食管系膜切除在胸、腹腔镜食管癌手术质量控制中的应用*

傅俊惠 郑浩胜 杜泽森 李卓毅 杨 枫 谢鹏鑫

(汕头市中心医院 中山大学附属汕头医院肿瘤外科，汕头 515031)

**通讯作者，E-mail：18029500042@163.com

·临床论著·

食管系膜切除在胸、腹腔镜食管癌手术质量控制中的应用*

傅俊惠**郑浩胜 杜泽森 李卓毅 杨 枫 谢鹏鑫

(汕头市中心医院 中山大学附属汕头医院肿瘤外科，汕头 515031)

目的探讨食管系膜切除在胸、腹腔镜食管癌手术操作流程优化及手术质量控制中的应用价值。方法回顾性比较2013年3月～2014年10月262例食管癌手术的临床资料，根据病人和家属的意愿选择术式，分为胸、腹腔镜食管癌食管系膜切除组(EME组，n=132)和开放食管癌切除组(开放组,n=130)，比较2组术中出血量、术后胸腔引流量、术后住院时间、清扫淋巴结数、淋巴结转移率、食管系膜转移率、术后并发症发生率。结果EME组术中出血量(105.6±34.5)ml，明显少于开放组(168.4±40.7)ml(t=-13.480，P=0.000)；术后引流量 (975±267)ml，明显少于开放组 (1289±287)ml(t=-9.171，P=0.000)；术后住院时间(9.6±2.8)d，明显短于开放组 (14.7±3.5)d(t=-13.034，P=0.000)；清扫淋巴结数(24.3±12.1)枚,明显多于开放组(18.9±12.1)枚(t=3.612，P=0.000)；淋巴结转移率65.1%(86/132),明显高于开放组46.2%(60/130)(χ2=9.581，P=0.002)；淋巴结外转移率43.2%(57/132),明显高于开放组13.8%(18/130)(χ2=27.587，P=0.000)；食管系膜转移率71.9%(95/132)，明显高于开放组45.3%(59/130)(χ2=19.105，P=0.000)。2组术后并发症发生率(25.6% vs. 27.7%)差异无显著性(P>0.05 )。EME组局部复发率9.8%(13/132)，明显低于开放组26.9% (35/130)(χ2=12.760，P=0.000)。EME组与开放组生存率比较无统计学差异(χ2=3.129，P=0.077)。结论EME创伤小、术后恢复快、淋巴结清扫更彻底，可降低肿瘤的局部复发；以食管周围间隙及食管系膜的界标为平面进行整块切除，优化了手术流程，有利于食管癌手术质量控制。

食管癌； 食管系膜； 腹腔镜； 胸腔镜； 食管系膜切除术； 质量控制

目前，食管癌胸、腹腔镜手术存在的问题[1]：①治疗过程中的一些关键技术还不成熟稳定和规范化；②术前分期不准确，适应证把握不恰当；③操作流程尚需优化以缩短手术时间。针对上述问题，我们2012年开始进行食管癌食管系膜切除(esophageal cancer mesoesphagel excision，EME)的探索，本文对2013年3月～2014年10月胸、腹腔镜EME与常规开放食管癌切除术进行回顾性比较，探讨食管系膜微创解剖特点以及食管系膜切除的临床应用，以期优化手术操作流程，进行手术质量控制。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2013年3月～2014年10月我科行食管癌切除术310例。根据病人和家属的意愿选择术式，术前对所有患者上消化道内镜活检和胸部和上腹部计算机断层扫描，术前评估未发现远处内脏转移或气道或大血管侵犯。所有患者接受肺和心脏功能的评估，以确定能否耐受手术。开放组172例采用常规开放手术，将清扫淋巴结数<15枚的31例和姑息切除的11例剔除，R0切除130例；EME组132例。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

EME组病例选择标准：① T1、T2、T3；② 部分能R0切除的T4；③ N1。排除标准：① M1(腹腔淋巴结阳性)；② T4；③心肺功能差，不能耐受开胸手术。EME 138例，将姑息切除的6例剔除， R0切除132例。

开放组在上述病例选择标准上选择存在以下情况者：①既往有胸、腹部手术史；②术前检查提示胸腹腔粘连可能者；③病人拒绝腔镜手术。排除标准同EME组。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 EME组手术 分为4个步骤。①胸腔镜操作：半俯卧位，分别在右侧胸壁的腋前线第3、7肋间、腋后线第5、9肋间置入trocar，进入胸腔后离断奇静脉弓和右支气管动脉后，沿食管后间隙入路，把胸内筋膜作为界标，向上游离至胸廓入口(食管后间隙向上与咽后间隙相延续)，向下到膈肌食管裂孔(在此处食管后间隙向下与腹膜后间隙相延续)，可以完整清扫3P组(后纵隔淋巴结)、8组(中下食管旁淋巴结)、15组 (膈上淋巴结)；沿上腔静脉向上切开纵隔胸膜，沿食管气管间隙为入路，解剖右喉返神经至甲状腺中动脉平面，可以完整清扫2R组(右喉返神经链淋巴结)、6 组(前纵隔淋巴结)；把食管上提后从上向下切开气管筋膜到主动脉弓下，解剖左喉返神经至左无名动脉平面，沿气管、支气管筋膜作为界标清扫2L组淋巴结(左喉返神经链淋巴结)，见图1；支气管心包间隙和心包后间隙是相延续的，沿此间隙把左右支气管及心包作为界标(图2)，可以完整清扫4R、4L(左右下气管旁淋巴结)、5组(主肺动脉窗淋巴结)，7组(隆突下淋巴结)，9组(下肺韧带旁淋巴结)，10R、10L(左右气管支气管旁淋巴结)。由于腔镜的放大作用，食管的筋膜间隙清晰可见(图3)，可以把筋膜间隙边界作为食管系膜的界标，进行食管系膜的解剖性整块切除(图4,5)。②腹腔镜操作：先游离胃大弯，剪开胃结肠韧带进入网膜囊，向左侧游离至脾门。靠近胰尾上缘在根部夹闭切断胃网膜左动静脉，继而靠近脾门切断胃短血管并游离至贲门左侧。剪开胃结肠韧带右侧并游离至幽门下，注意不要伤及胃网膜右血管；然后沿胰后间隙入路，清扫第17组(胃左动脉旁淋巴结)、18组(肝总动脉旁淋巴结)、19组(脾动脉旁淋巴结)组淋巴结，切除胃小弯的管状胃可以完整清除贲门及小弯侧淋巴结。③颈部清扫：行左侧颈吻合，将头转向左侧，在胸骨上切迹上2横指向外侧做一长约5 cm的衣领式切口。在胸锁乳突肌外侧缘逐层打开颈浅筋膜、颈深筋膜浅层进入颈深筋膜深层表面，将胸锁乳突肌用一软带拉向内侧。清扫第1组淋巴结，以椎前间隙为平面，以翼状筋膜为界标，颈横动脉为下界；将胸锁乳突肌拉向外侧，清扫沿右侧喉返神经分布的第2R组淋巴结；将头转向右侧，清除第1、2L组淋巴结，步骤同上所述。④消化道重建：管状胃通过纵隔食管床拉到左颈部，采用手工食管-胃分层吻合。简要手术过程见图6。

图1 沿气管、支气管筋膜作为界标清扫2L淋巴结 图2 把左右支气管及心包作为界标清扫4R、4L、7淋巴结 图3 腔镜下食管系膜 图4 食管系膜大体标本 图5 食管系膜整块切除标本

图6 EME手术流程图

1.2.2 开放组 分3种术式：经左胸(Sweet 术式)选择食管下段癌，术前检查未发现左/右喉返神经旁淋巴结肿大者；经右胸和上腹正中入路(Ivor-Lewis 术式)选择食管中、下段癌，术前检查发现左/右喉返神经旁淋巴结肿大者；经胸部、腹部及颈部三切口(Mckeown术式)选择食管中、上段癌者。按传统开放手术步骤进行：先分离食管至胸顶并清扫胸部淋巴结，再行胃的游离及腹腔淋巴结清扫，制作大小约4 cm×25 cm管状胃，最后在胸顶或左颈部行管状胃-食管吻合术。

1.3 观察指标

手术时间：从切皮开始到切口缝合完毕；出血量[吸引器吸出的血量与纱布血量之和，每块小纱布血量为5 ml)；术后住院时间(出院标准：手术后病人完全康复，能进食半流质，生活基本自理)；清扫淋巴结数；淋巴结转移率(淋巴结阳性患者占患者总数的百分比)；淋巴结外转移：切除的淋巴结外组织转移(包括淋巴管癌栓、血管癌栓、神经侵犯、纵隔胸膜及软组织转移结节)例数；食管系膜转移(淋巴结转移+淋巴结外组织转移)。

1.4 统计学处理

1.5 随访

术后前2年每3个月随访1次，此后每6个月随访。每年均进行胸部和上腹部计算机断层扫描，末次随访2015年3月。

2 结果

与开放组比较，EME组术中出血量和术后引流量明显减少，术后住院时间明显缩短，清扫淋巴结数目明显增多，淋巴结转移率高，淋巴结外转移率高，食管系膜转移率高，局部复发率明显降低(P<0.05)；2组淋巴结转移数、术后并发症发生率差异无显著性(P>0.05)，见表2、3。并发症：肺部感染经过抗感染及促进咳嗽排痰后顺利康复；吻合口漏经营养治疗及切口换药后痊愈；开放组2例乳糜胸经二次开胸胸导管结扎后治愈；声带麻痹、胃瘫、切口感染、心律失常均经对症治疗后治愈；胸腔积液经抽液后治愈；30 d内无死亡病例。

表2 2组术中、术后情况的比较

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

表3 2组术后并发症发生率比较

开放组失访8例，EME组失访6例，总随访率94.6%(248/262)，中位随访时间14.5月(5～24个月)。EME组与开放组1年生存率分别为93.5%、81.6%，2年生存率分别为81.2%、72.3%，2组生存率比较无统计学意义(χ2=3.129，P=0.077)，见图7。

图7 2组Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

在消化器官恶性肿瘤的外科治疗中，将涵盖有血管、神经、原发灶及局部淋巴系统的“整块切除”[2]，称为系膜切除，Heald等[3]1982年提出直肠全系膜切除(total mesorectum excision，TME )。TME改善了肿瘤学预后，成为直肠癌手术的质量控制标准。

食管系膜在胚胎第5周建立，在第18周仍存在，出生后被融合或消失，在原位置仍有筋膜残留。胚胎学意义上的食管系膜包括：食管、心包、纵隔胸膜、肺、气管、支气管、部分胃系膜等器官[4，5]。肺、气管、支气管、心包，这些器官不可能在术中常规切除，胚胎学意义上的食管全系膜切除是不可能的。我们将术中切除的食管系膜定义为外科学意义上的食管系膜：食管、纵隔胸膜、胸导管、部分胃系膜等器官及其引流淋巴结等筋膜结构，并定义为EME[6]。食管系膜纵跨颈胸腹部，表面上似无关联，但在胚胎解剖学上是延续的，食管周围间隔相互沟通，系膜间的疏松结缔组织彼此相连，血管和淋巴管均在其内，这些系膜可能是肿瘤转移扩散的通道，必须切除。在开放手术中食管系膜的结构与边界难以辨认，但在腔镜下由于腔镜的放大作用这些结构(残留的筋膜)清晰可见，可以沿着食管系膜的界标，进行食管系膜的解剖性整块切除。

腔镜下EME关键在于熟悉腔镜下食管系膜的解剖特点，从食管周围间隙入路及解剖的外科平面，沿食管系膜的界标进行解剖，可使食管系膜切除手术流程更优化。在手术安全性方面，EME组比开放组术中出血量少、术后引流量少、术后住院时间缩短(P<0.05),表明EME手术创伤小、术后恢复快。

本研究中，EME组由于是食管、区域淋巴结、淋巴结外组织(食管系膜)整块切除，清扫淋巴结明显多于开放组(P=0.000)；淋巴结转移率、淋巴结外转移率、食管系膜转移率明显高于开放组(P<0.05)。EME组和开放组术后生存率差异无统计学意义(χ2=3.129，P=0.077)。EME组术后5～24个月局部复发率9.8%，明显低于开放组26.9%(χ2=12.760，P=0.000)，表明EME淋巴结清扫更彻底，有较好的肿瘤局部控制，术后近期效果较好，而且分期更准确，有利于手术质量控制。

EME可能是食管癌患者一个合理的可选择的治疗策略。本研究为回顾性分析，术后随访时间尚短(5～24个月)，能否提高术后生存率，需要多中心随机对照研究验证它的有效性。

1 毛友生，赫 捷，高树庚，等.我国食管癌外科治疗目前存在的热点争议与未来研究方向.中华胃肠外科杂志,2015,18(9):851-854.

2 Matsubara T, Ueda M, Nagao N, et al．Cervicothoracic approach for total mesoesophageal dissection in cancer of the thoracic esophagus. J Am Coll Surg,1998,187(3):238-245．

3 Heald RJ, Husband EM，Ryall RDH. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br J Surg,1982,69(10):613-616.

4 Hwang SE, Kim JH, Bae SI，et al. Mesoesophagus and other fascial structures of the abdominal and lower thoracic esophagus: a histological study using human embryos and fetuses. Anat Cell Biol,2014,47(4):227-235.

5 王正康，高桥孝，徐文怀，主编．肿瘤外科新手术．北京：中国协和医科大学出版社，2001.98-108．

6 傅俊惠，杜泽森，郑春鹏，等.食管系膜的微创解剖及食管全系膜切除在胸腹腔镜食管癌切除术中的应用研究(附45例报告)．中国微创外科杂志，2012,12(10)：884-886．

ApplicationofEsophagealCancerMesoesphagelExcisionintheQualityControlofThoracoscopicCombinedLaparoscopicEsophagectomy

FuJunhui,ZhengHaosheng,DuZesen,etal.

DepartmentofSurgicalOncology,ShantouCentralHospital,Shantou515031,China

FuJunhui,E-mail: 18029500042@163.com

ObjectiveTo explore the application of esophageal cancer mesoesphagel excision (EME) on the quality control of thoracoscopic combined laparoscopic esophagectomy and the optimization of operation.MethodsA total of 262 patients from March 2013 to October 2014 were analyzed retrospectively, among which 132 patients were performed thoracoscopic combined laparoscopic esophagectomy with EME (EME group) while 130 patients were given thoracotomy(thoracotomy group).ResultsAs compared with the thoracotomy group, the EME group had less blood loss [(105.6±34.5) ml vs. (168.4±40.7) ml,t=-13.480,P=0.000], less drainage [(975±267) ml vs. (1289±287) ml,t=-9.171,P=0.000], and less hospital stay [(9.6±2.8) d vs. (14.7±3.5) d,t=-13.034,P=0.000)]. Meanwhile, the EME group had more resected lymph nodes [(24.3±12.1) vs. (18.9±12.1),t=3.612,P=0.000], higher metastasis rate of lymph nodes [65.1%(86/132) vs. 46.2%(60/130),χ2=9.581,P=0.002], higher metastasis rate of non-lymph nodes [43.2%(57/132) vs. 13.8%(18/130),χ2=27.587,P=0.000], and higher metastasis rate of mesoesphagus [71.9% (95/132) vs. 45.3% (59/130),χ2=19.105,P=0.000]. There was no difference between the two groups in complication rate (25.6% vs. 27.7%,P>0.05). The EME group had lower local recurrence rate than the thoracotomy group [9.8% (13/132) vs. 26.9% (35/130),χ2=12.760,P=0.000]. There was no difference between the two groups in overall survival (χ2=3.129,P=0.077).ConclusionsEME has less surgical invasion, rapid postoperative recovery, thorough lymph nodes resection, and low local recurrence rate. En bloc resection with peri-esophageal space and mesoesphagus help optimize the process of esophagectomy and quality control.

Esophageal cancer; Mesoesophagus; Laparoscope; Thoracoscope; Mesoesphagel excision; Quality control

2013年广东省科技计划项目(项目编号：2013B02180089)

A

1009-6604(2017)10-0868-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.002

2016-06-12)

(修回日期：2016-10-25)

(责任编辑：李贺琼)