Ⅰ型孟氏骨折的诊断误区及临床治疗失误病例解析

公茂琪

Ⅰ型孟氏骨折的诊断误区及临床治疗失误病例解析

公茂琪

一、Ⅰ型孟氏骨折诊断上的争论与误区

临床上I型孟氏骨折是根据Bado的定义作出的诊断，即任何部位尺骨骨折合并桡骨头前脱位（图4），但一定要认识孟氏骨折的实质内容而不是单纯影像学上的内容，桡骨头脱位是尺骨骨折后成角造成的桡骨头向各个方向的脱位，教条的认识常造成诊断错误（图5、6、7、8）。

常见的Ⅰ型孟氏骨折中，尺骨骨折常向前外成角，桡骨头向前外脱位而不是单纯向前脱位（图5 A）。根据我们的知识，尺骨骨折端后方的蝶形骨片指示外力来自后方，骨折向前成角，有时骨折后受体位或整复的影响骨折端成角方向不好判断，后方的蝶形骨片对判断骨折原始成角方向是很好的提示。

Ⅲ型孟氏骨折是儿童型孟氏骨折（主要发生在儿童），尺骨骨折发生在干骺端向外侧成角，桡骨头向外侧脱位，在成人罕见，甚至很多医生认为成人不发生Ⅲ型孟氏骨折。

有时，成人尺骨骨折位于骨干上1/3，向外侧成角，不好判断向前还是向后成角，而桡骨头向外侧脱位，没有明显向前、向后脱位，诊断很容易引起争议（图5 B）。因为骨折发生在成人，且位于尺骨干而不是干骺端，所以不应诊断为Ⅲ型孟氏骨折。对于这种成人尺骨骨干上1/3骨折，合并桡骨头向外侧脱位，综合考虑尺骨骨折端的蝶形骨片位于后方，诊断为Ⅰ型孟氏骨折更为客观。

不能机械地套用孟氏骨折的定义，注意鉴别桡骨头脱位是陈旧的还是新鲜的。新鲜尺骨骨折合并陈旧桡骨头脱位不能诊断为孟氏骨折（图6）。

图6 患者，男，20岁，摔伤后前臂疼痛就诊，摔伤前有肘关节活动受限，尺骨骨折合并陈旧桡骨头脱位

对于一些陈旧性损伤，单从晚期的影像学资料很难作出正确的诊断，需要结合原始资料（图7）。

有时，一些复杂的损伤虽然具备孟氏骨折定义的所有因素，但因为有专有的诊断能更好地指导治疗，所以不能诊断“孟氏骨折”（图8）。

图8 患者，女，35岁，摔伤致左肘关节及前臂损伤，尺骨中段骨折向前成角（A），桡骨头骨折并向前脱位(B)，符合Ⅰ型孟氏骨折的诊断，但同时有肱尺关节脱位，即肘关节包含的三个关节（肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节）均脱位，应诊断“分离性肘关节脱位（divergent dislocation of the elbow）”

图4 各种BadoⅠ型孟氏骨折

图5 Ⅰ型孟氏骨折常被误诊为Ⅲ型孟氏骨折

图7 患者，男，17岁，Ⅲ型孟氏骨折伤后10年，陈旧Ⅲ型孟氏骨折

与向后孟氏骨折不同，文献中没有对Ⅰ型孟氏骨折进行进一步分型。波及鹰嘴滑车切迹的尺骨骨折合并桡骨头向前脱位的损伤并没有被明确定义为Ⅰ型孟氏骨折。 但较新的创伤骨科专著均约定俗成地将这种损伤视为Ⅰ型孟氏骨折，多数骨科医生目前接受这种观点。这种损伤破坏了肱尺关节的完整性，治疗更复杂（图9）。值得注意的是，对于这种损伤，其滑车切迹的远近关节面均与肱骨滑车保持正常对应关系，这与向前鹰嘴骨折脱位不同。

图9 波及鹰嘴滑车切迹的Ⅰ型孟氏骨折与一般Ⅰ型孟氏骨折比较

（待续）

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1814年意大利医生Giovanni Battista Monteggia 详细描述了尺骨近1/3骨折合并桡骨头前脱位，这种损伤此后被命名为“孟氏骨折（monteggia fracture-dislocation）”。 在 没 有 X线的年代这是了不起的发现。

1958年乌拉圭医生Jose Luis Bado对孟氏骨折的定义进行了拓展，并在1967年用英文发表了关于孟氏骨折的文章：任何部位的尺骨骨折合并桡骨头脱位均定义为孟氏骨折或孟氏骨折脱位，根据桡骨头的脱位方向将孟氏骨折分为4型（图1）。Bado还提出了“类孟氏骨折（Monteggia like lesions/ Monteggia equivalents）”的概念，这在骨科医学史上是划时代的贡献，此后对孟氏骨折的分类、治疗方法及治疗结果的讨论直至今日仍为骨科界的热点。

图1 孟氏骨折的Bado分型

注：A为Ⅰ型. 任何部位的尺骨骨折向前成角合并桡骨头前脱位（60%），儿童更多见；B为Ⅱ型. 尺骨干骨折向后成角、 桡骨头后外侧脱位（15%），多见于成年人；C为Ⅲ型. 尺骨干骺端骨折向外成角、桡骨头向外或前外脱位（20%），多见幼儿和年龄较小的儿童；D为Ⅳ型尺、桡骨近1/3骨折、桡骨头前脱位（5%），成人、儿童都可发生

美国麻省总院的Jupiter 对BadoⅡ型孟氏骨折（向后孟氏骨折）进行了详细研究并于1991年发表了文章，对向后孟氏骨折又作了分型（Jupiter A、B、C、D型）（图2），大多数向后孟氏骨骨折是A型和B型。Jupiter A或B型因为波及或邻近肘关节而成为复杂肘关节骨折脱位的重要类型，是目前创伤骨科讨论的热点话题之一。

图2 向后孟氏骨折（Bado Ⅱ型）的Jupiter分型

注：A型.骨折经过鹰嘴滑车切迹位于冠状突水平；B型.骨折位于干骺端，冠状突以远；C型.骨折位于尺骨骨干；D型.骨折粉碎，波及到整个尺骨近1/3或1/2

尽管多数骨科经典书籍及文献对孟氏骨折的定义均描述为尺骨骨折合并桡骨头脱位，但其核心其实是上尺桡关节的脱位而不是肱桡关节脱位。虽然大多数情况下上尺桡关节脱位后肱桡关节也脱位，但向前鹰嘴骨折脱位（无上尺桡关节脱位）同时存在尺骨骨折和肱桡关节脱位而不诊断为孟氏骨折即是对此最好的说明（图3）。

图3 尺骨近端骨折(A)、肱桡关节脱位、上尺桡关节无脱位（B），诊断为向前鹰嘴骨折脱位

目前，虽然关于孟氏骨折的定义有了很大的扩展，治疗也有了很大的进步，但临床上孟氏骨折的各方面仍有很大的争议，其临床治疗失误造成患者功能严重障碍的情况仍很常见，这说明对其各方面进行深入的探讨非常必要。下面结合我们在临床上遇到的各种病例对其各方面进行探讨。

2017-06-08）

（本文编辑：胡桂英）

公茂琪.Ⅰ型孟氏骨折的诊断误区及临床治疗失误病例解析［J/CD］.中华肩肘外科电子杂志,2017,5（3）：164-167.