眼动脉血管再通术治疗美容注射透明质酸致单眼失明的临床研究

沈海洋 赖琳英 宋浩 刘涛 李倩 于友涛

血管介入

眼动脉血管再通术治疗美容注射透明质酸致单眼失明的临床研究

沈海洋1赖琳英2宋浩3刘涛1李倩1于友涛1

目的：评估经眼动脉血管再通术治疗透明质酸鼻额部美容注射致单眼失明的安全性和疗效。方法：2015年12月—2016年12月因美容注射透明质酸于鼻额部致单眼失明的患者30例，共30根眼动脉，注射后失明至来医院时间20～120 h，采用介入血管再通术对眼动脉进行再通，并配合临床常用的药物及物理治疗。评估该组患者的技术成功率、技术相关并发症、血管再通情况、视觉恢复情况、眼球与眼睑活动度恢复等情况。结果：本组30例均成功完成眼动脉灌注药物及导丝器械再通，眼动脉介入再通术技术成功率100%（30/30）。治疗1个月后复查，全部30例患者中5例患者视觉恢复，恢复率16.7%（5/30），7例患者恢复光感，恢复率23.3%（7/30）。全部30例患者眼球出血与眼睑麻痹消失，药物注射部位局部肿胀消失，皮肤损伤基本愈合，复查眼底见视网膜血管均能再通及明显显影。结论：经眼动脉介入血管再通术治疗透明质酸鼻额部美容注射所致的失明，是安全、有效、快捷的方法。眼肌及其支配神经的缺血损伤在开通栓塞血管后可逐步恢复，但视觉恢复是一个较为缓慢的、需多种方法综合治疗的过程。

透明质酸； 美容注射； 失明； 眼球眼睑损伤； 介入血管再通术； 透明质酸溶解酶

透明质酸是酸性黏多糖，具有高度的组织相容性与较强的吸水能力，因具有不良反应小及应用方法简单的优点，使透明质酸美容注射整形在近几年来快速开展起来[1]，成为广泛开展的美容填充技术，因技术操作过程相对简单，出现了大量的无注射经验美容师及无医疗资质的美容工作室进行相关的美容注射，尤其是额部与鼻根部的美容注射日益增多。目前临床上常见的病例均为注射时穿刺针误入额面部动脉，透明质酸注射时压力过大，致使药物误入额面部动脉进而逆流入眼动脉，导致眼动脉各分支血管栓塞，出现失明、眼球及眼睑活动受限等严重并发症。额及鼻梁部美容注射透明质酸导致的眼睛失明患者日渐增多[2-3]，但关于美容注射导致失明的治疗方法的报道稀少。本研究采用眼动脉血管再通术治疗因美容注射导致单眼失明的患者，并对其有效性和安全性进行分析评价。

对象与方法

一、研究对象

图1 典型病例1（女性，34岁，第2次行透明质酸美容注射鼻部后右眼失明）磁共振表现

收集2015年12月—2016年12月入住我院的因额部和鼻梁部的美容注射导致单眼失明的患者30例，男1例，女29例，年龄18～35岁，中位年龄24.5岁。注射后失明至来医院时间20～120 h，共30只眼球。注射部位：额部3例，鼻根部27例。30例患者均在视力消失后行注射部位局部玻璃酸溶解酶注射，25例于外院行眼球后玻璃酸溶解酶注射。30例均为单眼盲，均于透明质酸注射后出现，注射侧单眼失明及眼球、眼睑活动障碍。眼科检查：有轻微光感3例，无光感27例。眼底均有不同程度的血管闭塞。眼睑活动障碍30例。眼球及眼眶内充血28例。影像学检查包括头部及眼球CT、MRI，观察眼球及球后透明质酸存留情况及排除脑栓塞和出血情况，MRI检查发现20例患者患侧视束有异常信号出现（图1）。排除有以下介入眼动脉再通术禁忌证者：（1）严重凝血功能障碍，凝血酶原活动度小于40%、血小板低于 30×109/L。（2）意识状态差，昏迷及肢体活动丧失的患者。（3）严重出血患者。（4）造影剂过敏的患者。

二、方法

所有患者在联合治疗前均行常规查体、化验（血常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、术前八项检查）。介入治疗方法：所有介入操作均由具有10年以上介入治疗经验的医生完成，所有介入治疗均应用同一台血管造影机（飞利浦FD20），在数字减影血管造影（DSA）下完成。局麻下采用改良Seldinger穿刺法，穿刺患者股动脉，因操作方便，多选择右侧股动脉穿刺。穿刺股动脉，穿刺点置入5F血管鞘，送入4F多功能导管或小单弯导管（美国Codis公司），跟进0.35超滑导丝（日本泰尔茂公司）至患侧颈动脉，沿导丝送入导管至颈内、颈外动脉分叉前，注入肝素盐水10 ml，连接高压注射器进行常规DSA造影。将超微导管（Stride 2.6 Fr，Asahi Intecc公司；天鹅颈微导管，麦瑞通公司；Carnelian 1.8超微导管，Tokai Medical Products，INC. 公司；Streaming 0.14、0.18微导丝，Asahi Intecc公司）超选择性插管至患侧眼动脉，再次进行血管造影，10例患者应用旋转DSA造影。造影证实眼动脉栓塞的情况后，应用微导丝对栓塞血管进行机械开通，经微导丝通探后，缓慢灌注药物：透明质酸溶解酶1500单位，稀释至1 ml生理盐水后经微型导管直接行靶血管灌注治疗。罂粟碱1 ml稀释至2 ml生理盐水后灌注治疗。灌注后1 min，再次行血管造影，可见眼动脉血流明显加快，视网膜中动脉及各级微小血管显影增多。术毕，负压抽吸状态下退出微导管，同样负压状态下退出造影导管，防止微小血栓形成。本组30例患者中28例行1次眼动脉介入再通术，2例患者行2次眼动脉介入再通术。

三、术后处理及随访

术后进行右侧股动脉穿刺部位局部加压包扎，患者平卧24 h后解除加压包扎，持续心电血氧监护12 h，同时进行抗感染治疗。术后给予口服阿司匹林100 mg/d，波立维75 mg/d进行抗血小板聚集治疗1个月。术后1周内常规复查血常规、出凝血时间和肝肾功能。并于介入治疗后给予扩血管治疗、营养神经治疗及物理治疗，同时对鼻额部皮肤创面进行修复治疗。

四、治疗效果评估

血管再通术治疗透明质酸眼动脉栓塞失明的效果评定标准：（1）完全缓解（complete response，CR）：眼球活动恢复正常、视力恢复至正常、眼睑活动恢复正常；（2）部分缓解（partial response，PR）：眼球活动恢复正常、视力恢复至可模糊视物光感存在、眼睑活动恢复正常；（3）疾病进展（progressive disease，PD）：眼球活动异常、无视力恢复、眼睑活动无恢复。介入治疗后即刻评估眼球与眼睑活动度恢复情况与视觉恢复情况，术后24 h检查眼底，观察视网膜血管情况，术后24 h、48 h、72 h和3个月持续观察眼球与眼睑活动度恢复情况与视觉恢复情况。随访采用电话、门诊及微信群随访的方式，于术后1、2、3、6个月进行定期连续随访，记录术前、术中、术后所有的与眼动脉血管及眼部神经系统并发症，包括脑神经的异常情况。

结 果

本组30例均成功置管于眼动脉，完成灌注药物及导丝器械再通，技术成功率100%（30/30）。治疗1个月后复查，全部30例患者中5例患者视觉恢复，恢复率：16.7%（5/30），7 例患者恢复光感，恢复率：23.3%（7/30）。

药物注射部位局部肿胀消失，皮肤损伤基本愈合。全部30例患者眼球出血与眼睑麻痹消失，见表1。复查眼底见视网膜血管均能再通及明显显影，见表2，典型病例见图2～4。

讨 论

眼动脉的区域解剖显示，眼球和眼眶内结构的血液供应主要来自眼动脉。当颈动脉穿出海绵窦后，在前床突内侧发出眼动脉，眼动脉在视神经下方经视神经管入眶，先居视神经外侧，再经视神经上方与上直肌之间至眶内侧，向前行于上斜肌和上直肌之间，终支出眶，终于额动脉。在行程中发出分支供应眼球、眼球外肌、泪腺和眼睑。结合透明质酸注射导致失明病史情况分析，在注射过程中及注射后几分钟内出现穿刺部位疼痛，随之出现视物模糊及失明，说明透明质酸是通过较短的血管途径逆流进入到眼动脉，并随血流沉积至视网膜动脉及眼动脉的细小分支。颈内动脉造影可见，大脑中动脉血流速度较快，眼动脉在颈内动脉分支处弯曲，眼动脉栓塞物来自于颈动脉的可能性较小，结合患者病情描述及面部皮肤受损区域，从注射疼痛到出现注射侧眼失明，仅几秒钟时间，说明透明质酸主要是通过注射区的内眦动脉、眶上动脉或滑车动脉分布于额部及鼻部的分支，注射针刺入这几支小动脉，在较高的注射压力下，透明质酸逆流入眼动脉，由于注射量较小，透明质酸刺激血管引起较剧烈的疼痛，使注射终止，并且眼动脉起始部弯曲，颈内动脉动脉压力较高，不易使栓塞物返流入大脑中动脉而引起脑栓塞。当注射停止后，外源性压力消除，在动脉的压力及血液的推动下，眼动脉内的透明质酸会进一步的播散至视网膜动脉及周围细小分支，造成进一步损伤[4-5]。有文献报道，透明质酸额面部注射后严重并发症的发生率为0.06%[6]。透明质酸注射导致失明，因起病急、预后差，短时间内致盲是透明质酸注射美容的严重并发症。由于患者基本是急诊入院治疗，尚缺少随机对照临床证据的支持，鉴于血管内介入溶栓在脑血管栓塞治疗中的经验，国内外并无相关的治疗报道，在急性眼动脉血管闭塞的抢救性治疗过程中，由于多数文献指出视网膜对缺血的耐受时间仅为4 h左右，有实验动物研究证实，视网膜能够耐受缺血100 min左右，完全缺血30 min视网膜既可以坏死，所以开通阻塞的眼动脉，时间就是希望，必须紧急处理[7-8]。但是绝大部分患者眼动脉闭塞均超过24 h以上，相关的介入治疗研究较少，目前对其尚缺乏统一的认识与治疗经验。

表1 30例患者介入治疗前后眼部症状恢复情况 （例）

表2 30例患者介入治疗前后即刻眼动脉分支显影情况 （例）

图2 典型病例2（女性，27岁，透明质酸美容注射后左眼失明）介入术中导丝机械再通及药物灌注前后的眼动脉造影表现

图3 典型病例3（女性，25岁，透明质酸美容注射后右眼失明）介入术中导丝机械再通及药物灌注前后的眼动脉造影表现

图4 典型病例4（女性，34岁，透明质酸美容注射后右眼失明，右眼活动异常）介入治疗前后的眼球活动度恢复

眼动脉侧支代偿形成不充分，并且是终末支血管，患者的血管损伤情况轻重不等，并且存在有远端脑血管栓塞的可能。因此，对患者头部及眼部进行高分辨磁共振检查有助于病情的判断。观察眼球、球后情况以及脑组织有无栓塞病灶。患者头部磁共振扫描检查证实，脑血管栓塞的发生率较低，眼动脉栓塞程度高，能清晰显示球后、视神经及脑组织内的异常信号[8-9]。对于起病急剧，眼动脉侧支代偿不足的情况，单纯药物治疗、球后注射溶酶及溶栓药物往往效果欠佳[10-14]。介入再通治疗的主要关键点是如何成功开通闭塞的血管段，眼动脉介入的要点是导丝推送过程中必须全程透视观察，轻柔推送导丝，并保证导丝走向正确，往往能顺利通过闭塞段，如果推送过程中如有阻力，应立即停止推送，行造影观察，调整导丝位置，严禁暴力推送微导丝及过度加压造影。造影时微导管头端不宜插入过深，快速大量的造影剂注入可能导致栓塞物逆流，使分支血管闭塞，导致严重的次级梗塞，造影剂浓度与造影剂的用量要严格控制，避免造影剂、渗透压等因素对视网膜产生损伤[7,15-17]。

本研究发现，改善患者的眼动脉栓塞情况，开通闭塞眼动脉，患者动眼功能及眼睑的活动功能往往在术后数小时及数天内明显改善，并逐渐恢复。视网膜动脉细小，视网膜对缺血敏感，长时间缺血造成视网膜细胞坏死，视觉及光感较难恢复。透明质酸对眼动脉及视网膜损伤的机制还有待深入研究。本研究为治疗透明质酸注射导致的失明探索一条可能的有效途径。实践证明超选择性插管至眼动脉内，缓慢注入透明质酸溶解酶，可以使注射后24h以上的透明质酸溶解，同时应用罂粟碱扩张血管，缓解血管痉挛，对眼动脉再通是安全有效的。

本研究存在的不足：（1）透明质酸注射导致的失明是近期出现的微整形美容严重并发症，目前无成型有效的治疗方法，本研究为探索性治疗。（2）本研究样本量较少，可能对研究结果产生一定的影响；（3）随访时间短、远期疗效尚待进一步评估，需要进一步收集病例，进行对照研究，探索有效的联合治疗方式并对远期效果进行评估。

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Clinical research on ophthalmic artery recanalization in treatment of monocular blind caused by facial and forehead injection of hyaluronic acid

Shen Haiyang1， Lai Linying2， Song Hao3， Liu Tao1， Li Qian1，Yu Youtao1.1Department of Interventional Radiology，2Department of Burn and Plastic Surgery,the First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA （304 Hospital）， Beijing 100048， China；3Department of International Radiology， Changzhou Fourth People’s Hospital 213001， China

Objective：To evaluate the safety and efficacy of ophthalmic artery recanalization in treatment of monocular blind caused by facial and forehead injection of hyaluronic acid.Methods：Thirty monocular blind patients who had hyaluronic acid injections before had interventional recanalization from December 2015 to December 2016.It took 20～120 h from injection to hospital.The ophthalmic artery recanalization was performed by interventional recanalization,and the drugs and physical therapy were also used.The technical success rate,complications related to technique,recanalization of blood vessels,visual recovery,and recovery of ocular and eyelid movements were evaluated.Results：The success rate of ophthalmic artery interventional recanalization was 100% （30/30）.1 month after operation， 5 of 30 patients obtained visual recovery,with recovery rate of 16.7%（5/30）， 7 of 30 patients obtained light perception， with recovery rate of 23.3% （7/30）.In all 30 patients， eyeball hemorrhage and eyelid paralysis disppeared， swelling loci of medicine injection dissipated， and skin was healed basically，fundus fluorenscein angiograhy showed retinal revascularization and obvious development．Conclusions：It is a safe，effective and efficient therapy of ophthalmic artery recanalization in the treatment of monocular blind caused by facial and forehead injection of hyaluronic acid．Ischemic damage of the eye muscle and its dominant nerve were gradually restored after recanalization．Because of the sensitivity of retina for ischemia injury， visual recovery can be more difficult．Visual recovery treatment is a slow and comprehensive treatment process in a variety of ways．

Yu Youtao，Email：yuyoutao@126.com

Hyaluronic acid； Cosmetic injections； Blindness； Eye eyelid injury； Interventional recanalization； Hyaluronic acid dissolving enzyme

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.012

100048解放军总医院第一附属医院介入科1；100048解放军总医院第一附属医院烧伤整形科2；213001常州市第四人民医院介入科3

于友涛，Email：yuyoutao@126.com

2017-07-15）

（本文编辑：闫娟）

沈海洋，赖琳英，宋浩，等.眼动脉血管再通术治疗美容注射透明质酸致单眼失明的临床研究[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017，5（4）：259-264.