让学科交叉提升中国小儿神经外科诊疗水平

潘锋

“第四届小儿神经外科高级研修班”于2017年7月27日至29日在清华大学玉泉医院举行，与会专家从各自的专业领域对小儿神经外科的手术、围手术期、术后治疗等方面展开一系列的精彩演讲，首次实现了小儿脑肿瘤外科、脑血管病、内分泌、神经影像等多学科的交叉共融。

清华大学玉泉医院院长、清华大学医学院副院长、清华大学临床神经科学研究院院长张玉琪教授在接受记者采访时表示，只有加强多学科的交叉融合，研发和应用更多的先进辅助检查和治疗技术，才能提升小儿神经系统疾病的诊疗水平，才能不断推动中国小儿神经外科事业的发展。

中国小儿神经外科取得长足进步

张玉琪教授首先向记者介绍了我国小儿神经外科近年来的发展情况。自2002年召开首届全国小儿神经外科学术会议以来，中国小儿神经外科取得了长足的进步，主要体现在以下几个方面：一是学科规模和医生数量不断增加。在综合医院和儿童医院内独立的小儿神经外科科室越来越多。例如，综合医院的神经外科中心有独立小儿神经外科、且床位超过30张的医院有：清华大学玉泉医院、天坛医院和新疆医科大学第一附属医院等。在儿童医院系统内，许多省级儿童医院已将小儿神经外科从小儿外科中分离出来，且床位数不断增加，如上海交通大学附属儿科医院等。根据中国医师协会神经外科医师分会2008年的统计，在以上两个医院系统内，专职的小儿神经外科医生越来越多，约有100多名。

二是独立的全国性学术组织促进了小儿神经外科的学术交流。为彻底改变小儿神经外科在神经外科和小儿外科学术交流中的从属地位，2005年，中国医师协会神经外科医师分会成立了全国首个小儿神经外科学术组织“中国小儿神经外科专家委员会”，张玉琪教授出任首届主任委员。在2012年，中华医学会神经外科学分会成立了“小儿神经外科学组”。這两个学术平台每年都召开多场全国性小儿神经外科学术会议，促进了不同医院和各级医生在全国范围内的学术交流。同时，中国小儿神经外科专家委员会与国际小儿神经外科学会（ISPN）也建立了定期交流机制，ISPN的专家来中国巡回讲课，中国医生每年参加ISPN的年会并在国际学术大会上有专题发言。在发表小儿神经外科学术文章方面，《中华神经外科杂志》、《中华小儿外科杂志》和《Pediatric Neurosurgery》等主要国内外学术期刊上刊发了越来越多的文章，提高了中国小儿神经外科在国内外的学术地位。

三是多学科联合促进了中国小儿神经外科临床治疗水平的不断提升。由于近年来儿童医院和综合医院小儿神经外科医生间的学术交流和医疗合作更加紧密，使得儿童神经疾病的治疗谱越来越广，目前已涵盖儿童先天畸形（脑积水、脊髓栓系、狭颅征）、儿童脑肿瘤（颅咽管瘤、髓母细胞瘤、生殖细胞肿瘤、视神经胶质瘤）、小儿颅脑外伤、小儿脑血管病（烟雾病、动静脉畸形）和功能性脑疾病（癫痫、脑瘫、小儿肌张力障碍、抽动秽语综合症）等多种小儿神经系统疾病。多学科联合和先进辅助技术的广泛应用，使得各种儿童神经系统疾病的治疗效果越来越好。如儿童脑积水治疗方面，体外可调压分流管的应用彻底改变了压力固定型分流管的弊端，实现了随病儿颅内压力变化而随时调整和控制分流管的脑脊液引流量。

张玉琪教授认为，未来十年，我国儿童医院系统的小儿神经外科将成为一个重要的发展方向，专职小儿神经外科医生的来源和培养将得到进一步加强，神经外科的研究生将成为主要的培养方式和执业来源。目前实施的全国规范化住院医师培训和专科医师培训，已经将小儿神经外科医师的培训纳入神经外科的培训体系之中，这必将从制度上提高全国小儿神经外科医师的整体水平。

小儿脑病诊疗的特殊性

张玉琪教授说，小儿神经系统疾病与成人有相同的地方，也有其特殊之处。如在小儿神经外科的诊断方面，虽然小儿发生颅内疾病可表现出相应的症状，却说不出来，不会像成人那样向家长和医生表达，而且小儿颅内病变的临床表现复杂多样，与成人有很多不同，这就要求小儿神经外科医生要特别细心地了解和观察病情。如一个2岁以内的孩子头围不明原因的增大，就预示着可能存在问题；或者是小头，头围不长，1～2岁时头颅还很小，头围不随小儿发育而增长也预示可能有颅内病变。如果发现1岁以内的小孩的前囟门鼓鼓的，也预示着可能颅内有不正常的问题。此外，如果孩子出现不明原因的呕吐，精神状态不好，没有原因的哭闹，就要引起高度关注。另外，小儿脑病与生长发育密切相关，虽然有的孩子外表正常，就是不长个子，身高发育明显滞后，甚至一个10岁的孩子与同龄的孩子身高相差一头，那就可能是不正常的。

张玉琪教授特别强调了对小儿近视原因早期筛查的重要性。在临床中常会遇到小儿不明原因的视力下降，尤其是在学龄期孩子视力快速下降，甚至一个眼睛都失明了，但家长仍以为是近视造成的，这种情况多是因为颅内长了肿瘤，但家长不了解。对此他指出，一旦小儿出现不明原因的视力下降，走路磕磕碰碰，摇摇晃晃，建议要先带孩子拍头颅CT，排除脑肿瘤或其他疾病。脑病将影响到小儿的整体生长发育，甚至影响小儿的一生。小儿颅内疾病临床表现千变万化，只要出现异常表现，家长就要高度关注，及时到专科医院就诊。随着医学科技的进步，目前已有很多的检查手段如CT、核磁、内分泌学检查等可以帮助实现小儿神经系统疾病的早期诊断和早期发现。

张玉琪教授谈到，小儿神经系统疾病除了在症状表现方面复杂多样、与成人不同外，大多数小儿脑病都是后天造成的——包括怀孕期间，因此小儿脑病的特殊性也表现在，脑发育先天畸形比较常见。随着检查技术越来越先进，在怀孕期间就能早期发现小儿脑发育的先天畸形。此外，一些神经系统疾病只是在小儿阶段多发高发，到了成年阶段就很少发生了，如髓母细胞瘤、生殖细胞类肿瘤，颅咽管瘤这三类疾病在小儿阶段非常多见，80%～90%都集中在小儿年龄段，在成人期所占的比例却很少；而脑血管病成人非常多见，小儿脑血管病则非常少。手术、放疗和化疗仍是目前治疗小儿脑部疾病的三种主要方法，但小儿的手术要求更精细，出血量更少，手术难度也更大一些。endprint

统计数据显示，占儿童肿瘤发病率第一位的是白血病，第二就是脑肿瘤，约占20%，包括星形细胞瘤、颅咽管瘤等。张玉琪教授在儿童颅咽管瘤诊疗方面积累了丰富的经验。他强调，儿童颅咽管瘤的治疗原则是尽可能手术全切，并辅助术后外放疗，这是治疗颅咽管瘤的最根本的方法。

仿生骨材料

破解儿童颅骨缺损修补难题

张玉琪教授说，颅骨是保护大脑的最重要屏障。据统计，全国每年因疾病及意外所致的儿童颅骨缺损超过2万人。由于传统观念与修补材料的制约，以往学者多认为如過早修复儿童颅骨缺损，势必影响儿童大脑及头颅形状的发育，因此建议缺损应到成年后修补为宜。但随着新材料、新技术的陆续问世，越来越多的学者也支持尽早修补儿童颅骨缺损。以张玉琪教授为代表的国内外顶尖学者多数都倾向于早期修补。

张玉琪教授认为，早期修复儿童颅骨缺损有以下几个方面的优点：一是儿童虽处于快速生长发育期，但大于3 cm的颅骨缺损一般不能自愈，会造成患儿和家长巨大的心理负担，或不适感和各种精神症状等。二是颅骨缺损容易导致患儿出现孤僻、自卑、自闭等严重心理问题。三是儿童处在生理活跃期，好动、喜闹，局部颅骨缺损极有可能导致再次损伤，外力将直接作用于大脑，危险极大。四是儿童颅骨缺损会加速硬膜骨化，限制大脑发育，甚至引发严重的癫痫。五是缺乏颅骨的保护，大脑便失去了支撑与限制，如剧烈活动将导致大脑在颅内的晃动，产生多种症状，甚至影响患儿的智力发育。

清华大学材料系崔福斋教授用国际最先进的电子显微镜，经过多年的系统研究，终于发现了天然骨复杂而有序的分级结构，揭开了成骨的神秘面纱，破译了人骨组装结构的“密码”，并潜心研究出了与天然人骨成分和纳米结构相同的仿生骨材料。张玉琪教授与崔福斋教授合作，开始将这种仿生骨材料应用于儿童颅骨缺损的修补。仿生骨材料是一种模仿了天然骨成分与其细微结构，矿物相上具有低结晶度、纳米量级的含碳酸根的羟基磷灰石，并均匀生长在胶原基质上的一种新型人工骨修补材料，其最大的优点是通过新生的血管、骨小管等细微结构构成的骨组织网络通道，进行营养成分与代谢废物的交换与转运，从而参加人体正常的新陈代谢过程。

仿生骨材料由于具有了上述细微结构特征，原则上便具有了与自体骨“键合”的能力。仿生骨材料这一拥有自主知识产权的发明，不仅在全世界遥遥领先，还在2008年获得了国家技术发明二等奖，2011年获国家自然科学奖二等奖以及4项中国发明专利和1项美国发明专利，国际著名期刊《Nature Materials》也给予了高度评价。仿生骨材料接近人体骨骼的天然结构，具有极佳的生物相容性，无排异反应，术中修饰方便。从2014年年初开始，张玉琪教授带领的团队采用仿生骨行颅骨修补手术至今，已获得过百例的成功病例，患者年龄涵盖1岁6个月～37岁，缺损面积从12平方厘米～136平方厘米，至今未出现过术后严重并发症。

秉承“医工结合”优势，

助力医教研协同发展

张玉琪教授说，医学的发展离不开其他基础科学的发展支持。清华大学玉泉医院是教育部授予的清华大学博士和博士后培养单位，是一所集医、教、研于一体的医疗机构。近年来，玉泉医院秉承清华大学“医工结合”的特有优势，通过医、教、研协同发展，推动了中国小儿神经外科的多学科交叉融合，一批新技术得到应用，提高和强化了医院在国内外医疗界的学术地位和创新力。

清华大学神经调控技术国家工程实验室研发的“国产单通道脑深部电刺激器”，2013年5月成为首个获得国家食品药品监督管理总局批准的装置并应用于临床，打破了脑深部电刺激器一直被国外垄断的局面。通过与玉泉医院神经调控中心合作，他们还研发了变频治疗、远程程控技术及术后患者远程管理系统，减少了患者的医疗负担。从2013年神经调控中心创立至今，玉泉医院手术植入的脑深部电刺激器、迷走神经电刺激器等国产刺激器的总手术量及年手术量位居全国前五名。玉泉医院还与清华大学合作，开发了拥有自主知识产权的手术用微电极、迷走神经电刺激器、骶神经电刺激器等。

人的脑神经和外周的神经，其结构虽然可以通过影像学显示出来，但是神经传导功能是一种电传导，非常非常弱的电，这种电波有其特殊性且非常复杂，无法通过影像显示，需要专门的仪器来研究和探测，要靠电生理检测才能判断神经是否还有功能存在。神经电生理对小儿神经外科非常重要。玉泉医院依托清华大学工程学、无线电方面的专业优势，研发了先进的神经电生理仪器用来评估神经功能，评估手术后神经是否有损伤或损伤程度以及将来能否恢复等。这项技术目前除了几个大医院以外，其他医院还不能做到。此外，玉泉医院还将医学影像学、脑认知功能检查、精神卫生学、康复理疗等用于小儿神经外科，进一步促进学科的交叉融合。玉泉医院神经调控中心与精神卫生科、康复理疗科、神经电生理等多学科合作，开展了帕金森病、肌张力障碍围术期运动功能、精神心理以及术后康复等方面的联合治疗，旨在帮助患者更好更快地融入社会。

目前多模态影像融合技术在神经外科中血管成像的分辨率和清晰度还不高，不能全面显示出脑动脉和静脉血管。来自清华大学和玉泉医院的研究人员利用Neurotech软件，构建出脑肿瘤及周围局部解剖结构的3D图像，融合多种模态的影像序列得到清晰的3D图像。这一研究为神经外科手术切口和骨瓣的设计、手术入路的选择、肿瘤的精确定位、大脑上静脉和脑功能的保护提供客观的、立体的可视化信息。结合清华大学生物影像中心自主开发的影像技术，医务人员可以在帕金森病、肌张力障碍诊断、手术方式选择以及术后症状改善评估等方面获得更多信息并用于临床实践的指导。张玉琪教授说，如果一个小儿神经外科医生只会做手术，其他什么都不管，那么这个学科就会越走越窄。上述医教研相结合的创新性研究为提高医院的诊疗水平奠定了坚实的基础。

张玉琪教授认为，目前困扰我国小儿神经外科发展的关键在于人才培养体系的不健全、从业医师数量少、各地水平差异巨大和学科体系建设不全。在医学生毕业后的教育体系中，目前已经开展了规范化住院医师培养制度，其中有小儿神经外科内容；在将要实施的专科医师（神经外科）培养制度中，小儿神经外科的内容将会得到进一步增加。这是解决人才培养和增加从业医师数量的根本措施，但其效果的显现还需要十多年的时间。由于历史和地域分布等方面的原因，导致了小儿神经外科疾病谱的差异和相应地区学科建设的差异，因此，加强全国范围内的学术交流和人才流动机制，充分发挥各自的优势，举办多种学习班和学术会议，出版具有自主知识数据的学术著作，才有助于最终形成具有中国临床特色的小儿神经外科学科体系。endprint