内科胸腔镜下冷冻联合高频电刀技术治疗结核性包裹性胸腔积液临床疗效*

陈代刚，熊春华，邱 丹，杜 飞，黄 毅，刘代顺

（贵州省遵义市第一人民医院呼吸科 563000）

·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.025

内科胸腔镜下冷冻联合高频电刀技术治疗结核性包裹性胸腔积液临床疗效*

陈代刚，熊春华，邱 丹，杜 飞，黄 毅△，刘代顺

（贵州省遵义市第一人民医院呼吸科 563000）

目的探讨内科胸腔镜下冷冻联合高频电刀技术治疗结核性包裹性胸腔积液的临床疗效。方法选取2015年6月至2016年6月该院诊断为结核性包裹性胸腔积液患者38例，根据是否采用胸腔镜介入治疗分为两组，介入组（n=20例）内科胸腔镜下冷冻联合高频电刀技术治疗；对照组（n=18例）胸腔置管胸腔积液引流术并注入尿激酶治疗。两组在术后均给予抗结核治疗。结果介入组胸腔分隔、粘连显著减少，胸膜肥厚减轻，胸腔导管留置时间和住院时间缩短，且住院费用无明显增加,较对照组差异均有统计学意义（P<0.05）。在术后2个月随访发现介入组患者第1 秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）和用力肺活量占预计值百分比（FVC%）较对照组显著增加,差异有统计学意义（P<0.01）。结论内科胸腔镜下冷冻联合高频电刀技术治疗结核性包裹性胸腔积液有显著的临床疗效。

结核性胸膜炎；包裹性胸腔积液；胸腔镜；高频电刀；冷冻疗法

结核性包裹性胸腔积液是呼吸系统常见疾病，治疗方法是使用抗结核药与胸腔穿刺，经治疗后胸腔积液消失并获得治愈，但是结核分枝杆菌使病变胸膜极易出现大量纤维条索增生而导致严重包裹，胸腔积液引流困难，甚至导致胸膜严重粘连肥厚，引起胸廓塌陷，影响患侧肺功能[1]。传统方法经胸腔穿刺或胸腔置管注入尿激酶，使纤维蛋白溶解，临床疗效欠佳[2-3]。目前内科胸腔镜下使用冷冻技术或高频电刀技术治疗结核性包裹性胸腔积液临床疗效肯定[4]。本科在内科胸腔镜下采用冷冻联合高频电刀技术治疗结核性包裹性胸腔积液，取得较好疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年6月至2016年6月在本院诊断为结核性包裹性胸腔积液患者38例，其中男22例，女16例，年龄18～65岁，平均（32.5±4.6）岁，起病时间4～24周，平均（6.5±3.8）周，主要有发热、咳嗽、胸闷、消瘦、胸痛症状。病变以单侧为主，双侧2例，合并肺结核10例。术前均签署知情同意书，并得到本院伦理委员会的批准。抗结核治疗有效，术后2个月随访肺功能第1 秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）和用力肺活量占预计值百分比（FVC%）。根据是否采用胸腔镜介入治疗分为介入组及对照组。 介入组20例，男 12 例，女8例，年龄20～65岁，采用内科胸腔镜下介入治疗（冷冻联合高频电刀）；对照组18例，男9例，女9例，年龄19～64岁，常规胸腔置管胸腔积液引流术并注入尿激酶。依据结核性胸膜炎诊断标准：（1）以发热、咳嗽、胸痛、气促为呼吸道症状，伴有盗汗、消瘦等结核全身中毒症状；（2）胸腔积液结果符合结核性胸膜炎表现；（3）经胸部CT或胸腔超声证实为包裹性胸腔积液；（4）病理活检证实为结核性胸膜炎；（5）抗结核治疗有效。排除标准：年龄小于18岁或大于80岁；有胸腔镜检查禁忌证[5]，不同意接受胸腔镜检查。

1.2方法

1.2.1胸膜腔包裹判断标准 患者胸膜腔包裹范围由胸膜腔三维超声和X线片联合评定[6]，评分标准：0分为肺动度良好，胸膜腔无阴影；1分为肺动度可疑不良，包裹部分占同侧胸腔比例小于5%；2分为包裹部分占同侧胸腔比例5%～25%；3分为肺动度不良，包裹部分占同侧胸腔比例26%～50%；4分为包裹部分占同侧胸腔比例大于50%。

A：包裹胸腔积液；B：高频电刀切割粘连带；C：第1次介入治疗后
图1内科胸腔镜下冷冻联合高频电刀技术治疗结核性包裹性胸腔积液治疗前后效果图

表1 两组患者治疗后相关资料的比较

1.2.2治疗器械 OLYMPUS LTF-240型可弯曲电子内科胸腔镜，软性穿刺套管（Trocar套管），库蓝K300冷冻治疗仪和德国爱尔博高频电刀（ERBE VIO 200s+APC2）。

1.2.3治疗方法 两组患者均给予抗结核及对症治疗，介入组术前对凝血功能、心肺功能进行术前评估，1 d内胸腔 B超定位，选择进镜点，如胸腔积液量少，胸腔内注入过滤空气300～500 mL，形成人工气胸。术前10 min静脉注射咪达唑仑2～3 mg，枸橼酸芬太尼10～20 μg镇痛镇静（镇静评分为2～3分），进行血压、心电、脉搏及血氧饱和度监测，给予吸氧，常规消毒铺巾，以0.2%利多卡因5～10 mL局部浸润麻醉，切长约1.5 cm手术切口。然后对皮下组织逐层钝性分离，将Trocar套管插入胸膜腔，拔出管芯，置入胸腔镜，对胸腔病变检查，如胸腔内包裹广泛粘连时，用高频电刀探头（30～40 w），切断肥厚的粘连带，用活检钳取出粘连带及坏死组织或负压吸出。当粘连带有血管时，先凝固止血，再行烙断，对脏、壁层胸膜表面纤维膜或包裹病灶使用高频电刀不易剥脱。损伤较大时，此时选用冷冻治疗，将探针的金属末端垂直或切线位与纤维包裹病灶或纤维膜充分接触，启动探头15～30 s，使探针顶端与纤维组织粘连，将胸腔镜与冷冻探针同时拔出，使冷冻的纤维组织成片撕脱（图1）。对照组常规在胸腔 B超引导下置入导管引流胸腔积液，当无胸腔积液引流出后，注入用生理盐水20 mL溶解的尿激酶10 MU，然后夹闭引流管，1 d后打开引流管再次胸腔引流，尽量将胸腔积液引流干净，复查胸腔B超，根据胸腔积液包裹情况必要时再次注入尿激酶10 MU，直至其最大腔直径小于2 cm不宜抽出为止。

1.2.4疗效判定标准 疗效判定标准：分为短期疗效和长期疗效，短期疗效判定时间为1个月内，比较两组胸闷、气促消失时间，导管留置时间，住院时间，住院费用。术后2个月随访观察肺功能改善时间为2个月，比较两组肺功能（分别测量 FEV1及FVC 占预计值的百分比），胸膜腔包裹范围的评分。

2 结 果

2.1治疗前胸膜腔包裹评分 治疗前均评分为2分以上，其中2分3例，3分28例，4分7例。两组临床情况和胸腔积液的包裹，情况基本相似，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2治疗后相关资料比较 对照组胸闷、气短症状消失时间，导管留置时间及住院时间较胸腔镜下介入组明显延长，差异有统计学意义（P<0.05）；介入组住院费用较对照组无明显增加，差异无统计学意义（P>0.05）。经过上述治疗2个月后，介入组胸膜包裹范围、肺功能（FEV1%和FVC%）与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

3 讨 论

结核性胸膜炎是最常见的胸膜疾病，4%～23%患者感染结核分枝杆菌后会出现结核性胸膜炎[7]；治疗方法主要是采用全身抗结核治疗，由于胸腔积液中含有大量的纤维蛋白、纤维蛋白原及其降解产物，使胸腔积液变得黏稠，同时产生蛋白凝块，形成纤维素，导致胸膜发生纤维性粘连、增厚、包裹，形成包裹性胸腔积液,导致胸腔穿刺或引流失败。既往经胸腔内注入尿激酶溶解纤维蛋白[8]，但尿激酶溶解纤维蛋白临床效果较差。同时包裹降低了病变部位药物浓度，导致抗结核治疗效果不理想，使胸膜厚度增加和胸廓塌陷，患侧肺体积缩小，肺功能下降，严重影响患者生活质量。由此可见，常规治疗结核包裹性胸腔积液的方法总体效果欠佳，由于胸腔镜下介入技术发展，治疗结核包裹性胸腔积液取得较好的临床效果[9-10]。但单独使用一种介入治疗方法治疗结核包裹性胸腔积液，其出血、损伤等并发症发生率较高，临床疗效相对较差。

本研究采用内科胸腔镜两种介入方法联合治疗结核性包裹性胸腔积液，其效果明显，损伤小，并发症少。这是因为直视下对胸腔病变进行检查，如胸膜腔内有广泛粘连带，胸膜之间间隙较宽者，此时采用高频电刀，高频电刀的原理是电流可以以极高的密度流向呈电阻性的组织，使电极边缘有限范围内的组织迅速放热而被烙断，使粘连带切断。用活检钳取出粘连带及坏死组织或负压吸出，当遇见粘连带有血管时，高频电刀通过电凝使血管中血液凝固，代替结扎止血，再行烙断。使用高频电刀割胸膜表面的纤维膜或包裹病灶时损伤性较大，引起燃烧风险，此时选用冷冻治疗较为安全。冷冻治疗通过冷冻探头的超低温作用，以冻切胸膜表面纤维膜或包裹病灶，不易刺激肉芽组织增生，将探针的金属末端与纤维包裹病灶或纤维膜充分接触，产生较好的冷冻效果；启动探头15～30 s，使探针顶端与纤维组织粘连在一起，同时拔出胸腔镜与冷冻探针，能使纤维组织或包裹病灶成片撕脱。如冷冻撕脱病灶有出血时，此时可给予电凝止血。所以，冷冻与高频电刀两者联合使用能避免出血、损伤等相关并发症的发生，安全性高，清除纤维包裹量大、清除速度快、清除时间短、清理较为干净彻底，治疗后疗效确切，不易发生肉芽组织增生。通过两组比较，介入组更能促进胸膜表面毛细血管、淋巴管通畅，使胸膜再吸收能力增加，减少胸腔积液的生成，减少胸腔分隔和粘连，减轻胸膜增厚，促进了肺的尽早复张，减轻肺功能的损害，临床症状消失快，缩短胸腔导管留置时间和住院时间，且住院费用较对照组无明显增加。

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贵州省遵义市科技计划基金资助项目（遵市科合社字[2013]022号）。

陈代刚（1980-），主治医师，本科,主要从事呼吸系统疾病研究。△

,E-mail:huangyi902@126.com。

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