老年全髋关节置换术中羟考酮与舒芬太尼麻醉诱导对血流动力学及麻醉质量的对比研究

刘晴晴，吕华燕，韦战红，杜光生

（金华市中心医院，浙江 金华 321000）

老年全髋关节置换术中羟考酮与舒芬太尼麻醉诱导对血流动力学及麻醉质量的对比研究

刘晴晴，吕华燕，韦战红*，杜光生

（金华市中心医院，浙江 金华 321000）

目的对比研究羟考酮与舒芬太尼麻醉诱导对老年患者全髋关节置换术的血流动力学及术后麻醉质量的影响。方法选择择期全麻下行全髋关节置换术的老年患者80例。随机分为羟考酮组和舒芬太尼组，每组40例。比较两组麻醉诱导前（t0）、气管插管前（t1）、气管插管后即刻（t2）、气管插管后5分钟（t3）、拔除气管导管后即刻（t4）、拔管后 10分钟（t5）、30分钟（t6）的 HR 和MAP，以及手术时间、呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间和拔管后 10分钟（t5）、30 分钟（t6）、60 分钟（t7）的疼痛视觉模拟评分（VRS）、躁动评分（RS）及镇静评分（Ramsay），以及全麻苏醒期恶心、呕吐、呼吸抑制、躁动的发生情况。结果两组各时间点血流动力学变化差异无统计学意义（P＞0.05）；羟考酮组的VAS评分和RS评分较舒芬太尼组低（P＜0.05），t5时Ramsay评分较高（P＜0.05），但两组Ramsay评分均在镇静较满意的范围内；羟考酮组的呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间以及麻醉恢复期的不良反应（恶心、呕吐、呼吸抑制、躁动）的发生率均低于舒芬太尼组（均P＜0.05）。结论盐酸羟考酮麻醉诱导用于老年患者全髋关节置换术，能够维持血流动力学稳定，同时还能降低麻醉恢复期不良反应的发生率，提高患者麻醉恢复质量。

老年；全髋关节置换术；全身麻醉；羟考酮；舒芬太尼

老年患者器官功能下降，机体代偿能力差，对全麻药物的敏感性增加，而全髋关节置换术创伤大，容易导致血流动力学剧烈波动。因此，合适的麻醉药物至关重要。羟考酮是半合成的新型阿片类受体激动剂，镇痛作用强，不良反应少，适用于中重度疼痛及术后疼痛的治疗。但国内关于羟考酮用于老年患者的麻醉诱导少见。本研究拟探讨羟考酮与舒芬太尼麻醉诱导对老年患者全髋关节置换术血流动力学的影响，并探讨其麻醉质量，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，并签署患者知情同意书。选择2015年3月～2016年11月在本院择期行全髋关节置换术的老年患者80例，年龄 65～75岁，男 36例，女 44例，体质量52～70kg，ASAⅠ～Ⅱ级，因存在椎管内麻醉的禁忌证或患者要求全身麻醉。排除标准：（1）伴有严重心、肺、肝、肾功能不全；（2）脑部器质性病变或精神障碍；（3）嗜酒或长期服用镇痛药。按随机数字表法随机分为羟考酮组和舒芬太尼组，每组各40例。两组性别、年龄、体质量及手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 n 男/女 年龄（岁） 体质量（k g） 手术时间（m i n）羟考酮组 4 0 1 7/2 3 7 0±3 5 6.7±5.9 1 3 0.5±4 1.0舒芬太尼组 4 0 1 9/2 1 6 9±3 5 4.4±6.2 1 2 8.1±4 0.1

1.2 方法 术前常规禁食8小时、禁饮4小时。术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg。患者入室后开放外周静脉，输注乳酸林格氏液 6mL/（kg·h），监测无创血压（NBP）、心电图（ECG）、指脉搏血氧饱和度（SpO2），局麻下行桡动脉穿刺置管，连续监测有创动脉压和BIS值。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚1～2mg/kg，羟考酮组静脉注射盐酸羟考酮0.4mg/kg，舒芬太尼组静脉注射舒芬太尼0.4ug/kg，两组均注射顺式阿曲库铵0.2mg/kg。待患者下颌松弛、BIS值降至50时插入气管导管，使用麻醉呼吸机控制通气，潮气量 7mL/kg，呼吸频率 10～12 次/min，维持呼吸末二氧化碳分压35～40mmHg。术中吸入1%～2%七氟烷，持续静脉泵注丙泊酚 2～3mg/（kg·h）、瑞芬太尼 10～20μg/（kg·h）、 顺式阿曲库铵 0.15mg/（kg·h）维持麻醉，维持 BIS 值 45～60。 手术结束前30分钟停用七氟烷和顺式阿曲库铵，静脉注射托烷司琼5mg。手术结束后停用丙泊酚和瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢复时，静脉注射新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗残余肌松剂。每分钟呼喊患者1次，待其睁眼，符合拔管指征后拔除气管导管送入麻醉恢复室。拔管指征：意识清醒，循环稳定，自主呼吸恢复（Vt＞6mL/kg，RR 12～20 次/min），抬头时间大于5秒。

1.3 观察指标 记录两组麻醉诱导前（t0）、气管插管前（t1）、气管插管后即刻（t2）、气管插管后 5 分钟（t3）、拔除气管导管后即刻（t4）、拔管后 10 分钟（t5）、30 分钟（t6）的 HR、MAP，手术时间、呼吸恢复时间（停用泵注丙泊酚和瑞芬太尼至自主呼吸恢复时间）、苏醒时间（停药至指令性睁眼时间）、拔管时间（停药至气管导管拔除时间）和t5、t6及拔管后60分钟（t7）的疼痛视觉模拟评分（VAS）、Ramsay 镇静评分、RS躁动评分以及术后1小时内恶心、呕吐、呼吸抑制、躁动的发生率。（1）VAS 评分[1]：0 分，无痛；1～3 分，轻微痛；4～6 分，中度痛；7～9 分，重度痛；10分，剧痛难忍。 （2）RS 评分[1]：0 分，基本无躁动；1分，轻度躁动，可以听从医务人员的指令；2分，中度躁动，需医务人员控制；3分，重度躁动，非常不合作，有危险性举动，需多名医务人员控制。≥2分为躁动。 （3）Ramsay 评分[1]：1 分，不安静、烦躁；2分，安静、合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，睡眠状态，但可唤醒；5分，呼吸反应迟钝；6分，深睡状态，呼唤不醒。2～4 分，镇静满意；5～6 分，镇静过度。1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计学软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 血流动力学比较 两组t0～t6时的血流动力学差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表 2。

表2 两组血流动力学变化比较（±s）

表2 两组血流动力学变化比较（±s）

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2.2 呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间的比较 羟考酮组呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间少于舒芬太尼组，差异具有统计学意义（均P＜0.01），详见表3。

表3 两组呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间的比较（±s，min）

表3 两组呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间的比较（±s，min）

与舒芬太尼组比较**P＜0.01

组别 n 呼吸恢复时间 苏醒时间 拔管时间羟考酮组 4 0 8.5±3.1** 1 0.2±2.7** 1 1.2±3.0**舒芬太尼组 4 0 1 1.0±3.8 1 2.6±3.6 1 3.4±3.7

2.3 VRS、Ramsay及RS评分 与舒芬太尼组比较，羟考酮组在t5～t7时的VAS评分、RS评分较低（均 P＜0.05），t5时 Ramsay 评分较高（P＜0.05），但两组Ramsay评分2～4分，镇静较满意。详见表4。

2.4 不良反应 羟考酮组术后1小时的苏醒期内恶心、呕吐、呼吸抑制及躁动的发生率均较舒芬太尼组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表5。

表4 两组VRS、RS及 Ramsay评分比较（±s）

表4 两组VRS、RS及 Ramsay评分比较（±s）

与舒芬太尼组比较*P＜0.05

组别 指标 t 5 t 6 t 7羟考酮组（n＝4 0）V A S 1.4±0.9* 1.5±0.8* 1.5±0.6*R S 0.8±0.6* 0.7±0.5* 0.2±0.5*R a m s a y 2.2±0.4* 2.0±0.2 2.0±0.2舒芬太尼组（n＝4 0）V A S 2.2±1.1 2.6±1.2 2.8±1.0 R S 1.3±0.8 1.3±0.8 0.7±0.6 R a m s a y 2.0±0.5 1.9±0.4 2.0±0.2

表5 两组苏醒期不良反应比较（%）

3 讨论

老年全髋关节置换术患者由于自身特点，如机能退化、常合并心血管疾病，加上全髋关节置换术创伤大、疼痛强，血流动力学的波动容易诱发心血管事件。因此，优化麻醉诱导药物配伍方案，提供有效镇痛、维持术中血流动力学平稳，对改善麻醉后苏醒质量至关重要。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，它与μ受体的亲和力比芬太尼强7～10倍，起效快，镇痛作用强，作用时间长，血流动力学稳定性方面优于芬太尼[1]，被广泛应用于麻醉诱导[2]。有研究表明，舒芬太尼0.4～0.5ug/kg用于老年患者麻醉诱导时，血流动力学稳定，是老年患者诱导的合适剂量[3-4]。由于脑内μ受体不仅主要分布在与痛觉有关的区域，也大量分布在与呼吸及恶心呕吐有关的区域[5]，因此也会产生明显的呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应[6]。盐酸羟考酮是半合成的阿片受体激动剂，属于强效镇痛药，是目前唯一作用于μ和κ双受体的阿片类镇痛药[5]，羟考酮注射液PCIA用于骨科手术的镇痛效能与吗啡相似[6]。盐酸羟考酮与舒芬太尼的等效剂量比为10：0.01[7]，故本研究选择0.4mg/kg盐酸羟考酮用于老年全髋关节置换术的麻醉诱导。κ受体激动剂对内脏化学刺激产生的疼痛有抑制作用，较少产生呼吸抑制[8]、躁动、躯体依赖、胃肠道蠕动抑制等不良反应[5]。

本研究表明，0.4mg/kg的盐酸羟考酮和0.4μg/kg的舒芬太尼用于老年全髋关节置换术麻醉诱导能够有效抑制疼痛刺激引起的应激反应，且血流动力学改变与舒芬太尼相当。但羟考酮组的呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间、VAS和RS评分及术后各种不良反应发生率均较舒芬太尼组少，与羟考酮同时作用于μ和κ受体，且与μ受体的亲和力为吗啡的1/5～1/10[5]，因此由μ受体激动产生的恶心呕吐、呼吸抑制、术后躁动的不良反应较舒芬太尼少有关。有研究表明，手术结束前15分钟静脉注射盐酸羟考酮10mg在全麻苏醒期镇痛及降低躁动方面较芬太尼有明显优势[8]。

综上所述，盐酸羟考酮麻醉诱导用于老年患者全髋关节置换术能产生良好的镇痛作用，维持术中血流动力学平稳，并减少术后呼吸抑制、恶心呕吐及躁动的发生率，在自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间方面均较舒芬太尼更有优势，提高了麻醉苏醒期恢复质量，值得临床推广。

[1] 舒芬太尼多种心研讨小组.舒芬太尼多中心研讨会纪要.临床麻醉学杂志，2004，20（11）:668

[2] 黄林君，王金鸿.舒芬太尼在老年手术患者全身麻醉诱导中对血流动力学的影响.海南医学院学报，2014，20（8）:1154，1160

[3] 熊朝晖，陈运良，秦素兰.不同剂量舒芬太尼对老年患者全麻醉诱导期血流动力学的影响.四川医学，2013，34（3）:363

[4] 牛晓娟，刘炜，孙红芳.舒芬太尼对老年患者气管插管时血流动力学的影响.临床麻醉学杂志，2010，26（7）:593

[5] 徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用.临床麻醉学杂志，2014，30（5）:511

[6] 许幸，吴新民，薛张纲，等.盐酸羟考酮注射液用于全麻患者术后镇痛的有效性和安全性：前瞻性、随机、盲法、多中心、阳性对照临床研究.中华麻醉学杂志，2013，33（3）:269

[7] 张联义，程伟，郭继龙，等.盐酸羟考酮注射液在全凭静脉麻醉苏醒期的应用.徐州医学院学报，2014，34（12）:851

[8] King SJ，Reid C，Forbes K.A systematic review of oxycodone in the management of cancer pain.Palliat Med，2011，25（25）：454

金华市科学技术研究计划项目（2017-3-005）

*为通讯作者，E-mail：wzhxiaobao@qq.com