胸腔镜与开胸进行锡钛合金肋骨环抱器内固定术治疗连枷胸的疗效对比分析

夏 平，王 青，吴安洪，马小红，赵山虎，张 晨，吴应虎

（陕西省安康市中医医院，安康 725000）

胸腔镜与开胸进行锡钛合金肋骨环抱器内固定术治疗连枷胸的疗效对比分析

夏 平，王 青，吴安洪，马小红，赵山虎，张 晨，吴应虎

（陕西省安康市中医医院，安康 725000）

目的：探讨胸腔镜与开胸进行锡钛合金肋骨环抱器内固定术治疗连枷胸的疗效对比分析。方法：将57例连枷胸患者分为微创组（n=29）和开胸组（n=28）。微创组采用胸腔镜下进行锡钛合金肋骨环抱器内固定术。开胸组采用开胸锡钛合金肋骨环抱器内固定术。对比两组手术情况。采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术前与术后1d的疼痛变化。对比两组并发症发生情况。结果：微创组的手术时间、镇痛药物总量、引流管留置时间、住院时间显著低于开胸组，差异有统计学意义；两组治疗后的VAS评分水平较治疗前均明显降低；治疗后，观察组的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义；两组呼吸衰竭的发生率对比，差异无统计学意义；微创组的显著低于开胸组，差异有统计学意义。结论：胸腔镜下锡钛合金肋骨环抱器内固定术治疗连枷胸，具有创伤小、恢复快、并发症低的特点。

胸腔镜；开胸；锡钛合金肋骨环抱器内固定术；连枷胸

连枷胸是最严重的肋骨骨折，由于胸壁失去肋骨支撑，肺受到压迫，呼吸环境受到破坏，造成反常呼吸、纵膈摆动。多发肋骨骨折导致患者胸腔严重疼痛，限制正常的呼吸活动，引起潮气量明显降低，加重了患者呼吸功能障碍，增加了肺不张、肺感染、呼吸衰竭的风险［1］。临床治疗原则为恢复胸廓的稳定性，逐步促进呼吸循环功能恢复。临床治疗连枷胸的主要方式为肋骨环抱器内固定术［2］。由于连枷胸常合并血气胸、肺挫伤、腹腔脏器损伤，在手术治疗时，需明确腔内脏器的损伤情况，给予止血、修补等治疗措施。临床通常采用开胸探查术，首先需将胸壁肌、肋间肌切断，然后采用肋骨撑开器撑开胸腔，对胸壁肌及胸腔内脏造成二次损伤［3］。随着胸腔镜技术及医疗设备的不断进步，微创理念逐步渗透于临床胸外科。本研究对29例连枷胸患者采用胸腔镜辅助锡钛合金肋骨环抱器内固定术治疗的临床资料进行回顾性分析，并与开胸手术进行对比，探讨胸腔镜在连枷胸治疗的运用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月～2016年9月我院收治的连枷胸患者57例。全部患者经X线、CT、MRI、三维重建等影像学检测确诊为连枷胸。术前告知患者手术方式及风险，由患者自行选择手术方式。按照手术方式的不同分为两组。微创组29例，男21例，女8例，年龄23～56岁，平均（41.85±6.27）岁，肋骨骨折数量（7.03±1.48）根，按照致伤原因可分为交通伤18例，坠落伤7例，其他4例；按病变部位可分为左侧12例，右侧10例，双侧7例；其中合并血气胸27例，脑外伤6例，肺挫伤25例，肝挫伤3例，脾挫伤2例，肾挫伤2例，四肢或骨盆骨折9例。（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①全部患者手术均顺利进行，无死亡病例；②患者同意参加本研究。

排除标准：①合并心、肝、肾、严重功能不足者；②开放性骨折，有活血性出血者；③合并其他脏器严重损伤，引起功能不全者；④胸腔镜手术后需中转开胸者。

1.3 方法

全部患者入院后明确诊断后送入ICU，给予常规生命体征监护，补液，抗感染，镇痛，纠正水电解质紊乱等，必要时可采用气管插管辅助通气，血气胸者采用胸腔闭式引流，合并其他损伤请相关科室主治医师进行联合会诊。

入院后1～3d，带患者生命体征基本平稳后，进行锡钛合金肋骨环抱器内固定术。采用全身麻醉，行双腔气管插管，单侧患者取健侧卧位，双侧患者优先处理较严重部位，前肋骨或四肢骨盆骨折患者取平卧略倾斜体位。选择对胸廓稳定性最佳的肋骨进行内固定，剥离骨折远近端3cm左右鼓膜，解剖复位，选择适宜型号的锡钛合金肋骨环抱器进行内固定。

微创组：次啊要胸腔镜辅助手术，于第7肋骨间隙中线置入胸腔镜，于第4肋骨间锁骨中线沿腋前线做切口3cm左右，吸净胸腔积血。通过胸腔镜观察内脏器官损伤情况，根据实际情况选择适宜的操作孔进行内固定术。采用电凝或血管夹止血，肺挫伤采用切割缝合器进行修补。术毕行胸腔闭式引流。

开胸组：采用开胸辅助治疗，根据内固定肋骨的情况，做长约10cm的外侧切口，剥离上下皮瓣，显露前锯肌、背阔肌，充分暴露骨折端。于第5肋骨间隙进胸探查脏器损失及骨折情况，吸净胸腔积血，电凝、缝合止血，修补脏器损伤，术毕行胸腔闭式引流。

两组患者的其他合并伤，有相关科室主治医师同期或二期手术。术后送入ICU观察治疗，给予常规抗感染、排痰等治疗，采用哌替啶进行镇痛。

1.4 观察指标

记录手术时间、镇痛药物总量，引流管留置时间，住院时间。出院标准：生命体征疾病稳定正常，影像学复检显示内固定效果良好，无血气胸，切口愈合良好，引流管拔除，无感染症状。于术前、术后1d，采用视觉模拟评分法（VAS）检测患者疼痛情况。记录治疗过程中并发症发生情况，包括呼吸衰竭、肺不张、肺感染。

1.5 统计学处理

数据采用SPPS19.0处理，计数资料组间对比行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，组内对比行配对t检验，组间对比行独立t检验，P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、镇痛药物总量，引流管留置时间，住院时间对比

微创组的手术时间、镇痛药物总量、引流管留置时间、住院时间显著低于开胸组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、镇痛药物总量，引流管留置时间，住院时间对比

表2 两组VAS评分对比

表3 两组并发症发生情况对比［n（%）］

2.2 两组VAS评分对比

两组治疗前的VAS评分组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后的VAS评分水平较治疗前均明显降低（P＜0.05）；治疗后，观察组的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生情况对比

两组呼吸衰竭的发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；微创组的显著低于开胸组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

肋骨环抱器内固定术治疗连枷胸是临床最常用的治疗方式。锡钛合金具有较好的组织相容性，对周围组织细胞无明显异物反应，且无腐蚀作用［4］。同时肋骨爪形接骨板是由纯钛组成，具有良好的强度、可塑性及韧性，对影像学检测结果无影响，可长期保存于机体，无需手术取出［5］。胸腔镜探查胸腔无需撑开肋骨，视野广阔，能全面了解胸壁、肋骨、膈肌、肺脏、心脏等组织器官的损伤情况，可同期进行心包引流、楔形切除、组织修补等操作［6］。根据肋骨需要，选择多次短切口进行锡钛合金肋骨环抱器内固定术，提高了胸壁的稳定性。肋骨骨折断裂端损伤胸腔引起出血，特别是出血点在胸腔前壁或顶部，术后出血易造成二次手术［7］。本研究结果显示，微创组的手术时间、镇痛药物总量，引流管留置时间，住院时间均显著低于开胸组，术后疼痛改善程度显著优于开胸组，术后肺不张及肺感染的发生率显著低于对照组。结果表明胸腔镜下锡钛合金肋骨环抱器内固定术在完成治疗的同时，减轻了手术带来的副损伤，符合微创的理念［8-9］。与开胸下锡钛合金肋骨环抱器内固定术相比，腹腔镜具有以下几个优势：①根据肋骨环抱器内固定需要选择适宜的骨折，仅需较小切口操作，避免了外侧较大切口［10］；②无需切断胸前锯肌、背阔肌等，尽可能保留了胸腔肌壁的完整性，缩短了术后恢复时间，降低了术后感染的风险［11］；③避免了开胸术中肋骨撑开器对胸壁及肋骨的二次损伤［12-14］。

综上所述，与传统开胸术相比，胸腔镜下锡钛合金肋骨环抱器内固定术具有创伤小、恢复快、并发症低等特点，显著降低了手术对连枷胸的二次创伤，具有重要的临床研究价值。

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Thoracoscopic surgery and thoracotomy for tin and titanium alloy rib encircling efficacy analysis of fixation for the treatment of flail chest

Xia Ping, Wang Qing, Wu An-hong, Ma Xiao-hong, Zhao Shan-hu, Zhang Chen, Wu Ying-hu
(Ankang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shaanxi, Ankang 725000, China)

ObjectiveTo investigate the effect of thoracoscopic surgery and thoracotomy for tin and titanium alloy rib encircling efficacy analysis of fixation for the treatment of flail chest.Methods57 cases of flail chest patients were divided into minimally invasive group (n=29) and thoracotomy group (n=28). In the minimally invasive group, the internal fixation of titanium alloy cage was performed under thoracoscope. Open chest group was treated with open chest tin titanium alloy embracing fixator. The operation of the two groups were compared. The visual analogue scale (VAS) was used to evaluate the changes of 1D before and after operation. The complications of the two groups were compared.Resultsthe operation time, the total amount of analgesic drugs, the indwelling time of drainage tube and the length of stay in the minimally invasive group were significantly lower than those in the thoracotomy group. The difference was statistically significant. The VAS scores of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment. After treatment, the VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group. The difference was statistically significant. The incidence of respiratory failure in two groups. There was no significant difference. Minimally invasive group was significantly lower than thoracotomy group. The difference was statistically significant.ConclusionThoracoscopic tin and titanium alloy embracing fixator and internal fixation in the treatment of flail chest, has the characteristics of little trauma and quick recovery and low complication rate.

thoracoscopy; open chest; titanium alloy cage fixation; flail chest

R734.2

A

1673-016X（2017）05-0123-03

2017-04-10

吴应虎，E-mail：wek8183670@126.com