不同体位对腹腔镜胆囊切除术患者术后恶心呕吐的影响

陶飞雪，夏书江，宋远月，谭 香

（安徽医科大学附属巢湖医院：1.肝胆外科；2.麻醉科，安徽巢湖 238000）

·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.027

不同体位对腹腔镜胆囊切除术患者术后恶心呕吐的影响

陶飞雪1，夏书江2△，宋远月1，谭 香1

（安徽医科大学附属巢湖医院：1.肝胆外科；2.麻醉科，安徽巢湖 238000）

目的探讨不同体位对腹腔镜胆囊切除术（LC）患者术后恶心呕吐（PONV）的影响。方法选择2016年6-9月行LC的患者60例，分为观察组和对照组，所有患者皆在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除手术，回病房后即刻对患者进行评估，Steward评分均达6分。观察组患者返回病房后立即给予半卧位，对照组患者返回病房后给予带枕平卧位。观察并记录：两组患者的年龄、性别、体质量、手术时间、术中镇痛药物的使用情况，两组患者PONV的发生情况。结果两组患者的年龄、性别、体质量、手术时间、术中镇痛药及用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者回病房后PONV的发生情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论LC术后早期采取半卧位的体位干预护理可降低PONV发生率。

胆囊切除术,腹腔镜 ；不同体位；术后；恶心；呕吐

腹腔镜胆囊切除术（LC），因其创伤小，患者术后恢复快，而深受患者的欢迎。但其术后恶心呕吐（PONV）的发生率较普通开腹手术高很多。PONV是外科手术常见并发症，有报道为20%～30%[1]。而LC因全身麻醉的作用及CO2气腹的影响，PONV的发生率较高，国内报道为30%～70%[2-4]。目前预防和治疗PONV的方法很多，主要是术前心理护理，术中和术后静脉使用止吐药物等。本文主要观察术后不同体位对PONV的影响，现将结果报道如下。

表1 两组患者一般资料的比较

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年6-9月行LC的患者60例，男20例，女40例，年龄27～76岁，体质量46～76 kg。诊断为单纯性胆囊结石27例，胆囊结石伴慢性胆囊炎26例，胆囊结石伴急性胆囊炎7例，无系统性疾病，在全身麻醉（后称全麻）下行腹腔镜胆囊切除术，分为观察组和对照组，每组30例。本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或患者家属签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者皆在全麻下行腹腔镜胆囊切除手术，手术顺利，无中转开腹。术中常规使用昂丹司琼（5-HT3受体拮抗剂）8 mg静脉注射预防术后出现PONV，术后在麻醉苏醒室苏醒完全，回病房后即刻对患者进行评估，Steward评分皆达6分。观察组患者返回病房后立即取半卧位（上半身抬高与床的水平位成30°～50°角），对照组患者返回病房后带枕平卧，两组患者皆常规吸氧，心电图（ECG）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）监测。术后出现PONV时，给予甲氧氯普胺10 mg静脉注射，30 min后症状仍不能缓解者，改为半卧位。12 h后下床活动，次日进食流汁。

1.2.2Steward苏醒评分表 （1）清醒程度：完全清醒2分，对刺激有反应1分，对刺激无反应0分；（2）呼吸通畅程度：可按医师吩咐咳嗽2分，可自主维持呼吸道通畅1分，呼吸道需予以支持0分；（3）肢体活动程度：肢体能做有意识的活动2分，肢体无意识的活动1分，肢体无活动0分。

1.2.3PONV的评定标准 Ⅰ级：无恶心，无呕吐；Ⅱ级：有轻微的恶心及腹部不适，但无呕吐；Ⅲ级：PONV症状明显，有明显的腹部不适，无胃内容物吐出；Ⅳ级：严重PONV，吐出胃内容物。Ⅱ～Ⅲ级判定为恶心，Ⅳ级为PONV。

1.2.4观察指标 （1）两组患者的年龄、性别、体质量、手术时间、术中镇痛药物的使用情况；（2）两组患者PONV的发生情况:是否发生PONV、PONV的分级，恶心或PONV发生的次数。

2 结 果

2.1一般资料比较 两组患者的年龄、性别、体质量、手术时间、术中镇痛药及用量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者回病房后PONV的发生情况 无PONV：观察组有28例，对照组有12例；恶心：观察组有2例，对照组有13例;PONV:观察组0例，对照组有5例。恶心次数：观察组发生2次，对照组发生20次； PONV次数：观察组0次，对照组9次，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3治疗情况 观察组有2例患者出现恶心，经静脉注射甲氧氯普胺后症状消失，对照组有5例出现恶心或PONV的患者，经静脉注射甲氧氯普胺后症状缓解或消失，给药后症状不能缓解的患者经改半卧后症状缓解或消失。

3 讨 论

LC患者PONV发生的相关因素很多，有术前因素：患者术前心理紧张，可使胃排空延迟，从而增加PONV的发生率；年龄因素：患者年龄越小，PONV的发生率越高，年龄越大，发生率越低；性别因素：女性PONV的发生率较男性高；个体因素：肥胖患者及有晕车史等患者PONV的发生率皆较高[5]。术中因素：手术时间越长，CO2气腹压力越大，术后PONV的发生率越高[3]；术中手术时牵拉胆囊、肠管、胃壁、胃肠系膜等，皆能兴奋迷走神经，增加PONV的发生率[6]；术中麻醉性镇痛药物、全身麻醉药物及其拮抗药物以及抗胆碱药物的使用；麻醉诱导供氧时，操作不规范，将部分气体供入胃里，使胃内压力增加，均增加PONV的发生率。术后因素：术后患者疼痛、血压过高、进食过早、进水过多等皆增加PONV的发生率[7]。LC患者发生PONV主要原因是术中使用人工CO2气腹，由于气腹时腹内压增高，对胃、肠等脏器及腹腔神经丛产生压力，以及CO2对腹膜的牵拉和刺激，兴奋迷走神经；术中CO2气腹及术后体内残留的CO2被吸收进入血液循环的作用，使患者的脑血管扩张，脑血流量增加，颅内压增高，也是术后PONV发生的原因之一。CO2对膈肌的刺激，也能诱发PONV。另外，由于术中术后腹腔内CO2对胃肠的直接压力作用，导致胃内容物容易反流，可能也是术后PONV发生的原因之一。

PONV不仅增加患者术后的切口疼痛，同时使患者的血压增高，心率加快，心肌氧耗量增加，对于一些老年患者和有心血管疾病的患者，甚至可能导致其心肌缺血、心肌梗死等严重并发症；PONV还会增加误吸和吸入性肺炎及呼吸道梗阻的风险。PONV时，剧烈的腹肌和膈肌运动，可能导致胆囊切除区域出血、钛夹脱落等并发症[8]，给患者带来很多痛苦和不适。因此预防和治疗PONV对患者术后快速康复非常重要。

针对LC患者PONV所采取的预防和治疗措施很多，目前主要是术前的心理护理，宣教工作，预防使用止吐药及出现PONV后给予止吐药治疗，这些方法虽有一定的作用，但治疗效果存在不确定性。有报道,腹腔镜胆囊切除术按临床路径制订的方案进行护理,也能明显降低术后PONV的发生[9]。本文研究显示，对照组患者术后PONV的发生率高达60%，PONV的发生等级明显比观察组高，发生次数比观察组多；而观察组PONV的发生率不到7%，只有2例PONV Ⅱ级，无患者发生呕吐，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。因此，术后早期进行体位干预，在评估患者Steward评分达6分时，即采用半卧位，能明显降低PONV的发生率和PONV的发生等级。全身麻醉下的腹部手术，早期采取半卧位还能明显改善呼吸功能，使呼吸更加平稳[10]。半卧位状态下，由于重力的作用，膈肌及腹腔内脏器位置下降，减轻腹腔内脏器对心脏和肺的压力，胸腔容量扩大，有利于肺的扩张和气道通畅；同时心排血量增加，CO2的排出增加，也提高了身体内的氧含量，从而降低PONV的发生率。另外，由于麻醉药物的残余作用，使患者的通气功能减弱，潮气量降低，CO2的排出减慢，尤其是肥胖患者更为明显，导致CO2潴留，增加了PONV的发生率。因此，对于腹腔镜手术的全身麻醉患者，术后早期采取半卧位比平卧位更有利于CO2的排出，降低PONV的发生率。半卧位可能降低了胃的贲门和食管的压力，同时降低了腹部肌肉及皮肤等组织的张力，减轻了术后疼痛，从而也能降低PONV的发生率。

[1]罗富琼,罗红玉.腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的原因及护理[J].现代医药卫生,2008,24（1）:74-75.

[2]庞倩云，熊章荣，刘红亮.托烷司琼预防全身麻醉术后恶心呕吐的Meta分析[J].重庆医学,2016,45（17）:2380-2388.

[3]申海军,陈广瑜,詹建兴,等.腹腔镜胆囊切除术气腹压力相关并发症的研究[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19（7）:779-781.

[4]胡红娟.腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐原因分析及早期护理干预[J].护士进修杂志,2009,24（13）:1194-1195.

[5]金哲,尹毅青.腹腔镜手术与术后恶心呕吐的关系[J].中日友好医院学报,2015,29（6）:361-363.

[6]倪小丽.柠檬皮预防妇科腹腔镜手术后恶心呕吐效果评价[J].实用中医药杂志,2011,27（10）:708-709.

[7]丁增月.腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐原因分析及护理[J].安徽医学,2011,32（11）:1922-1923.

[8]周利云,顾春英,张凌,等.昂丹司琼复合氟哌利多或地塞米松预防腹腔镜下胆囊切除术后患者恶心呕吐的疗效观察[J].中国临床实用医学,2010,4（7）:664-667.

[9]娄晓钰,姚晓丽,金培英.腹腔镜胆囊切除术患者临床护理路径的探讨[J].中国实用护理杂志,2012,28（11）:39-40.

[10]杨坤渹.全麻下行腹部手术后6 h内改良低半卧位对患者舒适度的影响[J].中国医药科学,2015,5（9）:142-144.

陶飞雪（1972-），副主任护师，本科，主要从事肝胆外科临床护理工作。△

，E-mail:xsj2366909@163.com。

R473.6

B

1671-8348（2017）30-4258-03

2017-03-21

2017-06-07）