3D-SPACE序列在深部浸润型子宫内膜异位症的价值分析

谷守欣 李 克 张国福 张燕玉 张 鹤 王雪珍

3D-SPACE序列在深部浸润型子宫内膜异位症的价值分析

谷守欣1，2李 克1张国福2张燕玉2张 鹤2王雪珍2

目的：评价3D-SPACE序列在深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）的应用价值。方法：连续收集妇产科医院41例经腹腔镜证实为子宫内膜异位症的病人入组，入组病人均进行前瞻性MRI扫描，包含MRI常规序列和3D-SPACE特殊序列。采用SPSS软件统计分析两名阅片者（R1、R2）对DIE的诊断性评价和一致性评价。结果：两名医师（R1、R2）对深部浸润性子宫内膜异位症各亚型的诊断灵敏度、特异度和正确率分别结果如下：右侧宫骶韧带（R1：0．923、1．000、0．976；R2：0．923、1．000、0．976，K值1．000），左侧宫骶韧带（R1：0．923、0．964、0．951；R2：1．000、0．964、0．976，K 值 0．945），阴道直肠膈（R1：0．917、1．000、0．951；R2：1．000、1．000、1．000，K 值 0．901），直乙状结肠（R1：0．929、0．889、0．902；R2：1．000、0．926、0．951，K 值 0．898），子宫直肠陷凹（POD）（R1：0．893、0．846、0．878；R2：0．929、0．846、0．902，K值0．945），膀胱和输尿管结果一致均为（R1：1．000、1．000、1．000；R2：1．000、1．000、1．000，K值1．000），且两名医生诊断结果一致性非常好。结论：MRI的3D-SPACE序列作为高分辨率MRI成像技术对深部浸润型子宫内膜异位症的诊断准确性高，建议3D-SPACE序列作为DIE的有效补充序列。

深部浸润型子宫内膜异位症；3D-SPACE；磁共振成像

深部浸润型子宫内膜异位症（deeply infiltrating endometriosis， DIE），为子宫内膜异位症(EM)的一种重要类型，是指异位的子宫内膜腺体和间质浸润至腹膜表面以下5mm以上，可累及邻近组织结构，主要见于阴道直肠膈、直乙状结肠、膀胱和其他的盆腔纤维肌性结构，如子宫骶韧带和阴道等。DIE病理表现主要为促结缔组织反应的纤维肌性增生[1-3]。该病组织学上虽然是良性，但却有增生、浸润、转移等恶性行为[4]。尤其，DIE浸润直、乙状结肠时手术难度大，并发症概率高，因此，精准的术前评估对妇科医生进行配合的多学科协作非常重要。目前腹腔镜是EM诊断、分期金标准，但也有其局限，而影像检查对临床医生明确腹腔镜视野盲区病灶大小和范围价值极大。

MRI检查在子宫内膜异位症的应用由来已久，1988年国外已经有文献报道MRI在检测盆腔子宫内膜异位灶的应用[5]。3D-SPACE序列，即three dimensional sampling perfection with application optimized contrasts using different flip-angle evolutions序列，又称为可变翻转角的三维快速自旋回波序列，该技术具有各向同性的高分辨率和高采集效率，是在二维快速自旋回波成像的基础上成功克服T2衰减的影响，避免了TSE序列由于长回波链带来的模糊效应，实现了超薄层的高信噪比扫描，为临床提供高对比度的解剖图像，从而更易显示组织结构的解剖细节，并识别出病灶的异常信号。目前，3D-SPACE序列已经在多种疾病的诊断中应用中获得肯定价值，但在DIE研究领域尚未见详细报道，本文尚属先例。

方 法

1． 一般资料

连续收集本院2016年1月至2017年1月，因主诉为痛经进行性加重、不孕或慢性盆腔痛等症状，伴或不伴临床体检时阴道内触痛性结节或子宫旁有不活动包块而高度怀疑为EM的病人共56例行MRI检查，选取41例经腹腔镜手术及病理证实获得金标准作为入组研究对象。入组病人均行前瞻性MRI序列扫描，扫描序列包括常规序列以及3D-SPACE特殊序列扫描。病人年龄范围21～51岁，平均33岁。术前MRI检查与手术时间间隔为0～205天，平均28天。

2． MRI扫描方法

采用SiemensAvanto1．5T超导型MRI扫描仪，使用体部相控阵线圈。扫描前准备：患者于检查前10分钟，肌内注射山莨菪碱注射液15mg。患者取仰卧位，尽量平静呼吸。定位扫描后，行常规序列即：T2WI矢状位、T2WI轴位、T1WI和抑脂-T1WI横轴位，以及3D-SPACE-iso序列扫描 (TR 2000ms，TE 126ms，Fov 256mm×256mm，Matrnix 256mm×256mm，Slice thickness 1．0mm)后经静脉注入钆对比剂后，继续行轴位和矢状位的快速增强序列扫描。工作站（Syngo Version MR B17 workstation）上可以对3D-SPACE序列原始图像进行任意方向及多角度图像重建，获得多平面重建（multiple planar reconstruction， MPR）图像。

3． 图像分析

3．1 图像分析方法：两名高年资的妇科影像诊断医师（盆腔MRI经验为6年、10年）在不知病理结果的情况下、分别独立完成DIE各亚型的诊断评分。诊断信心采用5级评分： 0分：肯定不存在内异灶；1分：可能不存在内异灶； 2分：不确定是否存在内异灶； 3分：可能存在内异灶； 4分：肯定存在内异灶。诊断信心评分≥3者，认为阳性诊断。

3．2 诊断标准：DIE各亚型的MRI诊断标准[1，6-7]如下。

(1)宫骶韧带DIE：宫骶韧带较对侧韧带规则或不规则增厚，或者双侧韧带同时受累，尤其在宫骶韧带的子宫入口处观察较为明显；或表现为宫骶韧带走行区结节，结节边缘表现规则或星芒状。

(2)直肠阴道膈DIE：深部内异灶种植浸润见于阴道后壁黏膜面与直肠前壁肌层之间的短T2信号灶，可混杂点状短T1信号灶。

(3)阴道DIE：阴道后壁短T2信号消失伴阴道后壁增厚或肿块，可伴或不伴宫颈后方病灶；复发性深部内膜异位症病人表现为阴道断端结节，或与周围肠管粘连所致的增厚性改变，表现为短T2信号为主混杂点状长T2信号灶。

(4)直、乙状结肠DIE：子宫与直肠、乙状结肠间的脂肪间隙消失，直肠、乙状结肠前壁的短T2信号消失，直肠前壁或乙状结肠下壁肿块可见增强，直肠、乙状结肠肠壁受牵连钝角畸形。

(5)子宫直肠陷凹（POD）DIE：最常见表现为POD消失伴片状短T2信号灶。

前盆腔DIE，发病率较低，为少见类型的子宫内膜异位症。

(6)膀胱DIE：膀胱子宫陷凹处结节或肿块，可伴陷凹消失，膀胱壁及肌底的短T2信号消失以及肿块浸润黏膜层突向腔内。

(7)输尿管受累：表现为输尿管狭窄以及狭窄上方的增粗扩张，呈长T2长T1信号

注：为与临床医生手术记录时观察描述习惯保持一致，本研究统计数据时，阴道壁DIE并入阴道直肠膈DIE作计算和对照。

4． 统计分析

采 用 SPSS (IBM SPSS statistics， version 19．0)软件进行统计分析。以腹腔镜和病理结果为金标准，统计分析两名阅片医生（R1、R2）对DIE的诊断性评价，包括诊断灵敏度、特异度和正确率；并采用Kappa检验评价两名医生诊断结果的一致性。采用ROC曲线评价不同阅片者对深部浸润型子宫内膜异位症是否累及直肠、乙状结肠的诊断能力。

结 果

两名阅片者（R1、R2）对DIE的诊断灵敏度、特异度和准确性结果详见表1。

两名医生对深部浸润型子宫内膜异位症的诊断一致性非常好，Kappa值均大于0．81。ROC曲线评价显示不同年资医生诊断直、乙状结肠DIE准确性均较高。

表1 MRI对DIE各类型的诊断价值

图1 ROC评价不同阅片者对DIE累及直、乙状结肠的诊断能力。

图2 28岁，痛经5年，发现盆腔包块2年，经期便血1年。A．T2WI矢状位，显示乙状结肠与子宫后壁粘连伴肠内肿块及肠腔狭窄，肿块呈短T2信号。B．3D-SPACE横轴位，肠道清洁充分及直肠水对比剂的充盈下，盆腔脏器的对比度高，子宫旁见乙状结肠粘连，粘连带呈短T2信号。C．图B经MPR重建后的斜矢状位，图像软组织分辨率高，肠黏膜显示清晰，术前MRI评估肿块大小及肠道受累范围与术中证实一致。

讨 论

腹腔镜作为子宫内膜异位症的诊断金标准，因其相对的损伤性而无法普遍应用于临床病人，而MRI检查以其多平面显示、软组织分辨率高的优势帮助妇科医生明确病灶的位置和累及范围，充分评估腹腔镜的显示盲区，如腹膜表面下方和致密粘连处的DIE的病灶范围，为病人减少创伤、单次清除病灶减少术后复发提供影像支持[8-9]。

高分辨率MRI的快速自旋回波扫描技术是优化图像质量和明确诊断的关键。常规扫描序列中的T2WI是二维的快速自旋回波成像技术，若层厚较大，会产生容积效应，而若层厚太小，会因受激发的质子数过少使图像信噪比明显降低，从而导致漏诊或误诊的情况发生。3D-Space序列为变角激发、高分辨率快速自旋回波三维成像技术，该技术采用的是硬脉冲作为回聚脉冲，回波间隔短，采集效率高，回波链长度达几百甚至1000以上，能在相同时间内采集更多的数据，并且，采用的是变角激发，采集信号的区域大，信号强度高，因而图像的信噪比高。其次，该序列扫描层厚薄，扫描体素可达1mm甚至更小，因而图像的空间分辨率高，是真正的高分辨率扫描。3D-Space各向同性采集、任意平面重建的技术核心，实现了通过单次采集图像数据，便可进行任意角度、多平面重建的功能，为诊断医生多角度观察病灶层面（图2），更准确评估前、后盆腔结构是否存在DIE提供可行性[10-11]。

3D-SPACE图像的平均扫描时长约6分钟，相对其他单独序列的成像时间较长，但3D-T2WI可以进行多平面重建从而替代常规平扫中T2WI序列的轴、矢、冠状位的多平面扫描，间接提高了临床工作效率。本研究不足，病例数有限，可能导致深部内异症各类型分布存在偏倚。

总而言之，3D-SPACE序列作为非MRI常规序列引入子宫内膜异位症的临床诊疗中值得推广，其高分辨率、高对比度的解剖图像，既提高了影像科医生检出病灶的信心，又能够帮助临床妇科医生实现术前准确定性和定位。

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Value of MRI 3D-SPACE Sequence in Preoperative Assessment of Deeply In filtrating Endometriosis

GU Shou-xin1、2, LI Ke1, ZHANG Guo-fu2, ZHANG Yan-yu2, ZHANG He2, WANG Xue-zhen2

Purpose:To evaluate the value of MR 3D-SPACE sequence in assessment of deeply infiltrating endometriosis (DIE).Methods:This prospective study included 41 women with clinical suspicion of DIE. The MR images were compared with laparoscopy and pathology findings. Sensitivity, specificity, and accuracy of MRI for diagnosis of DIE were assessed by two experienced readers（R1, R2）.Results:The sensitivity, specificity and accuracy of MRI in diagnose of DIE at each of the specific sites by two readers were as follows: RUSL（R1：0.923,1.000, 0.976；R2：0.923, 1.000, 0.976，K-value: 1.000），LUSL（R1：0.923, 0.964, 0.951；R2：1.000, 0.964, 0.976，K-value: 0.945），RVS（R1：0.917, 1.000, 0.951；R2：1.000, 1.000, 1.000，K-value: 0.901），recto-sigmoid（R1：0.929, 0.889, 0.902；R2：1.000, 0.926, 0.951，K-value: 0.898），pouch of douglas（POD）（R1：0.893, 0.846, 0.878；R2：0.929, 0.846, 0.902，K-value: 0.945），bladder and ureters （R1：1.000, 1.000, 1.000；R2：1.000, 1.000, 1.000，K-value: 1.000），and Kappa value was with excellent accordance between two readers. Conclusions: 3D-SPACEsequence demonstrates highly accuracy in diagnosing deeply in filtrating endometriosis, which is recommended as a powerful supplemental sequence in patients with DIE. Experienced doctors have higher diagnostic accuracy of deeply in filtrating endometriosis involving rectum and sigmoid.

Shanghai Science and technology committee project No.14ZR1404400

Deeply in filtrating endometriosis; 3D SPACE; MRI

R445.2

A

1006-5741（2017）-04-0347-05

中国医学计算机成像杂志，2017，23：347-351

1复旦大学附属华山医院放射科

2复旦大学附属妇产科医院放射科

通信地址： 上海市乌鲁木齐中路12号，上海市200040

李克 (电子邮箱：lk6302@163.com)

上海市科学技术委员会课题项目 No.14ZR1404400

Chin Comput Med Imag，2017，23：347-351

1 Department of Radiology, Huashan Hospital of Fudan University

2 Department of Radiology, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University

Address:12middle of Wulumuqi Rd., Shanghai 200030, P.R.C.

Address Correspondence to LI Ke (E-mail: lk6302@163.com)

2017.02.13;修回时间：2017.07.02)