子宫瘢痕憩室MR动态增强与经阴道彩色多普勒超声的临床价值分析

王 健 徐新艳 陈 勃 周 政 蔡 俊

超声影像学

子宫瘢痕憩室MR动态增强与经阴道彩色多普勒超声的临床价值分析

王 健1徐新艳2陈 勃1周 政1蔡 俊1

目的：比较经阴道彩色多普勒超声、磁共振动态增强对剖宫产子宫瘢痕憩室(CSD)的临床诊断价值。

方法：回顾性分析经宫腔镜证实的32例同时做过阴道超声与MR的CSD病例，对其声像图及CDFI特点与磁共振动态增强影像学表现，对照手术结果进行回顾性分析。结果：经阴道超声与MR动态增强在CSD诊断中，对发现病变的敏感性基本一致，分别为93．75%和100%，对病灶的诊断准确率MR高于经阴道超声，分别为87．5%和96．87%。结论：经阴道超声检查具有操作简单、费用低、重复性好、无并发症等优势，是诊断CSD的首选方法；MR动态增强其空间分辨力及软组织分辨力高，能直观地了解憩室的形态，对子宫周围组织结构的进行全面的判断分析，不存在检查的“时间窗”问题，可为CSD的诊治提供直观详细的影像学依据。

子宫瘢痕憩室；经阴道彩色多普勒超声；MR；动态增强

子宫瘢痕憩室（CSD）在我国随着剖宫产率的升高呈明显上升趋势。有文献报道其发生率为4%～9%[1]，这是种新型的剖宫产源性妇科疾病。本文回顾在我院同时做过经阴道彩色多普勒超声及MR动态增强扫描的32例经病理证实的CSD病例，结合病理，进行对比分析。本文旨在探讨两种检查方法结合应用对CSD的诊断价值，为临床医生制订治疗方案提供更多信息。

图1 典型CSD的磁共振图像（A～C），表现为子宫前壁下段肌层内一楔形T2高信号灶，T1也为高信号病灶（箭头），提示其内为血液成分；D．为其超声图像。

方 法

1． 一般资料

搜集2014年11月－2015年10月收治的32例CSD患者为研究对象，患者年龄为30～42岁，平均36．2岁。其中2例有2次剖宫产史，30例为1次剖宫产史，需要指出的是其中有6例是准备生二胎而来我院做体检时查出有CSD，其中26例有1次以上人流史或刮宫史；27例为子宫下段纵切口，5例为横切口。主要临床表现为月经时间延长、淋漓不尽等症状，但其中有2例准备生二胎的病例继发不孕而就诊。所有病例均经宫腔镜手术病理证实。

2．仪器与方法

超声诊断仪为GE Voluson S6彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率为5～9MHz，排空尿液，取膀胱截石位，将探头套好避孕套后缓慢置入阴道内后穹窿处，观察子宫大小、形态，子宫全部内膜的厚度、回声及其形态变化，宫腔内有无异常团块及积液，肌层、宫颈及宫旁周围组织有无异常回声等，重点观察子宫前壁下段切口异常声像，记录切口憩室大小、形态、内部回声；观察憩室与宫腔、宫颈管及肌层之间的关系；然后切换彩色多普勒血流成像（CDFI）观察子宫内膜、子宫肌层、宫颈等部位血流情况，对病变血管最丰富处进行脉冲多普勒取样，并测定其动脉血流阻力指数(resis-tanle index，RI)。

MR设备采用Siemens Avanto 1．5T MR系统，使用体部线圈，FOV 300～360mm，层厚5mm，行常规T2、T1WI及T1、T2-FS序列后，做多时像动态增强扫描，层厚3mm，总共16期。对比剂为Gd-DTPA， 0．1mmol/kg。观察患者子宫内膜的厚度，切口憩室大小、形态，分析各序列图像的CSD信号特点，增强前后病灶的显示及对肌层的侵犯程度及两侧附件形态及信号改变

3．诊断标准

CSD的主要诊断依据为患者的临床表现及剖宫产病史。常用的辅助诊断方式有超声检查、宫腔镜、MR及子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)。CSD诊断依据：患者有剖宫产史；患者产后有月经来潮；月经来潮后每次月经出现淋漓不净，经期延长；经阴道超声及MR检查显示：子宫前壁下段切口，可见肌层的不连续，欠完整，超声检查CSD表现为边界清，与宫腔相通的液性暗区；MR检查可见CSD位于子宫前壁下段，局部肌层缺损、变薄(部分患者局部无明显肌层信号，代之以低信号瘢痕组织)，呈现与宫腔相通的龛影样改变。憩室信号表现为：T1WI为等或高(憩室内积血)信号，T2WI为高信号，增强后无强化。

结 果

本组术前超声发现子宫前壁下段切口异常声像30例，其敏感性为93．75%。其中直接诊断为瘢痕憩室者为28例（诊断正确率87．50%）；2例诊断为囊肿，2例诊断为剖宫产术后瘢痕，未见憩室。

本组术前MR发现子宫前壁下段切口异常信号灶32例，敏感性100%。直接诊断为瘢痕憩室者为31例（诊断正确率96．87%），1例诊断为剖宫产术后瘢痕组织，未见憩室。

本研究根据超声及MR影像学表现将憩室的形状大致分为以下4种：①裂隙状，7例，超声表现为切口处与宫腔相通的裂缝状液性暗区，边界模糊；MR表现为线样T2WI高信号，T1WI显示不甚清晰，动态增强显示线样低信号灶与宫腔相通；②楔形(图1A、B)，18例，最为常见，超声表现为切口处楔形液性暗区（图1C），边界清，液性暗区底部与宫腔相通，尖端深入肌层，有部分病灶可深达浆膜层；MR表现为楔形T2WI高信号，T1WI信号较复杂，可呈等信号，高信号或低信号改变，动态增强显示切口处楔形病灶底部与宫腔相通，尖端可深入结合带、肌层及浆膜层等不同层面；③凹陷形，5例，其中有1例为CSD合并早孕（图2A、B），孕囊未着床于瘢痕处，建议其终止妊娠，超声表现（图2B）为切口处凹陷形液性暗区，边界清清晰，以宽基底与宫腔相连续；MR表现（图2A）为凹陷形T2WI高信号灶以宽基底与宫腔相连续，累及结合带未及肌层；④囊状，2例，超声表现为切口囊状液性暗区，边界清，张力较高；MR表现为囊状T2WI高，T1WI等高信号改变病灶。部分病例T2WI像可见分层现象（图3A）表示其内有积血，动态增强显示子宫切口处无强化的瘢痕组织与子宫壁对比明显，边界清晰，而囊性灶无强化。

图2 凹陷形瘢痕憩室。A．动态增强后无强化的病灶与强化的子宫壁对比明显，以宽基底与宫腔相连续（白色箭头），仅累及结合带，上段宫腔内见一结节状高信号灶，结合病史为早孕孕囊（黑色箭头）； B．为其声像图，上段宫腔内见孕囊回声（箭头）。

图3 囊状瘢痕憩室。A．MR表现为囊状T2WI高信号灶，其内可见有分层现象（箭头）；B．动态增强图像可见子宫切口处无强化的瘢痕组织与子宫壁对比明显（箭头），而囊状瘢痕憩室则无强化；C．子宫前壁峡部肌层内见液性暗区，与宫腔相通，CDFI未见明显彩色血流。

讨 论

子宫先天性憩室较少见，最常见的为剖宫产术后CSD，为后天性憩室，发生的危险因素主要包括[2]：①子宫切口位置；②子宫切口的缝合方法；③剖宫产切口部位的感染；④多次剖宫产和后屈子宫等因素。剖宫产次数越多，子宫切口憩室发生几率越大，Osser等[3]通过超声检查总结，剖宫产次数分别为1次、2次、3次或以上，患者子宫切口憩室发生率分别为61．1%，81．4% 和 100% 。

CSD主要表现为月经淋漓不尽及不孕，本组病例就有2例因继发不孕而就诊，可伴慢性下腹痛或经期腹痛[4]。经期延长是CSD的主要临床表现，持续时间通常要10～20天[5]。①经阴道超声：可见子宫前壁下段剖宫产切口，可见宫腔内凸向肌层或浆膜层的三角形或囊样液性暗区，彩色多普勒血流成像（CDFI）无彩色血流。通过憩室深度/肌层厚度比（≤50%）[7]或残余肌层厚度[8]评估憩室严重程度。残余肌层厚度≤2．2mm(普通超声)和≤2．5 mm(超声造影)的憩室定义为大缺损。②宫腔镜检查：由于宫腔镜技术的成熟及广泛的运用，越来越多的CSD通过宫腔镜直视下进一步确诊，被认为是其诊断的“金标准”[9]。宫腔镜下CSD常表现为，宫颈管从子宫前壁向外膨出，其下方是切口瘢痕的纤维区，可能有包裹着毛细血管、息肉、子宫腺肌症和异物肉芽肿等等。

MRI作为一种无创、无辐射的检查方式，有助于了解CSD各个径线的大小，测量残余肌层厚度或憩室距离桨膜层的距离[10]，本研究是在经阴道超声成像的基础上进行MR平扫及动态增强检查。通常经阴道超声检查于患者月经干净后数天内进行，但月经淋漓不尽时又是超声检查的最佳时期，随着憩室经血的排出，部分患者的憩室也随之消失[7]。本组研究中超声有2例未发现憩室，MR组有1例未发现憩室。因此，我们认为超声对于检查的“时间窗”要求相对比较严格，子宫经腹超声不易发现或不能清晰显示子宫内部特异性结构，如果患者腹部脂肪较厚就更容易漏诊。经阴道超声由于探头直接贴近宫颈，不受肠积气及腹壁脂肪层的干扰，也不会因为膀胱充盈过度及不良使子宫显示不清。但是在患者月经淋漓不尽时作阴超检查，就势必会增加患者盆腔感染的几率。MR检查对于患者处于月经周期的哪个时间段没有十分严格的要求，随时都可以做。并且原来使用的直肠及阴道线圈也逐渐被体部高密度靶线圈及相控阵线圈所代替，检查时无需插入阴道，患者感觉舒适，所采集到的图像清晰，对整个盆腔内的结构可以有全面的了解，减少盆腔感染的几率，MR在常规平扫图像上就能很好地显示CSD，如果一些小的裂隙样憩室，通过MR动态增强检查，可以使憩室与子宫壁形成明显的信号差异，有利于小病灶的检出，而且可以了解子宫瘢痕所处的位置、大小、形态等特征。使临床医生更直观地了解憩室的整体形态，为手术方案的制订提供帮助。综上所述，经阴道彩色多普勒超声和MR均是对CSD检出有很大价值的检查方法。作为一种检查方法经阴道超声检查具有操作简单、费用低、重复性好、无并发症等优势，能够显示切口情况，确定憩室位置、大小以及与子宫浆膜层、肌层、浆膜层之间的关系，是诊断子宫切口憩室的首选方法；MR动态增强由于其空间分辨力及软组织分辨力高，能更直观地了解憩室的整体形态，而且能对子宫周围组织结构的进行全面的判断分析，不存在检查的“时间窗”问题，可为CSD的诊治提供更为直观详尽的影像学依据，为临床医生制订精准的治疗方案提供更多信息，充分满足临床医师的要求，具有十分广阔的前景。

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Analysis of the Clinical Value of Dynamic Contrast-enhanced MRI and Transvaginal Color Doppler Ultrasound in Diagnosis of Cesarean Scar Diverticulum

WANG Jian1, XU Xin-yan2, CHEN Bo1, ZHOU Zheng1, CAI Jun1

Purpose:To compare the value of transvaginal color Doppler ultrasound and dynamic contrastenhanced MRI in diagnosis of cesarean scar diverticulum (CSD).Methods:A retrospective analysis was done in 32 patients with CSD confirmed by hysteroscopy. They were all undergone with transvaginal color Doppler ultrasound and dynamic contrast-enhanced MRI imaging, the CDFI characteristics and features of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging were analyzed.Results:The sensitivity of transvaginal ultrasound and dynamic contrast-enhanced MRI imaging in diagnosis of CSD was 93.75% and 100%, respectively. The accuracy rate of MR (96.87%) was higher than that of taransvaginal ultrasound (87.5%).Conclusion:Transvaginal color Doppler ultrasound has the following advantages: simple, low cost, good repeatability, no complications and so on, it is the preferred method for diagnosis of CSD. Dynamic contrast-enhanced MRI has the characteristics of high spatial resolution and high resolution of soft tissue, it could be used to intuitively understand the overall shape of the diverticulum, and also conduct a comprehensive analysis to determine the structure of the uterine tissue surrounding,“Time windows” problem of MR dynamic enhancement does not exist. It provides an intuitive and detailed imaging evidence for the diagnosis and treatment of CSD.

Cesarean scardiverticulum; Transvaginal color Doppler ultrasound; MR; Dynamic enhancement

R445.2

A

1006-5741（2017）-04-0366-04

中国医学计算机成像杂志，2017，23：366-369

1苏州大学附属太仓医院影像科

2苏州大学附属太仓医院超声科

通信地址：江苏省太仓市常胜南路58号， 太仓 215400

蔡俊 (电子邮箱：caijun5353@163.com)

Chin Comput Med Imag，2017，23：366-369

1 Department of Radiology, Taicang Affiliated Hospital of Soochow University

2 Department of Ultrasound, Taicang Affiliated Hospital of Soochow University

Address:58 Changsheng South Rd., Taicang 215400, P.R.C.

Address Correspondence to CAI Jun (E-mail:)

2016.04.14;修回时间：2017.04.30)