疝针在胸腔镜膈肌手术中的应用

曾嘉航 刘 威 梁建华 李 乐

(广州市妇女儿童医疗中心胸外科，广州 510120)

·技术改进·

*通讯作者，E-mail：329599811@qq.com

疝针在胸腔镜膈肌手术中的应用

曾嘉航 刘 威*梁建华 李 乐

(广州市妇女儿童医疗中心胸外科，广州 510120)

目的探讨疝针在胸腔镜膈肌手术的应用技巧与实用性。方法2015年11月～2016年2月，在胸腔镜治疗胸壁膈肌缺损型膈疝4例、膈膨升2例中，应用疝针行膈疝直接缝合、补片缝合，或膈肌折叠间断缝合。结果全部手术顺利，术后机械辅助通气时间4～92 h，中位数5 h。2例膈疝放置胸腔引流管，术后2天拔管。1例膈膨升有少量胸腔积液。出院前均复查胸片及B超，未见异常。随访1～3个月，未见复发。结论利用疝针可以在胸腔镜下完成胸壁膈肌缺损的膈疝修补和膈肌折叠术。

膈疝； 膈膨升； 疝针

传统三孔胸腔镜修补膈肌有一定的局限性，对于胸壁膈肌缺损，若直接与胸壁疝囊边缘及部分肌肉缝合，可能欠牢固[1]。我科利用儿童疝针改良膈疝的缝合方法。2015年11月～2016年2月，使用疝针胸腔镜下修补胸壁膈肌缺损型膈疝4例和胸腔镜膈肌折叠术2例(只需要两孔)，简便、可靠，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，具体资料见表1。年龄7天～8个月，中位数4个月。男4例，女2例。膈疝1例因生后气促7天入院，其余3例因反复呕吐1～3个月入院；膈膨升2例为产前超声发现。均经消化道造影或CT明确诊断，胸壁膈肌缺损型膈疝4例，均有疝囊，膈膨升2例(均为右侧，无呼吸道感染症状，胸片提示无肺部感染)。

膈疝及膈膨升患儿无严重心肺疾病，可耐受单肺通气患儿均行胸腔镜探查(复发性膈疝及膈膨升除外)，术中经过评估缺损大小，若发现胸壁膈肌缺损，需用疝针辅助缝合。我院按照收治膈疝(除外胸骨后疝和食管裂孔疝)情况，将膈肌缺损分为4型(图1)：A型，膈肌缺损远离胸壁，两者无关系；B型，膈肌缺损贴近胸壁，胸壁处仍有膈肌可缝合； C1型，胸壁处膈肌缺损，但缺损距离短，残留的缺损面积较小；C2型，胸壁处膈肌缺损，但缺损距离较长，可无法两边缝合。C1、C2型是利用疝针修补的指征。本组C1型1例，C2型3例。

表1 6例患儿临床资料

1.2 手术方法

均为侧卧位，静吸复合全麻下单肺通气。

膈疝修补术：于肩胛下角第4或5肋间置入5 mm trocar作观察孔，建立人工气胸(流量0.8～1 L/min，压力5～10 mm Hg)，胸腔内肠管部分回纳后，分别于腋前线、腋后线第7肋间置5 mm trocar作操作孔，器械辅助下全部回纳疝入胸腔的肠管。先按膈肌缺损的形状，从张力小的缺损两侧开始向中间缝合2～4针(图2、3)，尽量缩短膈肌边缘到胸壁距离。于胸壁疝环水平刺入穿线疝针(普通儿童腹股沟斜疝疝针，不带弹簧)，带入4号丝线，穿过需缝合的膈肌，丝线一端留置于胸腔，抽出疝针后，于同一针孔自下一肋间刺入带线疝针，穿过膈肌后将前一丝线引出胸壁外打结(图4～6)。如果膈肌缺损较大，无法把膈肌边缘固定在胸壁，则用牛心包补片(冠昊生物公司)修补。在补片上用4号丝线缝3针褥式(图7)，把补片放入胸腔，用钩针在相应胸壁钩出后打结(图8、9)，沿膈肌边缘与补片间断缝合(图10)。

膈肌折叠术：于肩胛下角第4或5肋间置入5 mm trocar作观察孔，腋前线第7肋间置入5 mm trocar做操作孔，建立人工气胸(流量0.8～1 L/min，压力5～10 mm Hg)，让膈肌下沉后，用抓钳提起膈肌，在相应的胸壁插入带7号丝线的疝针(图11)，间断缝合需要折叠的膈肌，把丝线两端从操作孔拉出，用推结器打结(图12、13)。

2 结果

见表1。3例膈疝直接缝合手术时间85、90、90 min，1例补片缝合手术时间120 min，出血均<5 ml。术后机械通气时间3例4、4、8 h，1例92 h(术后新生儿肺炎)，撤离呼吸机后均无呼吸困难。2例需放置胸腔引流管，引流液分别为65 ml和40 ml，均48 h内拔除。术后2～4天进食。术后1天复查X线片，显示膈肌恢复正常，纵隔恢复原位，肋膈角呈锐角，膈面完整、光滑(图14)。术后1周腹部B超未见积液及囊肿。出院后1～3个月复查，均未见复发。

图1 膈肌缺损分型 图2 膈肌边缘缺损(C2型)(黑线为胸壁膈肌缺损的长度) 图3间断缝合边缘 图4 疝针经胸壁穿过膈肌 图5 跨肋间缝合 图6 胸壁外打结前图7 补片上褥式缝合 图8 把丝线钩出胸壁 图9 在胸壁外打结后 图10 间断缝合膈肌与补片 图11 疝针穿入胸壁 图12 疝针穿过膈肌 图13 经操作孔打结 图14膈疝手术前后X线片对比，术前(A)示左胸腔被肠管填充；术后1天(B)示膈面完整、平滑

2例膈膨升手术时间分别为75和30 min，出血量均约1 ml，均无须放置胸腔引流管。术后机械通气时间分别为6和4.5 h。术后第1天开始进食。均术后1周查腹部B超，例6未见异常，例5少量胸腔积液，出院后1周复查B超提示积液已吸收。术后1个月复查胸片，均未见膈膨升复发。

3 讨论

先天性膈疝、膈膨升是儿童最常见的膈肌疾病。膈疝一旦诊断明确，一般建议尽快手术。对于严重的膈膨升，在控制肺部感染后，也建议尽快手术；若膈膨升较轻或无明显临床表现，可考虑继续观察。传统的膈肌疾病可经腹或经胸开放手术，疗效确切，但手术伤口大，创伤较大，术后恢复慢。随着微创技术及腔镜器械的发展，对于膈疝修补手术方式，早期微创手术多采用腹腔镜途径[2～4]，可清晰显露术野，还可探查有无腹部其他先天性畸形[5]。但当胸腔的肠管回纳入腹腔后，特别是新生儿膈疝，腹腔镜操作空间较小[6，7]。儿童麻醉的进步及单肺通气技术的提高，促进儿童胸外科微创手术的发展[8，9]，目前对于新生儿膈疝较偏向于胸腔镜修补[10，11]。

传统的胸腔镜膈肌修补有一定的局限性。对于胸壁膈肌缺损，近胸壁部的膈肌边缘缝合非常困难，使用持针器在力量和方向角度上无法将膈肌妥善缝合固定在肋骨上，只能与近胸壁疝囊边缘及部分肌肉等组织缝合，可能缝合欠牢固[12]。胸腔镜下补片修补缺损膈肌更加难以完成，我科以往需要小切口辅助才能完成手术，目前我们使用疝针法修补，可以全胸腔镜下完成。先把已经缝上褥式缝线的补片放入胸腔，再用疝针从胸壁钩出，在胸壁外打结，可以很好地解决问题。疝针穿刺点最好选择在肋骨表面，这样更容易刺入该肋骨的上下肋间，原理与腹腔镜下疝针修补儿童腹股沟斜疝一样。疝针穿刺孔小，不影响美观。

按照我院膈肌缺损分型标准，C1、C2型是利用疝针修补的指征，其中C1型用疝针跨两边膈肌褥式缝合1针即可。对于补片修补的指征，有学者认为缺损>4 cm或张力过高，需考虑用补片修补[13]。我们认为是否使用补片不能只按膈肌缺损大小来决定。应在膈肌转移后评估实际缺损面积，考虑仍无法直接缝合或缝合后膈肌有撕裂情况，就必须补片修补。补片修补的经验有以下几点：①裁剪补片面积要适当，可先裁剪为方形或三角形，缝合后补片有效面积要尽量小；②补片缝合后张力要尽量小，不可有膈肌或补片撕裂；③需修补的实际面积<2 cm×2 cm可用异体心包补片(牛心包布片)修补。

胸腔镜治疗小儿先天性膈膨升与传统开放手术比较具有出血少、恢复快等优点[14，15]，胸腔镜下行膈肌折叠术也是必然的趋势。我们也成功尝试把疝针应用于膈膨升手术，而且仅需两孔就可以完成膈肌折叠。传统的胸腔镜膈肌折叠术有两种方法，一种是直接把需要折叠的膈肌间断缝合；另一种是折扇形折叠缝合。我们选择前者，在相应膈肌附着水平的肋间体表刺入穿线疝针，带入7号丝线，穿过两层需要折叠膈肌，用抓钳抽出丝线，拔出疝针，再把线的另一端拉入胸腔，用抓钳同时把线两端从操作孔抽出，用推结器打结。疝针针尖要锋利，且要有一定的角度，最好成角约120°，因为疝针每次都经同一点进入胸壁，若针有一定的角度，会更好调整膈肌的穿刺点。

总之，胸腔镜下使用疝针行膈疝、膈膨升手术，不仅可以提高缝合效率，而且更加可靠、结实地把缺损的膈肌固定在胸壁上，很好地解决边缘缺损型膈疝难以缝合的问题，值得进一步探讨。

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10 黄金狮,陈 快,戴康临,等.经胸腔镜手术治疗先天性膈疝的体会.中华小儿外科杂志,2012,33(5):340-343.

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13 王 勇,汤绍涛,毛永忠,等.腔镜下手术治疗小儿膈肌疾病31例.临床小儿外科杂志,2010,9(6):441-442.

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ApplicationofModifiedHerniaRepairNeedleinThoracoscopicDiaphragmaticSurgery

ZengJiahang,LiuWei,LiangJianhua,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,GuangzhouWomenandChildren’sMedicalCenter,Guangzhou510120,China

LiuWei,E-mail: 329599811@qq.com

ObjectiveTo explore the application skills and practicality of the hernia needle in diaphragm surgery.MethodsThoracoscopic diaphragmatic surgery was conducted in 4 cases of diaphragmatic hernia with chest wall diaphragmatic defect and 2 cases of diaphragmatic eventration from November 2015 to February 2016 in our hospital. By using the hernia needle, direct suture close, patch repair, or diaphragmatic folding and interrupted suture were carried out.ResultsAll the operations were successful, with a postoperative mechanical ventilation time of 4-92 hours(median,5 h). The chest tube drainage was applied in 2 cases, and was removed after 2 days. Mild pleural effusion happened in 1 case of diaphragmatic eventration. The X-ray and ultrasound showed no abnormalities before discharge. Follow-ups for 1-3 months showed no recurrence.ConclusionThoracoscopic repair with hernia needle for chest wall diaphragmatic defect diaphragmatic hernia and diaphragmatic plication is simple to perform.

Diaphragmatic hernia; Diaphragmatic eventration; Hernia repair needle

B

1009-6604(2017)10-0945-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.025

2016-05-29)

(修回日期：2016-10-15)

(责任编辑：王惠群)