颈椎骨折合并颈髓损伤患者前、后入路选择及手术效果比较*

赵 兵，崔易坤，尹振宇，宋晋刚，羊刚毅绵阳市中心医院 脊柱外科(绵阳 621000)

·论著·

颈椎骨折合并颈髓损伤患者前、后入路选择及手术效果比较*

赵 兵，崔易坤，尹振宇，宋晋刚，羊刚毅
绵阳市中心医院 脊柱外科(绵阳 621000)

目的比较颈椎骨折合并颈髓损伤患者前、后入路手术方式的选择及手术效果。方法选取2014年1月至2017年1月绵阳市中心医院收治的颈椎骨折合并颈髓损伤患者80例为研究对象，采用随机数字表法分为试验组、对照组各40例。试验组行经前后路联合复位减压植骨融合钢板内固定术；对照组实施经前路复位减压植骨融合钢板内固定术，记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、植骨融合时间等手术相关指标，比较两组术前及术后6个月Cobb角、椎体间滑移距离和日本矫形外科协会评分(JOA)，采用Frankel分级标准评价两组手术前后神经功能状态，并记录并发症发生情况。结果试验组手术时间(197.2±25.3)min较对照组明显延长，术中出血量(359.20±45.68)mL高于对照组；试验组住院时间(7.76±1.33)d、植骨融合时间(11.23±0.45)周，均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后6个月Cobb角(6.42±1.03)°、椎体间滑移距离(2.56±0.17)mm明显小于对照组，而JOA评分(15.28±1.26)分较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后6个月Frankel神经功能分级优于对照组(Z=9.726，P<0.05)；两组术后6个月并发症发生率分别为7.50%、12.50%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论颈椎骨折合并颈髓损伤采用前后路联合方式进行手术稳定性更强，术后近期颈椎解剖结构、脊髓神经功能恢复良好，不会增加并发症，但手术操作难度大，手术时间延长，会增加出血量，应在严格把握适应症情况下合理选择手术入路。

颈椎骨折；颈髓损伤；前路；后路；神经功能

颈椎为人体脊柱中活动幅度最大的部位，其周围缺乏坚实的肌肉及胸廓等保护，且颈椎椎体体积与强度均小于其他椎体，在各种外伤、暴力作用下易受到损伤。近年来随着交通运输业及建筑业发展，临床收治的脊柱脊髓损伤病例不断增多，其中颈椎骨折为常见颈椎损伤，80%发生在下颈椎，多伴有不同程度脊髓损伤，致死及致残率高[1-2]。颈椎骨折合并脊髓受损严重影响患者正常生活及心理健康，不及时治疗可引起继发脊髓损伤加重，增加家庭与社会负担。手术治疗是从根本上重建脊柱解剖生物力学结构稳定、促进骨折部分愈合、解除脊髓受压和促进神经功能恢复的重要手段，而手术入路方式的选择目前尚无定论[3]。前侧入路手术相对简单，直接解除来自前方的脊髓压迫，术后恢复快，残留颈痛发生率低，但关节突及椎体复位效果较差；后侧入路方式符合生物力学，稳定性较好，可直接解脱关节绞锁等，但对脊髓前方减压效果不佳。有学者[4]提出前后路联合手术可能有利于充分减压、维持颈椎稳定性，但手术创伤大、风险较高，因此各入路方式均有优缺点。本研究纳入颈椎骨折合并颈髓损伤患者80例，比较前路及前后路联合复位减压植骨融合内固定术的手术疗效与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2014年1月至2017年1月绵阳市中心医院收治的合并颈髓损伤的颈椎骨折患者80例为研究对象，均满足颈椎骨折合并颈髓损伤诊断标准，纳入标准：1)颈椎前柱及后柱见损伤，椎间盘有破损或出现椎体爆裂骨折，且有骨折块或椎间盘破裂突入椎管，X线示颈椎序列异常，损伤节段椎间高度下降，伴有颈椎生理曲度异常；2)合并脊髓损伤，脊髓前后存在明显的钳夹样致压物，经CT、X线、MRI等检查确诊；3)择期行复位减压植骨融合钛板螺钉内固定术，知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：1)致伤及手术时间>3 d或颈椎存在陈旧性骨折、既往颈椎畸形及骨结核病者；2)合并严重肝、肾及造血系统、内分泌系统疾病与肿瘤患者；3)不同意行手术治疗或中途未定期复查或随访失败者；4)颈椎骨折较轻微，牵引后骨折脱位复位，全身状况差，无法耐受手术者。采用随机数字表法分为试验组(前后路联合)、对照组(前路入路)各40例。试验组男23例，女17例；年龄24～52(37.20±1.45)岁；致伤原因：交通伤26例，坠落伤9例，其他5例；受伤至手术时间1～5(2.33±0.47)d。对照组男22例，女18例；年龄25～50(38.72±1.62)岁；致伤原因：交通伤25例，坠落伤11例，其他4例；受伤至手术时间1～4(2.10±0.52)d。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究6个月随访期间无退出、失访病例。

1.2方法

1.2.1 术前处理 入院后患者均完善相关检查，并判断伤椎形态、骨质量、脊髓受压部位及受损程度，临时行颅骨牵引保持颈椎稳定性，并在术前1 d通便或灌肠，禁食，常规留置导尿，做好术前准备。

1.2.2 手术方法 试验组经前后路联合行复位减压、植骨融合内固定术：患者全麻插管后，先行后路手术，取俯卧位，以损伤颈椎为中心，选择颈后正中纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，剥离两侧椎旁肌，显露损伤节段与相邻上下各1～2个棘突、椎板与关节突，脱位椎体撬拨复位，复位困难时切除部分交锁关节突后再试行复位，复位成功后置入侧块钉棒内固定系统；X线透视证实脱位椎体复位及固定满意后，逐层缝合切口，轴位翻身为仰卧位，选择颈前右侧横切口，沿血管鞘及内脏鞘之间进入，切除骨折椎体相邻上下椎间盘、软骨板，保留上下骨性终板，后行椎体次全切除，椎管彻底减压(后行侧块螺钉钢板内固定)后进行三面骨质的自体髂骨嵌入植骨融合，骨折程度轻、前方主要致压物为突出间盘者，行突出椎间盘摘除、髂骨取骨、融合器植骨椎间支撑，后完成前路钉板固定，透视证实颈椎序列恢复、内固定满意后，冲洗止血并置管引流，逐层缝合关闭切口。对照组经前路实施复位减压植骨融合钢板内固定术：患者取仰卧位，横切颈前右侧，并将皮下组织、肌肉、筋膜分离，暴露伤椎；于C型臂X光机定位下将伤椎撑开，将椎间盘、周围组织清除；使用撑开器复位，对椎体间隙进行减压，将三面骨质自体髂骨嵌入椎体间隙并放松牵引，以塑形钛板螺钉将椎体固定；放置引流管，缝合伤口。术后两组均给予常规治疗及呼吸道管理，引流管于术后1～3 d拔出，在颈托保护下适时开始循序功能锻炼，术后随访6个月，拍片复查，确定颈椎稳定性及植骨融合情况，必要时行CT及MRI检查[5]。

1.3观察指标

1)记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、植骨融合时间等手术相关指标，植骨融合标准：复查X线，动力片上显示融合节段棘突间未见异常活动，植骨块与上下椎体界面不清，无透亮带，但可见骨小梁连接植骨块与椎体；2)两组颈椎功能及脊髓神经功能恢复情况：对比两组术前及术后6个月Cobb角、椎体间滑移距离，评价伤椎复位状态，同时采用JOA评分比较两组神经功能，该表包括运动、感觉、膀胱功能3部分，分别计8、6、3分，得分越高神经功能越好；3)采用Frankel分级标准对两组手术后神经功能恢复程度进行分级、评估，分为A、B、C、D、E 5个级别，分级越高，神经功能恢复越好；4)记录术后6个月随访期间手术相关并发症，包括感染、吞咽困难、硬脊膜外血肿和周围神经损伤等。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理，定性资料以例数(%)描述，组间比较采用2检验或Fisher确切概率法；等级资料采用秩和检验(Z检验)；对指标进行正态性检验，均服从正态分布，定量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验，对于不服从正态分布的定量资料以中位数(四分位数间距)描述，组间比较采用秩和检验；检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1两组手术相关指标比较

试验组手术时间与对照组比较明显延长，术中出血量高于对照组；住院时间、植骨融合时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.2两组颈椎功能及脊髓神经功能恢复情况比较

术前两组Cobb角、椎体间滑移距离、JOA评分方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月两组Cobb角、椎体间滑移距离均减小，JOA评分增加；试验组术后6个月Cobb角、椎体间滑移距离小于对照组，而JOA评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组颈椎功能及脊髓神经功能恢复情况比较

注：与同组术前比较，*P<0.05

2.3两组手术后神经功能恢复程度分级比较

两组术后6个月Frankel神经功能分级程度均优于同组术前，且试验组术后6个月Frankel神经功能分级程度与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

2.4两组术后6个月并发症发生率比较

Fisher确切概率法结果显示：试验组术后6个月感染、吞咽困难、硬脊膜外血肿、周围神经损伤等并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表3 两组手术后神经功能恢复程度分级比较(n)

表4 两组术后6个月并发症发生率比较[n(%)]

2.5典型病例影像资料分析

患者，女，42岁，第4～5颈椎损伤合并脊髓损伤，行一期前后联合入路显微手术：术前CT示椎体及棘突骨折(图1A);术前MRI示椎管狭窄并脊髓损伤(图1B);术后CT显示椎体及侧块螺钉固定妥善，椎管减压充分(图1C～D)。

图1 典型病例影像资料

3 讨论

颈椎为支撑头颈、连接躯干的重要结构之一，可有效保护脊髓神经、减少神经损伤风险。颈椎活动性较大，且具有较多节段，椎体体积与强度均小于其他椎体，稳定性差，在受到外力作用下骨折损伤、脱位发生率高。受伤时颈椎椎体及间盘韧带复合体破坏严重，椎体间发生相对移位，骨性椎管变形，常伴脊髓神经损伤，神经功能恢复差，易出现呼吸功能障碍、肺部感染和泌尿系统感染等并发症，严重者可致残、致死，严重影响其生命健康和生活质量[6-8]。外科手术是提升解剖复位效果、促进颈椎骨折愈合并脊髓损伤患者脊髓神经功能恢复的有效方法，手术入路方式的选择是临床争议热点。研究认为，若颈椎前方不稳、损伤严重，椎体后缘骨块突出伴脊髓腹侧椎间盘突出，压迫颈髓者可行颈前路撑开复位，椎间盘切除或椎体次全切除减压植骨融合内固定，采用前路入路可达到脊髓充分减压、恢复颈椎生理曲度与椎间高度的效果，继而重建颈椎即刻稳定性，相邻节段融合固定对颈椎活动度影响小，符合前路支撑、植骨融合的生物力学稳定，但也存在后方脊髓压迫无法减压、过度撑开复位致脊髓损伤加重等不足，而后路入路方式则适用于一侧或双侧关节突骨折脱位并颈椎固位不稳、多节段颈椎管狭窄等，符合生物力学、稳定性好，可直接解除关节绞锁等；而前后路联合方式手术减压充分，复位容易，固定牢靠，植骨量大，且能同时处理椎管前方骨块、破裂突出的椎间盘与后方关节突绞锁、椎板骨折等，颈椎近远期稳定性好、植骨融合率高，但采取何种方式最佳需要实践验证[9-10]。Wang等[11]认为下颈椎接近颈胸交接处应力较集中，单纯前路或后路植骨内固定手术不能提供即刻稳定，易发生假关节，导致植骨不融合、内固定失败等。陈剑明等[12]在2012年全国骨关节与风湿病暨第三届武汉国际骨科高峰论坛提出对下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者采用Ⅰ期后-前路联合手术入路治疗，王忻等[13]研究结果也发现，采用前后路联合入路手术，可明显提高颈椎骨折合并脊髓损伤患者椎体复位及神经功能恢复效果，且围术期无严重并发症。因而认为不稳定型复杂的下颈椎骨折脱位伴脊髓损伤前后路联合手术可提供颈椎牢固的稳定性，配合早期功能锻炼更为脊髓神经恢复提供了可靠的保障条件，可一次性使脱位复位，去除破坏且突入椎管的椎间盘、椎体骨折愈黄韧带等，保持颈椎前后柱在损伤早期得到及时复位、确切减压及牢靠固定。

在手术相关指标方面，董吴平等[14]研究结果显示与单纯前路组比较，前后路结合组手术时间明显较长，术中出血量明显较多，术后下床活动时间短。本研究结果显示试验组(前后路联合)手术时间较对照组(前路入路)长，试验组术中出血量高于对照组，住院时间、植骨融合时间明显短于对照组，与上述研究结果相近。因此对颈椎骨折合并脊髓损伤患者，采用前后路联合进行手术，术中操作更复杂、耗时长，但能明显缩短住院时间，促进植骨融合，在严格把握适应症情况下开展手术能使患者获益。在颈椎功能及神经功能恢复方面，刘勇等[15]研究结果显示，3种手术入路(前路、后路、前后联合)术后患者末次随访时，平均Cobb角、椎体间滑移距离均减小，JOA评分均高于同组术前，且前后联合组术后平均Cobb角、椎体间滑移距离较前路组、后路组小，前后联合组术后JOA评分明显高于前路组、后路组。本研究结果显示试验组术后6个月，Cobb角、椎体间滑移距离均小于对照组，JOA评分明显高于对照组，与上述研究结果相似，因此采用前后路联合方式进行复位减压植骨融合钛板内固定术，可彻底解除神经压迫，明显改善颈椎骨折伴脊髓损伤患者的颈椎功能，促进神经功能恢复。本研究结果显示，试验组术后6个月Frankel神经功能分级程度明显优于对照组，与王建元等[16]研究结果基本一致，因此采用前后路联合方式，使损伤节段减压更彻底，钛板与钉棒固定可为颈椎提供早期牢固的稳定性，植骨更充分，植骨融合率高，利于早期功能锻炼，为脊髓神经恢复提供可靠保障条件。在并发症方面，耿凤阳等[17]研究结果显示Ⅰ期前后联合入路或分期手术治疗颈椎骨折合并颈髓损伤后，仅3例出现体温升高，采用腰椎穿刺排除中枢神经系统感染，均未出现硬脊膜内外血肿、脑脊液漏、周围神经损伤等并发症。本研究结果显示两组术后6个月感染、吞咽困难、硬脊膜外血肿、周围神经损伤等并发症发生率比较，差异无统计学意义，与上述研究结果相似。因此，前路或前后路联合手术治疗颈椎骨折伴脊髓损伤是安全可控的，在严格把握适应症下进行手术，解除对脊髓的机械压迫，促进脊髓神经功能恢复，缓解患者症状，不会明显增加并发症，是安全有效的术式。

综上所述，颈椎骨折合并脊髓损伤患者采用前后路联合手术可明显改善患者颈椎功能，解除脊髓神经压迫，促进神经功能恢复，且不会增加并发症发生率。但在术中需把握好手术时间，减少术中出血量。此术式远期安全性尚需进一步研究。

[1]汤舜銮, 叶少芝, 李惠卿. 颈椎骨折脱位伴脊髓损伤围手术期呼吸道管理[J]. 国际护理学杂志, 2015, 34(12): 1665-1667.

[2]张荣峰, 易红蕾, 孙海燕. 一期前-后-前路联合手术治疗难复性下颈椎骨折脱位[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2015, 30(11): 1124-1126.

[3]李素明, 杭柏亚. 前后路减压治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤的对比分析[J]. 创伤外科杂志, 2016, 18(7): 422-425.

[4]陈刚, 胡优威. 单一后路与后-前路联合手术治疗合并颈椎后纵韧带骨化的重度脊髓型颈椎病的疗效比较[J]. 医学临床研究, 2016, 33(9): 1721-1724.

[5]刘纪恩, 曹珺, 勾瑞恩, 等. Ⅰ期前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位合并颈髓损伤的疗效[J]. 中华创伤杂志, 2015, 31(12): 1077-1079.

[6]谷慧敏, 杨豪, 余正红, 等. 下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者前后路手术术式选择及疗效探讨[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2015, 18(24): 49-50.

[7]张军军, 张艳, 刘志旺, 等. 颈椎骨折脱位并发前脊髓综合征32例分析[J]. 中国康复理论与实践, 2015, 21(8): 978-981.

[8]胡豇, 邓俊才, 唐六一, 等. 非手术治疗轻度颈椎后凸畸形的疗效观察[J]. 实用医院临床杂志, 2014, 11(4): 198-200.

[9]唐光伟, 刘刚, 余晓杰, 等. 两种手术入路治疗胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤的比较研究[J]. 湖南师范大学学报(医学版), 2016, 13(4): 39-41.

[10] 杜志勇, 贺新宁, 张水清, 等. 三种手术术式治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的疗效及对神经功能的影响[J]. 贵州医药, 2016, 40(8): 865-867.

[11] Wang J C, McDonough P W, Endow K K,etal. A comparison of fusion rates between single-level cervical corpectomy and two-level discectomy and fusion[J]. J Spinal Disord, 2001, 14(3): 222-225.

[12] 陈剑明, 胡勇, 顾勇杰, 等. Ⅰ期后-前路联合手术入路治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的疗效分析[J]. 中国骨伤, 2010, 23(12): 938-941.

[13] 王忻, 赵毅, 祁学强, 等. 前后联合入路手术对颈椎骨折合并脊髓损伤患者近期神经功能影响研究[J]. 河北医药, 2016, 38(14): 2146-2148.

[14] 董吴平, 王振昊. 单纯前路与后前路结合减压固定术治疗颈椎骨折伴脊髓神经损伤疗效比较[J]. 海南医学, 2016, 27(16): 2708-2710.

[15] 刘勇, 张国华, 兰天亮, 等. 治疗下颈椎骨折脱位伴脊髓损伤的三种手术方式[J]. 中国矫形外科杂志, 2015, 23(16): 1461-1464.

[16] 王建元, 邓强, 盛伟斌, 等. 下颈椎骨折脱位修复方法的选择:植骨融合及颈椎稳定性分析[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(4): 522-530.

[17] 耿凤阳, 张学广, 杜池刚, 等. Ⅰ期前后联合入路手术治疗颈椎骨折合并颈髓损伤[J]. 中国临床神经外科杂志, 2016, 21(7): 418-421.

AStudyontheSelectionoftheAnteriorandPosteriorApproachandtheComparisonofTheirSurgicalResultsinPatientswithCervicalSpineFractureComplicatedwithCervicalSpinalCordInjury

ZhaoBing,CuiYikun,YinZhenyu,SongJingang,YangGangyi.
DepartmentofSpineSurgery,MianyangCentralHospital,Mianyang621000,China

ObjectiveTo study the selection of the anterior and posterior approach and compare the results surgical in patients with cervical fracture complicated with cervical spinal cord injury.Methods80 cases of patients with cervical spine fracture complicated with cervical spinal cord injury treated in Mianyang Central Hospital from January of 2014 to January of 2017 were selected as the research objects and divided into the experiment group and the control group according to the random number table, and each group consisted of 40 cases. The experiment group was treated with the combination of anterior and posterior approaches of cervical decompression and bone graft fusion with internal fixation, while the control group was given the anterior cervical decompression and bone graft fusion with internal fixation. The related surgical indicators including the operative time, intraoperative blood loss, hospital stays and bone graft fusion time were recorded in the two groups. The two groups were compared before and after operation in terms of the Cobb angle, intervertebral slippage distance and Japanese Orthopedic Association (JOA) score. The Frankel classification was used to assess the neurological status of the two groups before and after operation, and the complications were recorded.ResultsThe operative time of the experiment group was (197.2±25.3)min, which was significantly longer than that of the control group (P<0.05). The intraoperative blood loss of the experiment group was (359.20±45.68)ml, which was significantly higher than that of the control group (P<0.05). The hospital stays and the bone graft fusion time in the experiment group were (7.76±1.33)d and (11.23±0.45)weeks respectively, and they were significantly shorter than those in the control group (P<0.05). The Cobb angle and the intervertebral slippage distance in the experiment group were (6.42±1.03)° and (2.56±0.17) mm respectively after 6 months of operation, and they were significantly smaller than those in the control group while the JOA score in the experiment group was (15.28±1.26) points, which was significantly higher than that in the control group (P<0.05). The Frankel nerve function grade of the experiment group was significantly better than that of the control group (Z=9.726,P<0.05). The incidences of complications after 6 months of operation were 7.50% in the experiment group and 12.50% in the control group, and there was no significant differences between the two groups (P>0.05).ConclusionThe combination of anterior and posterior approaches makes the surgical stability much stronger with good postoperative cervical anatomy and spinal nerve function recovery and without the increase of complications in the treatment of cervical spine fracture complicated with cervical spinal cord injury. Meanwhile, the approach should be selected under the strict control of indications as the operation is difficult to handle owing to the longer operative time and increased bleeding loss.

Cervical spine fracture; Cervical spinal cord injury; Anterior approach; Posterior approach; Nerve function

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171018.1613.004.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.05.018

R687.3

A

四川省卫生厅科研课题(No:10007856)