贝尼地平联合尼可地尔治疗冠状动脉痉挛综合征1例

田云朋

（天津市第一中心医院心内科 300192）

·短篇及病例报道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.052

贝尼地平联合尼可地尔治疗冠状动脉痉挛综合征1例

田云朋

（天津市第一中心医院心内科 300192）

冠状动脉痉挛可导致心绞痛、心肌梗死、心律失常、心衰甚至猝死，其发病率逐年升高，已经引起广大心血管病医生的足够重视。目前其治疗方法主要是地尔硫卓抗痉挛治疗，但仍有一部分病例疗效不尽如人意。本病例中在地尔硫卓治疗效果欠佳情况下，换用贝尼地平联合尼可地尔取得了良好的疗效，现简要阐述。

1 临床资料

患者，男，47岁，因“突发胸痛30 min”于2015年4月13日收入本院。患者平素有长期大量饮酒史，平均每日饮啤酒7 500 mL。入院前30 min无明显诱因突发心前区手掌大小闷胀痛，伴有周身大汗，并恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，自行服用“速效救心丸”患者症状无明显缓解，急诊来院，急诊查心电图“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高，T波高尖”并出现心率减慢，40次/分钟，给予静脉推注阿托品后，以“急性冠状动脉综合征”收入院。入院查体未见明显的阳性体征，复查心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段基本回落至基线。谷氨酸氨基转移酶偏高173 U/L，余肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能、血常规等均正常。监测心肌酶酶峰出现在发病12 h，肌酸激酶（CK）865.9 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）85 ng/mL，肌钙蛋白（TNI）42.85 ng/mL，见表1。心脏彩超示：射血分数（EF）58%，左室下壁运动幅度减低，二尖瓣轻度反流，主动脉硬化，左室舒张功能减低。综合病史及检查考虑诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死。行冠状动脉造影检查未见冠状动脉严重狭窄，考虑冠状动脉痉挛，给予拜阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）、阿托伐他汀（20 mg/d）及地尔硫卓（90 mg/d）治疗5 d后病情稳定出院。出院后患者能够规律服用药物，但仍反复有胸痛发作，持续时间较为短暂，5～10 min即可缓解，但2015年5月6日，患者于休息时再次出现难以忍受的胸痛伴大汗，再次就诊于本院急诊，急诊查心电图窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高，考虑诊断急性心肌梗死收入院。入院后患者胸痛症状基本完全缓解，复查心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段基本回落至基线。综合既往检查，考虑患者为冠状动脉痉挛综合征，结合《2015 冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》，当疗效不佳时可考虑换用钙离子拮抗剂并联合应用钾通道开放剂，故调整治疗如下：停用地尔硫卓，改用贝尼地平（4 mg/d）及尼可地尔（5 mg/次，3次/d），其余治疗同前。经治疗病情稳定，未再发作心绞痛顺利出院，出院随访3个月，病情均稳定，疗效显著。

表1 患者心肌标志物监测结果

2 讨 论

冠状动脉痉挛综合征其病理生理基础是冠状动脉痉挛，根据发生的部位、严重程度及是否存在侧支循环等差异而分为以下临床类型：变异型心绞痛、非典型冠状动脉痉挛性心绞痛、急性心肌梗死、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等[1]。目前研究提示，冠状动脉痉挛综合征的发生可能与以下机制有关：（1）血管内皮细胞一氧化氮储备能力下降，使内皮素/一氧化氮比值升高，导致血管内皮细胞结构和功能紊乱，进而出现基础血管紧张度增高，一旦出现应激性刺激时，内皮素分泌水平显著占优而诱发冠状动脉痉挛综合征[2]；（2）血管平滑肌细胞通过Rho激酶信号转导途径引起收缩反应性增高，引起冠状动脉血管痉挛[3-4]；（3）冠状动脉痉挛综合征患者存在自主神经功能障碍，即在非痉挛发作的基础情况下处于迷走神经活动减弱、交感神经活性相对较高的状态，从而使冠状动脉痉挛更容易发生[5]；（4）遗传易感性，已经明确与冠状动脉痉挛综合征相关的基因型变异包括内皮型一氧化氮合成酶的Glu298Asp、786T/C、894G/T、eNOS内含子4b/a，内皮素-1及酯酶C-δ1蛋白相关基因等[6-7]。

钙离子拮抗剂是疗效最肯定且应用最广泛的防治冠状动脉痉挛综合征的药物。地尔硫卓目前为治疗冠状动脉痉挛的一线药物，但目前研究显示其并不能完全控制症状，仍有大部分患者需要联合或换用其他药物。本病例为中年男性，大量饮酒史，亦是冠状动脉痉挛的易发因素，心电图及心肌酶符合心肌梗死诊断，但冠状动脉造影证实未见冠状动脉病变，故考虑冠状动脉痉挛，虽给予地尔硫卓抗痉挛，拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集及调脂扩冠等治疗，但患者仍反复出现症状。故而地尔硫卓在本病例中治疗效果有限。

贝尼地平是新型的钙离子拮抗剂，其具有独特的L、T和N通道的三通道阻滞作用，具有起效平稳，副作用少，适用于各类冠状动脉痉挛综合征患者。尼可地尔是钾通道开放剂，在不影响血压、心率及心脏传导系统的前提下增加冠状动脉血流量从而缓解冠状动脉痉挛。在本病例中，患者在应用地尔硫卓效果欠佳的情况下，给予患者换用贝尼地平联合尼可地尔治疗取得了良好的效果，因此，对地尔硫卓治疗效果不满意的部分病例，可以考虑用贝尼地平联合尼可地尔治疗。

[1]向定成，曾定尹，霍勇．冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识[J]．中国介入心脏病学杂志，2015，23（4）：181-186．

[2]谢振宏,向定成,张金赫,等.冠状动脉痉挛患者201Tl心肌灌注显像反向再分布与血管内皮功能紊乱的关系[J].中国循环杂志,2010,25（4）:263-266.

[3]关启刚，曾定尹，孙喜琢，等．Rho激酶在小型猪白介素-1β介导的冠状动脉痉挛中的作用机制[J]．中华心血管病杂志，2006，34（1）：50-53．

[4]Kadokami T,Shimokawa H,Fukumoto Y,et al.Coronary artery spasm does not depend on the intracellular calcium store but is substantially mediated by the protein kinase C- mediated pathway in a swine model with interleukin-1 beta in vivo[J].Circulation,1996,94:190-196.

[5]Lanza GA,Pedrotti P,Pasceri V,et al.Autonomic changes associated with spontaneous coronary spasm in patients with variant angina[J].J Am Coll Cardiol,1996,28（5）:1249-1256.

[6]曾菁,易绍东,龚志华,等.血浆内皮素-1基因多态性与冠状动脉痉挛的相关性研究[J].中国循环杂志,2011,26（3）:194-197.

[7]孙喜琢,曾定尹,齐国先,等.冠状动脉痉挛与内皮型一氧化氮合酶基因 G894T突变关系的研究[J].中国循环杂志,2001,16（5）:354-345.

田云朋（1982-），主治医师，硕士，主要从事心律失常研究。

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