剪切波弹性成像对桥本甲状腺炎与Riedel甲状腺炎的诊断价值研究

刘丽莉，冯 岚，陶 阳，杨炳昂，景香香，刘秉彦，王东林

1.570311海南省海口市，海南省人民医院超声科 2.572000海南省三亚市，海南省第三人民医院 海南省农垦三亚医院超声科

·论著·

·全科医生技能发展·

*通信作者：冯岚，副主任医师；E-mail:fenglan_88@163.com

剪切波弹性成像对桥本甲状腺炎与Riedel甲状腺炎的诊断价值研究

刘丽莉1，冯 岚2*，陶 阳2，杨炳昂1，景香香1，刘秉彦1，王东林1

1.570311海南省海口市，海南省人民医院超声科 2.572000海南省三亚市，海南省第三人民医院 海南省农垦三亚医院超声科

目的探讨剪切波弹性成像(SWE)对桥本甲状腺炎(HT)与Riedel甲状腺炎(RT)的诊断价值。方法收集2014年5月—2016年11月于海南省人民医院行SWE检查并经手术病理证实的HT患者35例(HT组)及RT患者9例(RT组)，选择同期于本院体检健康者30例作为对照组。对3组SWE弹性值均值进行统计学分析，以病理诊断为金标准，绘制SWE弹性值均值诊断两种甲状腺炎的受试者工作特征(ROC)曲线。结果对照组SWE弹性值均值低于HT组及RT组(P<0.01)。RT组SWE弹性值均值高于HT组(P<0.01)。SWE弹性值均值诊断HT的ROC曲线下面积为0.90〔95%CI(0.86,0.95)〕，临界点为65.45 kPa，灵敏度为88.9%，特异度为91.4%；SWE弹性值均值诊断RT的ROC曲线下面积为0.88〔95%CI(0.83,0.92)〕，临界点为72.20 kPa，灵敏度为82.9%，特异度为88.5%。结论SWE对HT与RT具有较好的诊断价值，可以为临床医生提供重要的诊断依据。

甲状腺炎；弹性成像技术；诊断

桥本甲状腺炎(HT)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性甲状腺疾病。Riedel甲状腺炎(RT)又称慢性纤维性甲状腺炎、侵袭性纤维性甲状腺炎、慢性木样甲状腺炎或慢性硬化性甲状腺炎，是一种较为罕见的甲状腺炎症[1-2]。RT的常规二维超声声像图及血流声像图无特异性，极易被误诊为HT或甲状腺弥漫性病变合并占位性病变[3-5]。剪切波弹性成像(SWE)是新一代超声弹性成像技术，其可以对组织的硬度进行定量分析。目前，SWE在甲状腺疾病诊断中的应用并不少见[6-7]，但其在RT方面的应用尚未见报道。本研究侧重分析SWE对HT与RT的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年5月—2016年11月于海南省人民医院行SWE检查并经手术病理证实的HT患者35例(HT组)及RT患者9例(RT组)。HT患者中男7例，女28例；年龄15～52岁，平均年龄(32.4±10.1)岁；30例行超声引导下穿刺活检、5例行手术；18例患者的促甲状腺激素(TSH)升高(5.5～7.1 mU/L),9例三碘甲状腺原氨酸(T3)及四碘甲状腺原氨酸(T4)稍低于参考范围(T3：1.91～2.33 pmol/L,T4：7.91～8.33 pmol/L)，35例患者其甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)均升高(TGAb：370.11～654.72 U/ml,TMAb：17.91～48.33 U/L)。RT患者中男1例，女8例；年龄37～67岁，平均年龄(50.2±11.7)岁；5例行超声引导下穿刺活检、4例行手术；甲状腺激素(T3、T4、TSH)及抗体(TGAb、TMAb)均无明显变化。选择同期海南省人民医院健康体检者30例作为对照组，均为女性；年龄22～59岁，平均年龄(40.1±10.6)岁；均行甲状腺超声检查并且甲状腺无明显过大/小、无甲状腺回声异常变化、无甲状腺结节存在；进行血清学检查且甲状腺激素及其抗体均在参考范围。

纳入标准：研究对象均无明确甲状腺结节，无甲状腺药物治疗史及手术史。本研究已获得海南省人民医院伦理委员会审批，研究对象均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 应用SuperSonic Imagine Aixplorer型实时剪切波弹性成像超声诊断仪(法国声科影像有限公司)，线阵探头频率：4～15 MHz，弹性值量程范围：0～180 kPa，蓝色表示硬度低，红色表示硬度高。

1.2.2 方法 所有研究对象去枕仰卧，充分暴露颈部。首先，使用二维超声及彩色多普勒超声观察甲状腺的大小、形态、腺体回声、回声均匀性及腺体内血流情况。随后应用SWE选择甲状腺条件(量程范围0～180 kPa)，涂足量耦合剂，取样框大小使用仪器默认设置。两种甲状腺炎患者双侧腺体回声均明显减低或高低不均时，测量时取样框均置于一侧腺体中部实质或回声明显减低区；对于健康者，测量时将取样框置于一侧腺体中部实质处。待图像稳定后，进行弹性值测量，Q-BOX直径3.0 mm。以上测量重复5～10次，每次测量均自动显示最大值、最小值及平均值，本实验取弹性值的平均值。

2 结果

2.1 对照组、HT组、RT组的SWE弹性值均值 对照组、HT组、RT组甲状腺腺体的SWE弹性值均值分别为：(16.86±6.10)、(45.47±17.93)、(88.76±31.35)kPa。3组SWE弹性值均值比较，差异有统计学意义(F=68.68，P<0.01)；对照组SWE弹性值均值低于HT组及RT组，差异有统计学意义(q=9.72，P<0.01；q=15.99，P<0.01)；RT组SWE弹性值均值高于HT组，差异有统计学意义(q=9.79，P<0.01)。

2.2 HT组与RT组的二维超声、彩色多普勒超声、SWE声像图表现 二维超声声像图表现：29例HT患者甲状腺体积不同程度增大，实质回声弥漫性减低，分布不均匀；23例患者甲状腺内可见不规则分布的线样高回声带，甲状腺组织呈虫蚀样或网格样改变，其中有5例患者甲状腺内各可见数枚强光斑回声，后无明显声影；8例患者甲状腺内出现类结节样表现；6例患者甲状腺组织表现为不规则灶性回声减低，甲状腺大小形态尚正常，甲状腺单侧叶或双侧叶内可见不规则、边界不清的片状低回声区，病灶外甲状腺实质回声尚均匀，其中1例患者在回声减低区内可见数枚小强光斑。5例RT患者甲状腺体积增大，1例正常；5例患者甲状腺形态欠规则、表面不光滑,实质回声弥漫性减低,分布不均,内可见线样、网格样高回声，其中有1例患者甲状腺内可见数枚强光斑回声，后无明显声影；4例患者甲状腺组织内见欠规则边界不清晰的片状低回声区。

彩色多普勒超声声像图表现：11例HT患者甲状腺内血流信号不同程度增多，9例患者血流信号无明显改变，8例患者血流信号减少；6例局灶性病变的HT患者中3例低回声区内血流信号比周边组织稍增多，3例见少许血流信号；5例RT患者腺体内见少许血流信号，4例局灶性病变的RT患者低回声区内见少许血流信号，周边甲状腺组织血流信号正常。

SWE声像图表现：HT患者多表现为绿色为主的蓝、绿、黄三色相间的图像，其中黄色以淡黄为主(见图1，本文图1～2彩图见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章)；RT患者多表现为黄色为主的蓝、绿、黄三色相间的图像，其中黄色以深黄为主，并常伴少许淡红色(见图2)。

2.3 SWE弹性值均值诊断HT与RT的ROC曲线及诊断临界点 以病理诊断为金标准，绘制SWE弹性值均值诊断HT与RT的ROC曲线，根据约登指数(约登指数=灵敏度+特异度-1)确定SWE弹性值均值诊断HT及RT的临界点。SWE弹性值均值诊断HT的ROC曲线下面积为0.90〔95%CI(0.86,0.95)〕，临界点为65.45 kPa，灵敏度为88.9%，特异度为91.4%(见图3)；SWE弹性值均值诊断RT的ROC曲线下面积为0.88〔95%CI(0.83,0.92)〕，临界点为72.20 kPa，灵敏度为82.9%，特异度为88.5%(见图4)。

图1 桥本甲状腺炎SWE声像图

图2 Riedel甲状腺炎SWE声像图

图3 SWE弹性值均值诊断桥本甲状腺炎的ROC曲线

Figure3 ROC curve of the mean elasticity values of HT diagnosed by SWE

图4 SWE弹性值均值诊断Riedel甲状腺炎的ROC曲线

Figure4 ROC curve of the mean elasticity values of RT diagnosed by SWE

3 讨论

HT与RT均多见于中年女性，前者在临床中极为常见，并有年轻化趋势，属于自身免疫性甲状腺疾病；后者在临床中较为罕见，至今病因尚不明确，有研究认为其发病可能与自身免疫相关[8]。HT与RT二维超声、彩色多普勒超声声像图无相对特异性，且二维超声声像图与彩色多普勒声像图相似，常表现为腺体回声减低不均，血流可有可无[9-10]。因此，常规二维超声及彩色多普勒检查难以明确区分二者。HT组织学类型主要分为淋巴样型、纤维型、纤维-淋巴样型，影像学检查方法(包括超声检查)常不容易明确分辨。在病理上HT的纤维化主要限于甲状腺内，以小叶间的纤维组织增生为主，与周围组织粘连轻微，甲状腺小叶结构尚存，滤泡上皮有嗜酸性变，淋巴细胞较弥漫地浸润于甲状腺滤泡及上皮细胞间，并有淋巴小结；RT的纤维化亦可累及甲状腺外的相邻器官组织，镜下可见甲状腺正常组织破坏消失，大量纤维组织增生，滤泡上皮萎缩严重而无明显的嗜酸性变，病变区小叶结构不清楚，淋巴细胞呈灶性浸润。目前已有的研究报道大多侧重于两种甲状腺炎的独立研究，即同一研究中单纯研究HT或RT超声声像图的表现，而没有将两种甲状腺炎同时进行对比研究。

尽管二者的发病原因可能均与自身免疫相关，但二者的病理变化各有特点。SWE作为一种功能成像技术可以对组织的硬度进行测定，进一步定量反映疾病的病理变化。本研究结果显示，HT、RT患者SWE弹性值均值均高于健康者，并且RT患者SWE弹性值均值明显高于HT患者。二者弹性值变化的根本原因在于其病理变化，HT的主要病理变化为甲状腺组织中弥漫性淋巴细胞和浆细胞浸润，淋巴小结形成，早期有部分滤泡增生，滤泡腔内胶质多，随着病变进展，滤泡变小和萎缩，腔内胶质减少，上皮细胞嗜酸性变，间质有纤维组织增生，并形成间隔，总体而言其纤维化程度较轻，淋巴细胞浸润明显；RT的主要病理变化为浓厚的纤维化，淋巴细胞浸润较轻，早期有显著的淋巴细胞浸润，晚期可见高度纤维化及大片致密胶原纤维形成的瘢痕，小叶结构完全丧失，有淋巴细胞、浆细胞浸润，甲状腺被膜消失，总体而言其纤维化明显，淋巴细胞浸润较轻[11]。由于目前就诊的患者常处于病变中晚期，所以甲状腺腺体的弹性值存在明显差异。

HT与RT二维超声及彩色多普勒声像图表现缺乏明确的相对特点，因此要通过二维超声及彩色多普勒声像图明确鉴别两种甲状腺炎是比较困难的。目前二维超声诊断两种甲状腺炎的价值正处于研究阶段，在临床上HT更加常见且常表现为甲状腺腺体回声减低不均，伴有虫蚀样、网格样、蜂窝样改变，SWE是一种有效的定量诊断方法，并且检查者可以通过显示屏上组织颜色的变化及测量的弹性值来判断组织的硬度；HT患者的SWE声像图多表现为以绿色为主的蓝、绿、黄三色相间的图像，其中黄色以淡黄为主；RT患者的SWE声像图多表现为以黄色为主的蓝、绿、黄三色相间的图像，其中黄色以深黄为主，并常伴少许淡红色；随着蓝、绿、黄、红色的变化，其代表的硬度逐渐变硬，因此可以说明RT患者甲状腺的硬度要高于HT患者。

根据两种甲状腺炎的SWE弹性值均值绘制ROC曲线，以SWE弹性值均值65.45 kPa及72.20 kPa作为诊断HT及RT的临界点，二者曲线下面积近0.90，灵敏度及特异度均达80.0%以上，在二维超声及彩色多普勒声像图区分困难的情况下，SWE对HT及RT有较好的诊断价值。

由于RT患者临床罕见，所以纳入的病例数较少，本研究发现,RT患者SWE弹性取样框内颜色变化较大，时而充盈欠佳，导致取样点内弹性值测值差异较大，影响诊断的准确性，分析原因可能为RT患者伴有较明显的纤维化，其纤维成分增多，组织内的相对各向异性增大，进而影响剪切波分布及传播。此外，由于疾病进展速度的差异、疾病的亚型及个体因素的影响，给疾病的诊断增加一定难度。在应用SWE诊断RT时，还应注意与纤维型HT[12]及淋巴瘤(甲状腺浸润)[13]相鉴别。

综上所述，本研究初步探讨SWE诊断HT与RT的价值，结果证实SWE可以为二者的诊断提供定量依据。

作者贡献：刘丽莉进行选题、设计，收集部分研究对象资料，进行统计学分析，撰写论文，对文章负责；冯岚对本文选题及试验设计方法进行指导，参与资料分析，完善文章结论，进行质量控制；陶阳参与选题、设计、数据分析，对文章内容及英文部分给予建议及补充；杨炳昂对本研究选题与设计、试验方法、数据分析给予重要建议，指导并协调研究顺利进行，指导本文内容修改；景香香、刘秉彦收集部分研究对象资料及并进行分析，指导本文内容；王东林收集部分研究对象资料，进行统计学处理。

本文无利益冲突。

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DiagnosticPerformanceofShearWaveElastographyforEvaluationofHashimoto′sThyroiditisVersusRiedelThyroiditis

LIULi-li1，FENGLan2*，TAOYang2，YANGBing-ang1，JINGXiang-xiang1，LIUBing-yan1，WANGDong-lin1

1.DepartmentofUltrasonography,HainanGeneralHospital,Haikou570311,China2.DepartmentofUltrasonography,theThirdPeople′sHospitalofHainanProvince(HainanNongkenSanyaHospital),Sanya572000,China

*Correspondingauthor:FENGLan,Associatechiefphysician;E-mail:fenglan_88@163.com

ObjectiveTo investigate the diagnostic performance of shear wave elastography(SWE) for evaluation of Hashimoto′s thyroiditis(HT) versus Riedel thyroiditis(RT).MethodsThe enrolled participants were all from Hainan General Hospital,including 35 cases underwent SWE and were confirmedly diagnosed with HT pathologically(HT group),and 9 cases underwent SWE and were confirmedly diagnosed with RT pathologically(RT group),and 30 cases underwent physical examination(control group) from May 2014 to November 2016.The mean elasticity values from SWE in all the groups were analyzed and assessed by the gold standard(results of pathological examination).ROC analysis was performed to investigate the diagnostic accuracy of SWE for HT and RT.ResultsAmong the groups,the mean elasticity values for the control group were found to be the lowest(P<0.01),while those for the RT group were the highest(P<0.01).For the diagnosis of HT,the AUC of SWE was 0.90,with a cut-off point of 65.45 kPa,sensitivity of 88.89%,specificity of 91.43%,respectively.For the diagnosis of RT,the AUC of SWE was 0.88,with a cut-off point of 72.20 kPa,sensitivity of 82.86%,specificity of 88.52%,respectively.ConclusionSWE possesses high diagnostic accuracy for both HT and RT,which can provide important diagnostic information for clinicians.

Thyroiditis;Elasticity imaging techniques;Diagnosis

三亚市医疗卫生科技创新项目(2015YW33)

R 581.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.140

刘丽莉，冯岚，陶阳，等.剪切波弹性成像对桥本甲状腺炎与Riedel甲状腺炎的诊断价值研究[J].中国全科医学，2017，20(33)：4204-4207.[www.chinagp.net]

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10.3969/j.issn.1009-3257.2004.03.010.

2017-04-14；

2017-09-12)

(本文编辑：崔莎)