应用不同频次支气管肺泡灌洗治疗呼吸机相关性肺炎患者的疗效比较

青 措, 张 琼, 张 红, 吴 瑕, 王 柯, 陈 娟, 王国军

(1. 四川省郫县人民医院 呼吸内科，四川 成都，611730;2. 四川省医学科学院, 四川省人民医院 呼吸内科, 四川 成都, 610072)

应用不同频次支气管肺泡灌洗治疗呼吸机相关性肺炎患者的疗效比较

青 措1, 张 琼1, 张 红1, 吴 瑕1, 王 柯1, 陈 娟1, 王国军2

(1. 四川省郫县人民医院 呼吸内科，四川 成都，611730;2. 四川省医学科学院, 四川省人民医院 呼吸内科, 四川 成都, 610072)

呼吸机相关性肺炎; 支气管肺泡灌洗; 并发症

呼吸机相关性肺炎(VAP)泛指机械通气48 h至拔管后48 h内出现的医院获得性肺炎，是机械通气最严重并发症之一，具有极高的死亡率[1]。VAP一旦出现后需第一时间予以治疗，一旦继发循环系统异常与多脏器功能衰竭综合征后，死亡率将大幅提高[2]。支气管肺泡灌洗是针对该病有效的治疗方案。本研究探讨应用不同频次支气管肺泡灌洗治疗对呼吸机相关性肺炎患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2016年5月入院的100例呼吸机相关性肺炎患者，随机分为2组各50例。所有患者均满足中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]中关于呼吸机相关性肺炎诊断标准。排除标准: ① 合并多发伤与失血性休克患者; ② 丧失治疗价值或预计生存期<3个月患者; ③ 合并重要脏器恶性肿瘤患者等。连续组患者男32例，女18例，年龄29～77岁，平均年龄为(52.2±11.6)岁; 慢性阻塞性肺疾病21例，重度哮喘9例，脑血管外伤6例，心血管疾患10例，外科术后肺部感染4例。间断组患者男35例，女15例，年龄35～72岁，平均年龄为(53.8±10.5)岁; 慢性阻塞性肺疾病23例，重度哮喘8例，脑血管外伤7例，心血管疾患9例，外科术后肺部感染3例。2组患者性别、年龄与基础疾病类型等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者均给予支气管肺泡灌洗治疗，在检测血压、血氧饱和度与心率等生命体征基础上皮下注射阿托品，经气管导管插入支气管镜，吸除气道内分泌物，并做细菌培养与药敏试验; 选择合理抗生素+生理盐水进行肺泡灌洗，灌洗液为15～20 mL, 并稳定100～200 mL的总灌洗量，依次对左、右叶与段支气管进行灌洗，其中心率应维持在140次/min以下，血氧饱和度应在80%以上，如出现异常立即停止。连续组患者予以连续灌注，即3～5 d连续灌注，而间断组患者则予以间断灌注，即每周间断灌洗3次。

1.3 检测方法[4]

规定呼吸机相关性肺炎相关临床症状与湿罗音消失, X线片观病灶吸收50%以上，痰培养强阴性为显效; 呼吸机相关性肺炎相关临床症状与湿罗音明显改善, X线片观病灶吸收25%以上，痰培养弱阴性为有效; 临床症状、生命体征与影像学观察无变化为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。观察指标包括呼吸频率、体温、白细胞计数、血液酸碱度、血CO2分压、降钙素原、氧合指数、支持压力、呼气末正压、潮气量水平、脱机时间、大咯血、窒息、喉痉挛、心律失常、窦性心动过速、血压骤降、呛咳、血压一过性升高、多脏器功能衰竭综合征发生率，计算总体并发症发生率与死亡率。

1.4 统计学分析

2 结 果

连续组中显效20例，有效27例，无效3例，总有效率为94%; 间断组中显效14例，有效24例，无效12例，总有效率为76%。连续组患者总有效率显著高于间断组(P<0.05)。2组患者治疗前后呼吸生理学与呼吸机参数见表1。连续组患者治疗后呼吸频率、体温、白细胞计数、血CO2分压、降钙素原、支持压力与呼气末正压水平均显著低于间断组，血液酸碱度、氧合指数与潮气量水平均显著高于间断组(P<0.01)。2组患者院内临床参数、并发症与死亡率见表2。连续组患者脱机时间、总体并发症发生率与死亡率均显著低于间断组(P<0.01)。

表1 2组患者治疗前后呼吸生理学与呼吸机参数比较

与治疗前比较, **P<0.01; 与间断组比较, ##P<0.01。

表2 2组患者院内临床参数、并发症与死亡率比较[n(%)]

与间断组比较, **P<0.01。

3 讨 论

据最新流行病学资料[5-7]显示, VAP在机械通气患者中的患病率高达43%以上，病死率达50%以上，具有高度地方性，以细菌类最为常见，与基础疾病类型、病原菌来源、传播途径等因素直接相关，是目前临床上机械通气最严重的并发症。VAP可引发血-支气管屏障与肺泡-毛细血管屏障严重破坏，产生组织包裹与脓液，带来的炎症损伤可造成支气管黏膜充血与水肿，最终造成痰液引流不畅[8-9]。

针对该病的治疗，临床上主要在对症治疗的基础上予以吸痰处理，但传统吸痰方案较为盲目，深度不够，无法有效达到目标病灶，仅可吸出气管内部分泌物，造成痰液抽吸不完全，治疗效果往往欠佳[10-11]。随着医疗水平的不断提高，支气管肺泡灌洗术通过纤维支气管观察目的病灶，对肺段与亚肺段的支气管肺泡进行抗生素与生理盐水灌洗，即在保持气道通畅的基础上清理与回收气道内分泌物，可准确确定病原菌类型与炎症程度，相比常规痰标本实验准确性更高，对靶向抗生素的选择十分有利，可大幅度缩短治疗周期，降低死亡率，节省医疗费用，因此在临床上逐渐应用广泛[12-14]。有学者[15]主张连续干预，在短时间内达到清除效果，但也有学者[16]提出，痰液的吸出是长期的过程，需要反复干预，短时间内高强度灌洗可对医疗资源造成浪费，因此在临床上存在一定的争议[17-18]。

本研究结果显示，连续组患者治疗总有效率明显高于间断组; 治疗后呼吸频率、体温、白细胞计数、血CO2分压、降钙素原、支持压力与呼气末正压水平均显著低于间断组，血液酸碱度、氧合指数与潮气量水平均显著高于间断组; 脱机时间、总体并发症发生率与死亡率均显著低于间断组。总之，连续支气管肺泡灌洗治疗可有效恢复患者生命体征，降低炎症水平，并逐渐形成成功脱机，短时间内大幅度减少并发症，提高治疗效果，从而减少死亡率[19-20]。

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R 563.1

A

1672-2353(2017)19-114-03

10.7619/jcmp.201719033

2017-04-18

四川省卫生厅科研课题(1202584)