腹腔镜辅助下一期肛门成形术治疗中、高位先天性肛门闭锁的疗效

陈 涛，张 雷，王 琨，仝现州

(郑州人民医院小儿外科，郑州 450003)

腹腔镜辅助下一期肛门成形术治疗中、高位先天性肛门闭锁的疗效

陈 涛，张 雷，王 琨，仝现州

(郑州人民医院小儿外科，郑州 450003)

目的探讨腹腔镜辅助下一期肛门成形术治疗中、高位先天性肛门闭锁的疗效。方法将40例中、高位生天性肛门闭锁患儿按手术方式不同分为2组：进行后矢状入路肛门成形术(posterior sagittal anorectoplasty，PSARP)20例(对照组)；观察组20例行腹腔镜辅助下一期肛门成形术。分别从出血量、手术时间、术后并发症、肛门功能等方面将2组临床数据进行比较、分析。结果各项指标中，观察组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论与传统PSARP术治疗中、高位先天性肛门闭锁相比，腹腔镜辅助下一期肛门成形术创伤小，恢复快，费用低，术后并发症少，肛门功能恢复良好。

腹腔镜； 先天性肛门闭锁； 一期肛门成形术； 肛门功能

先天性肛门闭锁发病率约为1/1500～1/5000[1]，在小儿先天性消化道畸形疾病中高居首位。目前，中、高位先天性肛门闭锁的手术多采用后矢状入路肛门直肠成形术(posterior sagittal anorectoplasty，PSARP)，但此种术式术后恢复慢，并发症多，费用昂贵。腹腔镜辅助下肛门成形技术大大减少了传统手术所造成的括约肌复合体的损伤，而且在处理瘘管方面更加方便，已逐渐得到临床上的认可。郑州人民医院自2012年起逐渐开展腹腔镜辅助下一期肛门成形术，并对术后肛门功能的恢复进行随访、评估，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选择2010年2月至2015年8月本院收治的中、高位先天性肛门闭锁患儿40例，按手术方式不同分为2组：对照组20例，男13例，女7例，年龄1.0～15.0 d，平均(8.4±1.7)d，中位13例，高位7例，伴直肠尿道瘘4例。观察组20例，男14例，女6例，年龄1.0～16.0d，平均(7.7±1.6)d，中位11例，高位9例，伴直肠尿道瘘5例。

1.2手术方法

对照组：给予PSARP术治疗截石位，取后正中矢状切口，寻找到肛穴。逐层切开皮肤、皮下组织，游离出直肠盲端，测量其距皮肤的距离。术中若发现合并瘘管形成，则直视下修补；直肠前壁损伤或肠管过粗，则裁剪修补。若经游离后，直肠仍不能拖至肛穴时，可将直肠周围纵纤维束、包膜按水平方向多处切开；在保证直肠无张力的情况下，将其突出肛穴约2 cm以上为宜。将直肠与所切开的肌肉，准确对位并缝合。

观察组：给予腹腔镜辅助下一期肛门成形术治疗，头低足高仰卧位，取脐下方一弧形切口，置入5 mm的Trocar一个，建立CO2气腹，压力0.6～1.06 kPa。再于两侧腹分别置入一个5 mm的Trocar。探查腹腔，了解肠管情况，确认肠管无其他合并病变。先切开直肠、乙状结肠系膜侧腹膜，游离出直肠上动脉、乙状结肠动脉，靠近系膜根部结扎并离断，保留3级血管弓完整。提起直肠，紧贴直肠壁向远端分离，到直肠逐渐变细成锥形时，停止分离。若发现瘘管，则进行缝扎、离断处理。游离出直肠盲端并拉入腹腔。在腔镜直视下，分离并显露盆底肌肉。于肛门外括约肌的中心处，纵行切开皮肤1.5 cm。通过电刺激，辨认肌肉收缩的中心。用气腹针自肌肉收缩中心向盆底穿刺，由肌肉中心穿出。退出针芯，置入10 mmTrocar，形成盆底隧道，导入抓钳，从隧道中将直肠盲端连同外鞘拖出。用4—0可吸收微翘线间断缝合直肠，固定于会阴皮肤上。明确无活动性出血，肠管蠕动良好，直肠与会阴皮肤缝合无张力后，手术结束。术后2周开始扩肛，持续半年。

1.3随访及评价标准

1)术后肛门功能Kelly氏评分法[2]：对肛门排便控制力、肌肉紧张度及污粪程度三项指标进行分级评判。

2)排便控制力：排便随意、控制力好为2分；排便控制力尚可、基本随意为1分；排便不易控制为0分。

3)肌肉紧张度：肌肉张力高、收缩有力为2分；肌肉张力尚可、收缩感一般为1分；肌肉张力低、无明显收缩为0分。

4)污粪程度：无污粪为2分；偶而污粪为1分；经常污粪为0分。

5)综合评分：6～5分为优；4～3分为良；2～0分者为差。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组的各项指标：出血量、手术时间、术后并发症、肛门功能，均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组各项指标的比较

3 讨论

中、高位先天性肛门闭锁，由于病理改变繁多、常合并泌尿系等畸形，且对机体危害大，处理起来比较棘手。目前，手术是其唯一的治疗方法，采用何种手术方式及术后如何更大程度地恢复肛门功能已成为临床探讨的重要方面[3]。肛门闭锁患儿术后排便功能恢复如何，主要受以下3个因素的影响[4]：1)直肠盲端是否位于盆底肌及肛门括约肌的中心；2)肛门外括约肌、盆底肌的发育是否健全；3)肌肉在手术中的损伤程度。由于肌肉的发育是否健全是人为不可改变的，取决于患儿先天发育状况。因此，手术的成功与否，主要在于如何将直肠盲端准确定位于肌肉中心及最小程度的降低肌肉损伤程度。目前，后纵入路肛门成形术虽大大提高了手术效果，但肌肉损伤程度大，术后有约高达20%～50%发生污粪和大便失禁等并发症[5]。而通过腹腔镜辅助下行一期肛门成形术，大大降低了盆底肌及肛门括约肌的损伤，使直肠盲端能更精确地位于肌肉收缩的中心，而且减少了大便失禁等术后并发症的发生。

在出血量、手术时间、并发症及术后肛门功能等方面，本观察组均优于对照组，且P<0.05，差异有统计学意义。这与腹腔镜下操作更能清晰辨认横纹肌复合体中心、对盆底肌及肛门外括约肌损伤小等因素密切相关。当然腹腔镜也存在缺点，在进行手术时，若游离直肠范围较为广泛就不利于瘘的处理，这样就会加长手术时间，增加手术难度，因此在进行腹腔镜手术时需要具有丰富经验和技术的医生，在一定程度上可以对可能出现的手术操作问题进行解决[6]。龙雪峰的研究结果与本研究的结论具有一致性，在临床上具有一定的参考价值[7]。

综上所述，与传统的PSARP术治疗中、高位先天性肛门闭锁相比，腹腔镜辅助下一期肛门成形术费用低，创伤小，恢复快，术后并发症少，肛门功能恢复良好。

[1] 蔡威，孙宁，魏光辉.小儿外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社，2014:324-333.

[2] 龙雪峰，李强辉，黄少华，等.腹腔镜辅助肛门成形术治疗中高位先天性肛门闭锁的临床价值[J].昆明医科大学学报，2015，36(6):112-116.

[3] KOERNER A.Complex congenital heart defect,heterotaxy,imperforate anus,and other congenital anomalies in a 27-week infant:a case study[J].Neonatal Netw，2014，33(4):199-203.

[4] 吴缤，孙庆林，顾志成，等.腹腔镜手术在治疗中、高位肛门闭锁中的应用[J].苏州大学学报(医学版)，2012，32(5)：747-748.

[5] Bischoff A,Levitt M A,Peňa A.Laparoscopy and its use in the repair of anorectal malformations[J].J Pediatr Surg,2011,46(8):1609-1617.

[6] 汤绍涛，曹国庆，童强松，等.腹腔镜下高位肛门闭锁肛门成形术及中期临床评估[J].中华小儿外科杂志，2011，32(7)：509-514.

[7] 龙雪峰.腹腔镜辅助治疗中、高位肛门闭锁并直肠尿道瘘的诊治体会[J].大家健康,2015,9(20):19-20.

(责任编辑：刘大仁)

AnalFunctionafterLaparoscopic-AssistedAnorectoplastyforMiddleandHighCongenitalAnalAtresia

CHENTao,ZHANGLei,WANGKun,TONGXian-zhou

(DepartmentofPediatricSurgery,ZhengzhouPeople’sHospital,Zhengzhou450003,China)

ObjectiveTo explore the surgical procedures of middle and high congenital anal atresia,and to assess the function of artificial anus.MethodsTwenty children who underwent posterior sagittal anorectoplasty(PSARP) from February 2010 to February 2013 were selected as the control group,and 20 children who underwent laparoscopic-assisted anorectoplasty for middle and high congenital anal atresia from August 2012 to August 2015 as the observation group.The bleeding volume,operative time,postoperative complications and anal function were compared between the two groups.ResultsCompared with control group,all the indicators were significantly improved in observation group(P<0.05).ConclusionCompared with PSARP,laparoscopic-assisted anoreetoplasty can reduce the trauma,costs and complications and promote the recovery of anal function in patients with middle and high congenital anal atresia.

laparoscope; congenital anal atresia; anorectoplasty; anal function

R726.2

A

1009-8194(2017)08-0068-03

2017-01-20

陈涛(1974—)，男，本科，副主任医师，主要从事小儿外科、普通外科的临床研究。

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.08.028