need strengthen the skills training of participants; If a risk accident did occur, positive remedies are encouraged to implement.

cheese model; school sports association; risk management

2017-08-30

周钰嫣(1993-)，女，浙江衢州人，在读硕士研究生，研究方向为体育人文社会学.

1004-3624(2017)06-0072-05

G807.4

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