数字减影血管造影下经皮经肝胆管不同引流方式治疗高位恶性胆管梗阻的临床疗效比较

武中林,李顺宗,杨 光,吴勇超,荣小翠,李智岗

050011河北省石家庄市，河北医科大学第四医院放射介入科

·论著·

*通信作者:李智岗，教授；E-mail:fsklizhigang2013@163.com

数字减影血管造影下经皮经肝胆管不同引流方式治疗高位恶性胆管梗阻的临床疗效比较

武中林,李顺宗,杨 光,吴勇超,荣小翠,李智岗*

050011河北省石家庄市，河北医科大学第四医院放射介入科

目的比较数字减影血管造影(DSA)下经皮经肝胆管不同引流方式治疗高位恶性胆管梗阻(MHBO)的临床疗效。方法选取2010年1月—2014年1月河北医科大学第四医院收治的MHBO患者164例，根据治疗方式不同将其分为胆管完全外引流组(A组)18例、优势侧胆管外引流组(B组)34例、胆管单支架植入并对侧外引流组(C组)48例、胆管双支架植入组(D组)64例。记录4组患者术前3 d内及术后3、7、14 d肝功能指标〔丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)〕差值及术后第21天TBIL；观察患者近期并发症发生情况以及其近、远期疗效。结果胆管不同引流方式与时间在ALT、AST、TBIL、DBIL差值上存在交互作用(P<0.05)，胆管不同引流方式、时间在ALT、AST、TBIL、DBIL差值上的主效应显著(P<0.05)。D组胆心反射、胆管出血、穿刺点疼痛发生率高于其余A、B组，低于C组(P<0.05)，电解质紊乱发生率低于其余3组(P<0.05)。4组患者近期有效率比较，差异无统计学意义(P=0.70)。4组患者1年生存率比较，差异无统计学意义(P=0.62)。4组生存曲线比较，差异有统计学意义(P<0.01)。C、D组中位生存期长于A组(P<0.05)；D组中位生存期长于B、C组(P<0.05)。结论MHBO减黄效果的关键在于胆管引流范围，随着胆管引流范围的增加，减黄效果越好，且胆管内引流优于外引流。胆管双支架植入内引流恢复了胆汁的肝肠循环，不仅能够迅速退黄并恢复肝功能，而且能提高患者的生存质量、延长生存期。

胆汁淤积；血管造影术,数字减影；引流术；治疗结果；疗效比较研究

随着介入术的飞速发展，数字减影血管造影(DSA)下经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)已成为非手术治疗高位恶性胆管梗阻(MHBO)的首选姑息性治疗[1-4]。MHBO梗阻类型复杂，常引起左右肝管、汇管区及肝总管的多处狭窄或闭塞，DSA下选择单侧或优势侧胆管引流，还是选择双侧或多支多通道充分引流，目前尚存在较多争议。有研究认为25%的正常肝实质体积得到有效引流即可获得较满意的临床效果[5-6]；有研究主张行单侧或优势侧胆管引流[7-8]；另有研究认为多支多通道的充分引流是介入治疗的原则[9-10]。因此，明确DSA下PTCD不同引流方式的近、远期疗效，具有十分重要的临床意义，可为临床胆管引流方式的选择提供理论依据，现将本文研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月—2014年1月河北医科大学第四医院收治的MHBO患者164例，其中男102例，女62例；年龄41～81岁，平均年龄(63.3±12.8)岁。患者术前MRI或CT显示肝门以上胆管扩张，其中胆管癌68例、胃癌及胃癌术后肝门区淋巴结转移32例、胆囊癌术后复发侵犯肝门区胆管30例、原发性肝癌并发梗阻性黄疸23例、其他恶性肿瘤肝门区淋巴结转移11例。结合MRI或CT及经皮肝穿胆管造影表现进行Bismuth-Corlette(Bismuth)分型[11]：Ⅱ型31例、Ⅲa型50例、Ⅲb型43例、Ⅳ型40例。根据治疗方式将患者分为胆管完全外引流组(A组)18例、优势侧胆管外引流组(B组)34例、胆管单支架植入并对侧外引流组(C组)48例、胆管双支架植入组(D组)64例。A组中Bismuth分型Ⅱ型2例、Ⅲa型9例、Ⅲb型7例；B组中Bismuth分型Ⅱ型5例、Ⅲa型8例、Ⅲb型5例、Ⅳ型16例；C组中Bismuth分型Ⅱ型9例、Ⅲa型12例、Ⅲb型14例、Ⅳ型13例；D组中Bismuth分型Ⅱ型15例、Ⅲa型21例及Ⅲb型17例、Ⅳ型11例。

本研究创新点：

高位恶性胆管梗阻(MHBO)类型复杂，常引起肝总管、汇管区及左右肝管多处狭窄或闭塞，数字减影血管造影(DSA)下选择单侧或优势侧胆管引流，还是双侧或多支多通道充分引流，目前尚存在较多争议。明确DSA下经皮经肝胆管不同引流方式的近、远期疗效，具有十分重要的临床指导意义，可为临床胆管引流方式的选择提供理论依据。

1.2 介入治疗 于DSA检查床上，患者取仰卧位，设计穿刺入路及穿刺路径，所有患者首选右侧穿刺入路，右侧季肋区及剑突区常规消毒铺单，尽量采用右侧入路单通道胆管双支架植入技术，再选剑突下穿刺入路。

1.2.1 胆管双支架植入 右侧入路穿刺成功，经导丝植入扩张管，放出一定量胆汁后，经扩张管缓慢注入稀释后对比剂，动态观察及全面评价右-左肝管间角度及肝门梗阻程度；经扩张管置入超滑黑泥鳅导丝，经导丝引入8F导管鞘，经右侧入路借助5F单弯导管及超滑黑泥鳅导丝配合，仔细探寻右肝管与左肝管、右肝管与胆总管间的潜在腔隙；在右肝管与左肝管及右肝管与胆总管间成功留置导丝后，部分患者可经留置导丝送入球囊导管扩张狭窄段；先行右肝管与胆总管间支架植入，再行右肝管与左肝管间支架植入，两枚胆管支架在肝内呈反“7”字形，最后经右肝管与左肝管间留置导丝，置入8.5F胆管外引流管。若经右侧穿刺入路反复探寻狭窄的左肝管不成功或右-左肝管间角度过小，在右肝管与胆总管间成功留置导丝后，再选择剑突下穿刺入路；穿刺成功后，经左侧入路仔细探寻左肝管与胆总管间的潜在腔隙，在左肝管与胆总管间成功留置导丝后，部分患者可经留置导丝送入球囊导管扩张狭窄段；先行左肝管与胆总管间支架植入，再行右肝管与胆总管间支架植入，两枚胆管支架在肝内呈“Y”字形，最后经右肝管与胆总管间留置导丝，置入8.5F胆管外引流管。

1.2.2 胆管单支架植入并对侧外引流、胆管完全外引流及优势侧胆管外引流 若经右侧穿刺入路反复探寻不到狭窄段间的潜在腔隙，或患者不能耐受胆管支架植入及双侧穿刺入路时的痛苦，或患者因其他因素不能耐受手术时，视情况行胆管单支架植入并对侧外引流，或胆管完全外引流，或优势侧胆管外引流。

1.2.3 术后处理 介入术后常规给予减黄、抑酸、保肝及营养支持等对症治疗，严密观察胆管外引流管内引流液颜色及数量，待患者一般情况改善后出院。

1.3 检测指标 记录4组患者术前3 d内肝功能指标〔丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)〕及术后3、7、14 d肝功能指标差值(与术前3 d内的差值)及术后第21天TBIL；术后胆心反射、胆管出血、胆管感染、穿刺点疼痛、电解质紊乱、引流管脱落、引流管渗液、胆汁漏合并胆汁性腹膜炎等近期并发症发生情况。

1.4 临床疗效判定标准 比较4组患者术前3 d内、术后3、7、14 d肝功能指标差值，差值越大提示胆管引流方式越好；以术后第21天TBIL降至参考范围或均值下降超过50%为有效。

1.5 随访 主要通过电话或微信或QQ方式随访，每月随访1次，以首次介入治疗为起点，以截至随访时间(随访截止时间为2015-12-31)或患者死亡为终点。

2 结果

2.1 4组患者不同时间点肝功能指标比较 胆管不同引流方式与时间在ALT、AST、TBIL、DBIL差值上存在交互作用(P<0.05)，胆管不同引流方式、时间在ALT、AST、TBIL、DBIL差值上的主效应显著(P<0.05)。术后3、7、14 d 4组患者ALT、AST、TBIL、DBIL值低于术前3 d内，差异有统计学意义(P<0.05)。术后7 d A、C、D组ALT、AST、TBIL、DBIL差值高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后14 d D组ALT、AST、TBIL、DBIL差值高于其余3组，其中C组高于A、B组，A组高于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 4组患者近期并发症发生率比较 4组患者胆心反射、胆管出血、穿刺点疼痛、电解质紊乱发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。4组患者胆管感染、引流管脱落、引流管渗液、胆汁漏合并胆汁性腹膜炎发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。D组患者胆心反射、胆管出血、穿刺点疼痛发生率高于A、B组，低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。D组电解质紊乱发生率低于其余3组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 4组患者近期有效率比较 A、B、C、D组患者术后第21天有效率分别为83.3%(15/18)、91.2%(31/34)、91.7%(44/48)、92.2%(59/64)。4组患者近期有效率比较，差异无统计学意义(χ2=1.40，P=0.70)。A、B、C、D组患者术后第21天TBIL均值较术前分别下降了76.02%(190.19/250.19)、74.88%(199.02/265.78)、82.81%(249.88/301.75)、90.92%(315.93/347.48)。4组患者第21天TBIL均值下降率比较，差异有统计学意义(F=69.29，P<0.01)；D组患者第21天TBIL均值下降率大于A、B、C组，差异有统计学意义(t=75.74、94.36、24.37，P均<0.01)；C组患者第21天TBIL均值下降率大于A、B组，差异有统计学意义(t=53.29、57.46，P均<0.01)；A患者第21天TBIL均值下降率大于B组，差异有统计学意义(t=30.65，P<0.05)。

2.4 4组患者生存率比较 A、B、C、D组患者1年生存率分别为11.1%(2/18)、26.5%(9/34)、22.9%(11/48)、25.0%(16/64)。4组患者1年生存率比较，差异无统计学意义(χ2=1.80，P=0.62)。4组生存曲线比较，差异有统计学意义(χ2=159.90，P<0.01，见图1)。A、B、C、D组患者中位生存期分别为(159.0±7.5)d、(147.0±5.9)d、(245.0±12.1)d、(355.0±22.2)d。4组患者中位生存期比较，差异有统计学意义(F=169.42，P<0.01)，C、D组患者中位生存期长于A组，差异有统计学意义(t=42.57、103.52,P均<0.01)；D组患者中位生存期长于B、C组，差异有统计学意义(t=102.17、17.06,P均<0.01)。

表1 4组患者介入术前、后肝功能指标差值比较

注：ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天冬氨酸氨基转移酶，TBIL=总胆红素，DBIL=直接胆红素；A组=胆管完全外引流组，B组=优势侧胆管外引流组，C组=胆管单支架植入并对侧外引流组，D组=胆管双支架植入组；与术前3 d内比较，aP<0.05；与A组比较，bP<0.05；与B组比较，cP<0.05；与C组比较，dP<0.05

表2 4组患者近期并发症发生率比较〔n(%)〕

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05;与C组比较，cP<0.05

注：A组=胆管完全外引流组，B组=优势侧胆管外引流组，C组=胆管单支架植入并对侧外引流组，D组=胆管双支架植入组

图1 4组患者生存曲线比较

Figure1 Comparison of the survival curve between the 4 groups

3 讨论

MHBO梗阻类型复杂，常引起左右肝管、汇管区及肝总管的多处狭窄或闭塞，Bismuth分型Ⅰ型由于右、左肝管仍有互通，DSA下可选择胆管单支架或胆管外引流管植入[4，12]，对于Bismuth分型Ⅱ型以上的MHBO的胆管引流，目前尚存较多争议。有研究认为，25%的正常肝实质体积得到有效引流即可获得相对较满意的临床效果[5-6]；亦有研究认为，引流>50%正常肝实质体积的患者临床减黄效果更佳，中位生存期更长，引流<30%正常肝实质体积的患者更易发生胆管炎[13]；还有研究认为，对于Bismuth分型Ⅱ型以上MHBO，可行单侧或优势侧胆管引流，既可以减黄，又不影响中位生存期[7-8]；另有研究认为，多支多通道的充分引流是介入治疗原则，尽量采取双支架甚至多支架植入治疗MHBO[9-10]。因此，本研究重点分析比较DSA下PTCD不同引流方式的近、远期疗效是否存在差异，为临床胆管引流方式的选择提供理论依据。

PTCD的主要目的是引流胆汁、改善肝功能，尽量解除胆管梗阻及恢复胆汁的肝肠循环。由于MHBO梗阻类型复杂，胆管引流方式较多，常用于治疗MHBO的胆管引流方式包括：优势侧胆管内或外引流、胆管完全外引流、胆管单支架植入并对侧外引流、胆管双支架或多支架植入内引流等，无论采用何种胆管引流方式，建立有效的胆汁引流通道，是PTCD成功减黄的关键。杨伟利等[14]研究显示，肝门区梗阻性黄疸不同引流方式在近期缓解肝功能指标(ALT、AST、TBIL、DBIL)及术后肾功能损害发生率方面无差异。本研究结果显示，虽然4组患者术后肝功能指标(ALT、AST、TBIL、DBIL)均较介入术前明显降低，但4组患者术后近期有效率无差异；说明Bismuth分型Ⅱ～Ⅳ型MHBO无论采用何种胆管引流方式，短期内均可迅速有效退黄并恢复肝功能，是MHBO姑息治疗的有效方法。进一步研究显示，D组患者术后14 d肝功能指标(ALT、AST、TBIL、DBIL)差值及术后第21天TBIL下降率高于其余3组，C组高于A、B组，A组高于B组；说明胆管不同引流方式对肝功能指标的改善不同，胆管内引流的减黄效果明显优于胆管外引流，且随着胆管引流范围的增加，肝功能指标的改善越好，减黄效果越好。胆管双支架植入内引流不仅增加了胆管引流范围，而且恢复了胆汁的生理代谢，较其他胆管引流方式具有明显的优越性。本研究结果显示，D组患者生存期明显高于其余3组，说明胆管双支架植入不仅能够迅速退黄、恢复肝功能，而且能延长患者生存期。笔者认为MHBO减黄效果的关键在于胆管引流范围，随着胆管引流范围的增加，肝功能指标的改善越好，减黄效果越好，且胆管内引流的减黄效果明显优于胆管外引流，对于Bismuth分型Ⅱ型以上MHBO患者，PTCD术中应尽可能地增加胆管引流范围，因为充分的胆汁引流是影响患者预后的重要因素[9-10，15-16]。

PTCD术后并发症较多，近期并发症主要包括胆心反射、胆管出血、胆管感染、穿刺点疼痛、电解质紊乱、引流管脱落、引流管渗液、胆汁漏合并胆汁性腹膜炎等[17-19]。研究显示，PTCD术后大部分并发症是由介入操作引起的，其中胆管感染、胆管出血及由胆心反射引起的心血管意外是导致患者死亡的主要原因[10，20-22]。本研究结果显示，D组胆心反射、胆管出血发生率明显高于A、B组，低于C组。笔者发现胆心反射多出现于胆管造影，导丝、导管刺激梗阻部位，球囊扩张病变段、支架套装通过梗阻部位及释放支架时；提示术前精心准备、术中轻柔操作及仔细监护和积极有效地治疗是减少胆心反射发生的关键。引起胆管出血的原因多为穿刺时损伤肝内血管，尤其是反复穿刺[18,23]。CHOI等[24]研究发现，PTCD经左侧穿刺是肝动脉损伤的独立危险因素。笔者发现胆管出血多发生于双通道双支架植入或单支架植入并对侧外引流时，考虑可能由于双侧穿刺增加了穿刺到肝内动脉的风险。PTCD不仅要解除胆管梗阻所致黄疸及肝损害对全身的影响，而且要尽量解除胆管梗阻并恢复胆汁的肝肠循环。胆管外引流由于胆汁不能进入肠道造成体液及电解质流失，不仅影响肠道功能，而且可导致电解质紊乱及内毒素血症[25]。本研究结果显示，D组电解质紊乱发生率明显低于其余3组，说明胆管双支架植入实现了胆汁的充分内引流，同时体外无胆管引流管，提高了患者生活质量。

随着现代医学的发展，以疾病为中心的生物医学模式已被以人为中心的综合治疗模式所取代，如何使患者在最小的创伤代价下取得最大化的治疗收益，是介入治疗MHBO的重点探究项目。本研究结果显示，MHBO减黄效果的关键在于胆管引流范围，随着胆管引流范围的增加，肝功能指标的改善越好，减黄效果越好，且胆管内引流的减黄效果明显优于胆管外引流。对Bismuth分型Ⅱ～Ⅳ型MHBO患者，首选右侧入路单通道或双侧入路双通道胆管双支架植入内引流；其次是胆管单支架植入并对侧外引流；对无法耐受手术、一般条件较差及导丝无法通过梗阻段者可行胆管完全外引流或优势侧胆管外引流，同样可以达到改善患者生存质量的效果。笔者认为MHBO患者就诊时已存在严重的黄疸，病情较重，同时合并肿瘤晚期表现，在胆管引流方式的选择上需要综合考虑患者的情况，选择符合患者自身条件的胆管引流方式。

作者贡献：武中林进行课题设计与实施、撰写论文并对文章负责；李顺宗、杨光、吴勇超、荣小翠进行课题实施、临床资料收集及整理、统计学分析；李智岗进行课题设计、质量控制、英文修订及审校。

本文无利益冲突。

本研究不足：

本研究为未经实验设计分组的回顾性分析，需要进一步行前瞻性研究。MHBO患者病因复杂，包括原发性胆管癌、原发性肝癌合并梗阻性黄疸、胃癌及胃癌术后肝门区淋巴结转移、胆囊癌术后复发侵犯肝门区胆管等，本研究借鉴了胆管癌的Bismuth-Corlette分型，但其是否适用于非胆管癌造成的MHBO，有待进一步探讨与研究。

[1]CHOI J,RYU J,LEE S,et al.Biliary drainage for obstructive jaundice caused by unresectable hepatocellular carcinoma the endoscopic versus percutaneous approach[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2012,11(6):636-642.

[2]杜强,张福庆,纪刚,等.经皮肝穿刺胆管支架置入治疗恶性胆管梗阻疗效及安全性分析[J].第三军医大学学报,2015,37(6):578-581.

DU Q,ZHANG F Q,JI G,et al.Efficacy and safety of percutaneous biliary stent implantation in the treatment of malignant biliary obstruction[J].Journal of Third Military Medical University,2015,37(6):578-581.

[3]熊壮,赵本胜.肝门部胆管癌伴梗阻性黄疸的介入治疗[J].肝胆外科杂志,2015,23(3):163-164.

XIONG Z,ZHAO B S.Interventional therapy for hilar cholangiocarcinoma with obstructive jaundice[J].Journal of Hepatobiliary Surgery,2015,23(3):163-164.

[4]武中林,单保恩,李顺宗,等.高位恶性胆管梗阻胆管双支架植入的疗效[J].肿瘤防治研究,2015,42(5):498-501.DOI:10.3971/j.issn.1000-8578.2015.05.017.

WU Z L,SHAN B E,LI S Z,et al.Efficacy of biliary double stents implant on malignant high biliary obstruction[J].Cancer Research on Prevention and Treatment,2015,42(5):498-501.DOI:10.3971/j.issn.1000-8578.2015.05.017.

[5]IWANO H,RYOZAWA S,ISHIGAKI N,et al.Unilateral versus bilateral drainage using self-expandable metallic stent for unresectable hilar biliary obstruction[J].Dig Endosc,2011,23(1):43-48.DOI:10.1111/j.1443-1661.2010.01036.x.

[6]POLYDOROU A A,CHISHOLM E M,ROMANOS A A,et al.A comparison of right versus left hepatic duct endoprosthesis insertion in malignant hilar biliary obstruction[J].Endoscopy,1989,21(6):266-271.DOI:10.1055/s-2007-1012966.

[7]杨福玲,苏洪英,冯博，等.肝门部胆管癌单双侧引流介人治疗疗效对比分析[J].介入放射学杂志,2009,18(8):603-606.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2009.08.012.

YANG F L,SU H Y,FENG B,et al.The efficacy of interventional therapy for hilar cholangiocarcinoma:a comparison between unilateral and bilateral biliary duct drainage [J].Journal of Interventional Radiology,2009,18(8):603-606.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2009.08.012.

[8]LAWSON A J,BENINGFIELD S J,KFIGE J E,et al.Percutaneous transhepatic self-expanding metal stents for palliation of malignant biliary obstruction[J].S Afr J Surg,2012,50(3):54-58.

[9]张希全,刘海军,王胜强,等.肝门部高位恶性胆管梗阻的多支架引流及临床意义[J].中华消化杂志,2007,27(4):235-238.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2007.04.006.

ZHANG X Q,LIU H J,WANG S Q,et al.Management of malignant biliary hilar obstruction with multiple stents[J].Chinese Journal of Digestion,2007,27(4):235-238.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2007.04.006.

[10]武中林,刘玉芝,刘亮,等.超声引导联合右侧单通道胆管双支架植入治疗高位恶性胆管梗阻[J].中华超声影像学杂志,2015,24(3):264-265.DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2015.03.025.

WU Z L,LIU Y Z,LIU L,et al.Treatment of malignant high biliary obstruction by ultrasound guided single channel double stent implantation[J].Chinese Journal of Ultrasonography,2015,24(3):264-265.DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2015.03.025.

[11]BISMUTH H,CASTAING D,TRAYNOR O.Resection or palliative:priority of surgery in the treatment of hilar cancer[J].World J Surg,1988,12(1):39-47.

[12]邹建伟,倪才方,刘一之,等.不同类型高位恶性胆管梗阻的介入治疗[J].临床放射学杂志,2011,30(10):1523-1526.

ZOU J W,NI C F,LIU Y Z,et al.Interventional therapy of hilar malignant biliary obstruction[J].Journal of Clinical Radiology,2011,30(10):1523-1526.

[13]VIENNE A,HOBEIKA E,GOUYA H,et al.Prediction of drainage effectiveness during endoscopic stenting of malignant hilar strictures:the role of liver volume assessment[J].Gastrointest Endosc,2010,72(4):728-735.DOI:10.1016/j.gie.2010.06.040.

[14]杨伟利,黄强,王剑锋,等.肝门区恶性梗阻性黄疸不同经皮经肝穿刺胆管引流术疗效对比[J].中华介入放射学电子杂志,2015,3(1):18-22.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.01.005.

YANG W L,HUANG Q,WANG J F,et al.Comparison of the efficacy of different approach of percutaneous transhepatic cholangial drainage in the treatment of perihilar malignant obstructive jaundice[J].Chinese Journal of Interventional Radiology,2015,3(1):18-22.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.01.005.

[15]范恒伟,刘会春,李宗狂,等.经PTCD途径胆管金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸137例临床疗效分析[J].肝胆外科杂志,2013,21(2):94-97.DOI:10.3969/j.issn.1006-4761.2013.02.005.

FAN H W,LIU H C,LI Z K,et al.Analysis of clinical curative effect on 137 malignant obstructive jaundice patients with the treatment of metal biliary stent placement by PTCD[J].Journal of Hepatobiliary Surgery,2013,21(2):94-97.DOI:10.3969/j.issn.1006-4761.2013.02.005.

[16]南志宇,冯对平,谢春明,等.经皮右侧入路行双侧胆管引流术治疗恶性高位梗阻性黄疸[J].中国介入影像与治疗学,2015,12(4):206-209.DOI：10.13929/j.1672-8475.2015.04.004.

NAN Z Y,FENG D P,XIE C M,et al.Bilateral percutaneous transhepatic biliary drainage by the right approach in treatment of malignant lilarbiliary obstructive jaundice[J].Chinese Journal of Interventional Imaging and Therapy,2015,12(4):206-209.DOI：10.13929/j.1672-8475.2015.04.004.

[17]赵瑞峰,贾春怡,赵佳.PTCD相关并发症探讨[J].临床消化病杂志,2013,25(6):324-326.DOI:10.3870/1cxh.j.issn.1005-541X.2013.06.00.

ZHAO R F,JIA C Y,ZHAO J.An analysis on the complications induced by PTCD[J].Chinese Journal of Clinical Gastroenterology,2013,25(6):324-326.DOI:10.3870/1cxh.j.issn.1005-541X.2013.06.00.

[18]梁松年,苏洪英,冯博,等.恶性梗阻性黄疸介入治疗后近期并发症的分析和处理[J].介入放射学杂志,2012,21(11):927-230.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2012.11.011.

LIANG S N,SU H Y,FENG B,et al.The postoperative short-term complications of interventional therapy for malignant obstructive jaundice:its analysis and management[J].Journal of Interventional Radiology,2012,21(11):927-930.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2012.11.011.

[19]柴建中.经皮肝穿刺胆管引流术相关并发症分析与处理[J].临床医药文献电子杂志,2014,1(13):2472-2473.DOI：10.16281/j.cnki.jocml.2014.13.127.

[20]朱林忠,赵永军,朱旭,等.介入治疗恶性胆管梗阻时胆心反射的防治[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(5):388-389.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2013.05.022.

ZHU L Z,ZHAO Y J,ZHU X,et al.Prevention and treatment of biliary cardiac reflex in patients with malignant biliary obstruction[J].Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery,2013,19(5):388-389.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2013.05.022.

[21]牛洪涛,王泽静,翟仁友,等.恶性梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆管引流术后院内死亡危险因素探讨[J].中华放射学杂志,2012,46(12):1114-1118.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2012.12.014.

NIU H T,WANG Z J,ZHAI R Y,et al.Risk factors for in-hospital mortality in patients underwent pertaneous transhepatic biliary drainage with malignant obstructive jaundice:a prospective study[J].Chinese Journal of Radiology,2012,46(12):1114-1118.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2012.12.014.

[22]康庆民,侯文静,刘金龙,等.经皮穿肝胆管支架置入术治疗恶性梗阻黄疸发生早期胆管感染的风险及对策[J].中国现代医学杂志,2016,26(10):84-88.

KANG Q M,HOU W J,LIU J L,et al.Percutaneous transhepatic biliary stent for malignant obstructive jaundice:risk factors for early biliary tract infection and appropriate strategy[J].China Journal of Modern Medicine,2016,26(10):84-88.

[23]张子东,贾广志.经导管动脉栓塞术治疗胆道出血的疗效分析[J].疑难病杂志,2013,12(10):791-793.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2013.10.019.

ZHANG Z D,JIA G Z.Transcatheter arterial embolization for the treatment of biliary tract hemorrhage[J].Chinese Journal of Difficult and Complicated Cases,2013,12(10):791-793.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2013.10.019.

[24]CHOI S H,GWON D I,KO G Y,et al.Hepatic arterial injuries in 3110 patients following percutaneous transhepatic biliary drainage[J].Radiology,2011,261(3):969-975.DOI:10.1148/radiol.11110254.

[25]王庆华,管清海,陈强谱.早期生态免疫肠内营养对梗阻性黄疸患者术后免疫和肠黏膜屏障的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(6):1522-1524.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.06.041.

WANG Q H,GUAN Q H,CHEN Q P.Effect of early enteral nutrition on immune function and intestinal mucosal barrier in patients with obstructive jaundice[J].Chinese Journal of Gerontology,2015,35(6):1522-1524.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.06.041.

ClinicalEffectivenessofPercutaneousTranshepaticBiliaryDrainageviaDifferentApproachesGuidedbyDigitalSubtractionAngiographyfortheTreatmentofMalignantHighBiliaryObstruction

WUZhong-lin,LIShun-zong,YANGGuang,WUYong-chao,RONGXiao-cui,LIZhi-gang*

DepartmentofInterventionalRadiology,FourthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijazhuang050011,China

*Correspondingauthor:LIZhi-gang，Professor；E-mail：fsklizhigang2013@163.com

ObjectiveTo compare the clinical effectiveness of percutaneous transhepatic cholangial drainage(PTCD) via different approaches guided by digital subtraction angiography(DSA) for the treatment of malignant high biliary obstruction(MHBO).MethodsOne hundred and sixty-four patients with MHBO who

treatment in Fourth Hospital of Hebei Medical University from January 2010 to January 2014 were enrolled and divided into 4 groups according to the treatment:18 cases received DSA-guided complete external drainage of biliary tract(group A),34 cases received DSA-guided external drainage of biliary tract via the site observed to bring the most favorable outcome(group B),48 cases received biliary single stent implantation combined with external drainage of biliary tract via the area contralateral to the stent implantation site(group C),and 64 cases received biliary double stent implantation(group D).Level of biochemical indicators of hepatic function,such as alanine transaminase(ALT),aspartate transaminase(AST),total bilirubin(TBIL) and direct bilirubin(DBIL) measured within 3 days before surgery and on the 3rd,7th,14th days after surgery,and TBIL measured at 21st day after surgery were recorded.Also,perioperative complications of therapy were recorded.According to the levels of biochemical indicators of hepatic function measured during the follow-up period,the short-term and long-term effects achieved in the groups were evaluated.ResultsBoth the approach and duration of biliary drainage produced interactive effects on the changes in the levels of biochemical indicators of hepatic function(ALT,AST,TBIL,DBIL)(P<0.05),and both of them exerted main effects on the changes in biochemical indicators of hepatic function(ALT,AST,TBIL,DBIL)(P<0.05).Biliary-cardiac reflex,bile duct bleeding and pain at the puncture site occurred more frequently in group D compared with group A,B,but lower than group C(P<0.05);while electrolyte disturbance occurred less frequently in group D rather than in other three groups(P<0.05).No significant difference was seen in the short-term effect(χ2=1.405,P=0.70).No obvious difference was found in 1-year survival rate(χ2=1.801，P=0.62).The survival curves of the 4 groups were compared,the difference was statistically significant(P<0.01).Median survival time was found to be longer in groups C and D than that in group A(P<0.05).Compared with group D,groups B and C demonstrated shorter median survival time(P<0.05).ConclusionThe effect of reducing MHBO-induced jaundice is determined by the size of drained area.The greater the drained area is the better effect of reducing jaundice will be achieved.Therefore,internal biliary drainage is better than external biliary drainage.Biliary double stent implantation used for internal biliary drainage can recover the bile enterohepatic circulation,rapidly reduce the MHBO-induced jaundice,recover the hepatic function,improve the quality of life and prolong the survival time.

Cholestasis;Angiography,digital subtraction;Drainage;Treatment outcome;Comparative effectiveness research

R 575

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.117

武中林,李顺宗,杨光,等.数字减影血管造影下经皮经肝胆管不同引流方式治疗高位恶性胆管梗阻的临床疗效比较[J].中国全科医学，2017，20(33)：4136-4141,4150.[www.chinagp.net]

WU Z L,LI S Z,YANG G,et al.Clinical effectiveness of percutaneous transhepatic biliary drainage via different approaches guided by digital subtraction angiography for the treatment of malignant high biliary obstruction[J].Chinese General Practice，2017，20(33)：4136-4141,4150.

2017-04-16；

2017-09-13)

(本文编辑：崔莎)