94例甲状腺癌患者再手术治疗的临床分析

施杲旸， 陆 辉， 王 莹

(南京医科大学第一附属医院普通外科， 江苏 南京 210029)

94例甲状腺癌患者再手术治疗的临床分析

施杲旸， 陆 辉， 王 莹

(南京医科大学第一附属医院普通外科， 江苏 南京210029)

目的对94例甲状腺癌患者再次手术治疗进行临床分析，为再次手术方式及时机的选择提供理论依据。方法本探究研究对象为2013年6月至2015年6月再次手术治疗的94例甲状腺癌患者，对94例患者的病历资料进行回顾性分析，并再次行石蜡病理切片诊断，记录患者首次手术方式、首次手术至再次手术时间、再次手术原因以及再次手术方式，并通过2年的随访观察再次手术术后预后情况。结果首次手术后近期(2～30d)再手术12例，比例12.77%，中期(31d～1年)40例，比例42.55%，晚期(>1年)42例，比例44.68%；再次手术原因为复发及淋巴结转移78例，比例82.98%，首次手术肿瘤残余16例，比例17.02%；再次病理诊断结果为甲状腺乳头癌80例，比例85.11%，髓样癌8例，比例8.51%，滤泡状癌6例，比例6.38%；再次手术方式分别有37例剩余甲状腺全切、33例患侧腺叶加峡部切除、16例患侧腺叶、峡部加对侧大部切除、4例单纯选择性颈淋巴结清扫、4例甲状腺癌根治加全喉切除；术后随访两年，2例因多发性肺部转移死亡，1例局部再次复发因窒息死亡，其余均为无瘤生存。结论局部复发及淋巴结转移、术后肿瘤残留是甲状腺癌患者再手术治疗的主要原因，病理诊断以甲状腺乳头癌为主，再次手术需根据彩超、CT、FNAC等检查选择适当的手术治疗方式。

甲状腺癌； 再手术治疗； 临床分析

甲状腺癌是甲状腺恶性肿瘤中常见的一类，约占所有人类恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源均为滤泡上皮细胞。发病原因包括碘缺乏、放射线照射、促甲状腺激素慢性刺激以及性激素作用等[1]。甲状腺癌在甲状腺疾病中约占4%，女性患者明显多于男性，发病率大约为1.49/100000，且近年有逐渐上升趋势。大多数甲状腺癌具有良好的分化，恶性程度相对较低，其中80%～85%为预后良好的分化型甲状腺癌[2]。对于采用甲状腺全切、甲状腺次全切或患侧+峡部全切除加对侧大部分切除的分化型癌患者来说，术后给予I131治疗后其10年生存率约为90%[3]。部分患者复发后特异性症状较少，缺乏相关检查，部分症状与甲状腺良性疾病相似，导致确诊率较低，误诊率高，加上淋巴结清扫、手术方式存在一定的争议，CT、彩超检查的假阴性，术中切片无法明确诊断等原因需要再手术治疗。因首次手术后解剖层次不清、淋巴结转移、颈部瘢痕粘连、癌肿复发外侵等因素加大了再次手术的难度以及并发症的发生[4]。本文对我院94例甲状腺癌患者再次手术治疗进行临床分析，为再次手术方式及时机的选择提供理论依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本探究研究对象为2013年6月至2015年6月于我院再次手术治疗的94例甲状腺癌患者，对94例患者的病历资料进行回顾性分析，并再次行石蜡病理切片诊断，记录患者首次手术方式、首次手术至再次手术时间、再次手术原因以及再次手术方式，并通过2年的随访观察再次手术术后预后情况。所有患者中男性22例，女性52例；年龄最低21岁，最高71岁，平均(38.54±3.45)岁；纳入标准：经残余甲状腺组织和区域淋巴结均常规行石蜡病理切片病理诊断结果为甲状腺乳头癌、髓样癌、滤泡状癌；患者同意再次手术治疗；未出现肺部及其他内脏器官转移者；病历资料完整；排除标准：肺部及其他内脏器官转移者；病历资料丢失或随访期失联者。

1.2方法：对94例患者的再次住院手术治疗的病历资料进行回顾性分析，经残余甲状腺组织和区域淋巴结均常规行石蜡病理切片病理诊断结果确定再次手术原因，明确病理诊断结果，根据彩超、CT、FNAC等检查选择适当的手术治疗方式。记录患者首次手术方式、首次手术至再次手术时间。再次手术后经过为期2年的随访观察再次手术术后预后情况。

2 结 果

2.1首次手术方式：6例甲状腺腺叶切除术、13例甲状腺腺叶+峡部切除术、20例甲状腺患侧腺叶+峡部+对侧腺叶部分切除术、25例甲状腺患侧腺叶+峡部+对侧腺叶大部分切除术、24例甲状腺患侧腺叶+峡部+对侧腺叶次全切除术、3例甲状腺近全切术、3例双侧甲状腺全切术，见表1。

表1 首次手术方式分布

2.2首次手术至再次手术时间：首次手术后近期(2～30d)再手术12例，比例12.77%，中期(31d～1年)40例，比例42.55%，晚期(>1年)42例，比例44.68%，见表2。

表2 首次手术至再次手术时间

2.3再次手术原因与病理诊断结果：再次手术原因为复发及淋巴结转移78例，比例82.98%，首次手术肿瘤残余16例，比例17.02%；再次病理诊断结果为甲状腺乳头癌80例，比例85.11%，髓样癌8例，比例8.51%，滤泡状癌6例，比例6.38%，见表3。

表3 再次手术原因与病理诊断结果

2.4再次手术方法：再次手术方式分别有37例剩余甲状腺全切、33例患侧腺叶加峡部切除、16例患侧腺叶、峡部加对侧大部切除、4例单纯选择性颈淋巴结清扫、4例甲状腺癌根治加全喉切除，见表4。

表4 再次手术方法

2.5再次手术效果：术后随访两年，2例因多发性肺部转移死亡，1例局部再次复发因窒息死亡，其余均为无瘤生存。

3 讨 论

甲状腺癌再次手术率较高，临床观察发现主要有两大原因。首次手术术后肿瘤残留：甲状腺癌缺少特异性的临床表现及特征，且极有可能与桥本病、结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进等其他甲状腺疾病合并存在，部分患者癌变病灶体积小，术前难以明确诊断[5]。本探究94例再次手术的甲状腺癌患者因首次手术术后肿瘤残留人数为16例，比例17.02%，与吴越等[6]报道一致。同时另一主要原因为肿瘤复发或颈部淋巴结转移，这是甲状腺癌首次治疗后再次手术的主要原因。临床治疗上，颈部淋巴结阴性(cno)甲状腺癌不提倡采用预防性颈淋巴结清扫。有研究总结了78例cNO期甲状腺乳头状癌患者，Ⅵ区淋巴结摘除者的阳性率为高达82.35%。从再次手术时间来看，首次手术后近期(2～30d)再手术12例，比例12.77%，中期(31d～1年)40例，比例42.55%，晚期(>1年)42例，比例44.68%，由此可见以中晚期为主，主要原因为部分患者复发后特异性症状较少，缺乏相关检查，部分症状与甲状腺良性疾病相似，导致确诊率较低，误诊率高[7]。

本探究再次病理诊断结果为甲状腺乳头癌80例，比例85.11%，髓样癌8例，比例8.51%，滤泡状癌6例，比例6.38%，这与目前大多数甲状腺癌的分布调查结果保持一致。对于手术时机及方法的选择主要有以下原则。手术时机的选择：①因漏渗、误诊以及手术切除范围不足的患者，一但确诊应立即进行甲状腺癌根治术治疗，时间在确诊2周内较佳，此时以纤维性渗出为主，致密粘连尚未形成，易于辨认解剖关系，手术操作过程相对清晰、简单。②对于有合并神经损伤者，应该尽早手术，争取最大限度恢复神经功能[8]。有研究[9]比较甲状腺癌近期(3个月内)及远期(6个月)原发灶残癌率以及淋巴结转移率发现，远期患者的原发灶残癌率相较于近期患者明显要高。表明再次手术应该在早期进行，多数学者也认为再次手术在3个月内进行预后效果较佳[10]。再次手术的切除范围：目前关于手术切除范围仍有争议。除微小癌以外我们均主张行双侧甲状腺全切加中央组淋巴结清扫加淋巴结术中冰冻切片检查，对于淋巴结转移者，再次进行颈淋巴结选择性清扫术，同时对内层的胸骨甲状肌采取切除[11]。该手术的优点有：①甲状腺彻底切除，避免多病灶的残留以及腺内转移的可能；②利于后期采用碘治疗；③能够监测TG的变化，肿瘤的复发转移能够及早发现；④缓解I131治疗时残留腺体损伤甲状旁腺的程度[12]；⑤甲状腺乳头状癌中央组淋巴结转移较多，中央组淋巴结清扫既能降低局部复发风险以及重要器官受累的可能，而且能够规避再次手术时甲状旁腺、喉返神经的损伤[13]；⑥胸骨甲状肌切除能够减少首次手术不彻底引起的医源性种植及转移，且不影响外观或影响较小。有报道认为[14]，采用患侧甲状腺腺叶和峡部切除加对侧大部切除术甲状腺腺体复发痛的比例较其他术式明显较少。但也有学者认为双侧甲状腺全切属于过度治疗[15]。本次再次手术中，甲状腺全切与患侧腺叶加峡部切除比例最高，因此具体的术式选择，还需长期随访及对比研究的资料来证明。

综上所述，局部复发及淋巴结转移、术后肿瘤残留是甲状腺癌患者再手术治疗的主要原因，病理诊断以甲状腺乳头癌为主，再次手术需根据彩超、CT、FNAC等检查选择适当的手术治疗方式。

[1] 胡尔维,姜训圳,刘立彬,等.全甲状腺切除术治疗甲状腺癌的临床分析[J].实用肿瘤杂志,2014,29(1):69～72.

[2] 赵志刚,彭亮,李亚军,等.(131)I治疗甲状腺癌498例临床分析[J].临床军医杂志,2013(2):140～142.

[3] Fontenot T E,Deniwar A,Bhatia P,et al.Percutaneous ethanol injection vs reoperation for locally recurrent papillary thyroid cancer:a systematic review and pooled analysis[J].Jama Otolaryngol Head Neck Surg,2015,141(6):512～518.

[4] 李向阳,丁友宏,邱亮,等.分化型甲状腺癌再次手术97例临床分析[J].山东医药,2013,53(30):62～63.

[5] Zheng X,Wang S,Zhu Z.Clinical analysis of reoperation for differentiated thyroid carcinoma[J].Anhui Medical Journal,2015.

[6] 吴越,张鹏飞,邵渊.甲状腺癌再手术85例临床分析[J].现代肿瘤医学,2016,24(6):889～891.

[7] 邵渊,白艳霞,张少强,等.复发性甲状腺癌再次手术56例临床分析[J].现代肿瘤医学,2014,22(11):2580～2582.

[8] Zhu Y M,Lin C,Wang J,et al.Reoperation experience of lateral neck dissection for papillary thyroid carcinoma[J].Chinese Journal of Medicine,2016.

[9] 张春霞,杨丽,王文超.手术治疗分化型甲状腺癌76例临床分析[J].现代肿瘤医学,2016,24(5):724～726.

[10] Fontenot T E,Deniwar A,Bhatia P,et al.Ethanol injection vs reoperation for recurrent papillary thyroid cancer[J].Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2015,141(6):512～518.

[11] 郑鲁明,贺青卿,庄大勇,等.分化型甲状腺癌再次手术57例临床分析[J].中国现代普通外科进展,2014,17(8):598～601.

[12] Chaojie Z,Shanshan L,Zhigong Z,et al.Evaluation of the clinical value of carbon nanoparticles as lymph node tracer in differentiated thyroid carcinoma requiring reoperation[J].International Journal of Clinical Oncology,2016,21(1):68.

[13] 董文武,张浩,张平,等.甲状腺乳头状癌射频消融治疗后再手术5例临床分析[J].中国实用外科杂志,2015,35(6):653～655.

[14] 曾世林,黎洪浩,罗定远,等.甲状腺癌再次手术的临床分析[J].中华内分泌外科杂志,2014(4):275～277.

[15] 张亚冰,张彬,鄢丹桂,等.甲状腺癌中央区域再次手术并发症的临床分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,52(4):263～266.

ClinicalAnalysisofReoperationin94CasesofPatientswithThyroidCarcinoma

SHIGaoyang,LUHui,WANGYing

(TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,JiangsuNanjing210029,China)

Objective:To implement clinical analysis of reoperation in 94 cases of patients with thyroid carcinoma in our hospital, and to provide a theoretical basis for the choice of mode and timing of reoperation.MethodsThis study included 94 cases of reoperated patients with thyroid carcinoma in our hospital from June 2013 -June 2015, the medical records of 94 cases were retrospectively analyzed, and paraffin section diagnosis was taken again, the first operation mode, time of first operation to reoperation, reoperation causes and reoperation mode were recorded, through 2 years of follow up, prognosis after reoperation was observed.ResultsThere were 12 cases of reoperation at recent period (2～30d) of the first operation , the proportion was 12.77%, mid term (31d～1y) had 40 cases, the proportion was 42.55%, later period (>1y) had 42 cases, the proportion was 44.68%; There were 78 cases showed causes of reoperation were recurrence and lymph node metastasis, the proportion was 82.98%, residual tumor after first operation had 16 cases, the proportion was 17.02%; The second pathological diagnosis showed thyroid papillary carcinoma of 80 cases, the ratio was 85.11%, 8 cases of medullary carcinoma, the ratio was 8.51%, 6 cases of follicular carcinoma, the proportion was 6.38%; Reoperation mode were 37 cases of total thyroidectomy, 33 cases of unilateral lobe and isthmus resection, 16 cases of unilateral lobe, isthmus, and contralateral subtotal resection, 4 cases of simple selective lymph node dissection, 4 cases of radical thyroidectomy and total laryngectomy; Two years of follow-up after operation, 2 cases of death due to multiple lung metastasis, 1 case of partial recurrence death due to suffocation, the rest were tumor-free survival.ConclusionPartial recurrence, lymph node metastasis, residual tumor after surgery are major causes of reoperations in patients with thyroid carcinoma, pathological diagnosis are mainly thyroid papillary carcinoma, surgery mode of reoperation shall be based on color ultrasound, CT, FNAC examination.

Thyroid carcinoma; Reoperation; Clinical analysis

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.040

1006-6233(2017)10-1718-04

江苏省卫生厅资助基金项目，(编号：20136285)