我院肿瘤性发热45例临床报告

●陈钊宇胡静雅李玉竹

我院肿瘤性发热45例临床报告

●陈钊宇1胡静雅2李玉竹1

中晚期肿瘤病人发热比较常见，今年我院肿瘤救治的412例中晚期病人中，有124例发热，其中45例诊断为肿瘤性发热，占同期中晚期恶性肿瘤患者的10.9%，占同期中晚期肿瘤患者发热人数的36.2%，作为一名肿瘤临床药师，现对45例肿瘤性发热的概念、发病原因、临床特点、诊断、鉴别诊断、治疗及其机理进行总结。

恶性肿瘤；发热；肿瘤专科临床药师

在肿瘤科发热是病人的常见症状，由于肿瘤患者病情复杂，处理发热往往较为困难。此外肿瘤性发热诊断困难，临床中往往采取排除性诊断，需要医生具有全方面的知识进行鉴别。现就我院肿瘤科从2015年6月至2016年6月共45例中晚期恶性肿瘤患者发生了肿瘤性发热，现就临床资料汇报如下。

1 临床资料

全组45例患者，全部病例均被细胞学证实诊断。患者年龄24-78岁，平均年龄53.4岁，其中男性25例，女性20例。所有患者均为住院患者，占同期中晚期恶性肿瘤患者的10.9%（45/412），占同期中晚期肿瘤患者发热人数的36.2%（45/124）。患者的肿瘤类型包括：非小细胞肺癌8例、小细胞肺癌5例、NHL8例、HL4例、胃癌6例、直肠癌3例、乳腺癌3例、肝癌4例、胰腺癌2例、胆管癌2例。上述45例患者中，有23例患者发生了远处转移，其中骨转移10例，脑转移3例，7例伴有癌性腹水、2例伴有癌性胸水、27例伴有癌性疼痛。

发热特点：该组45例患者中27例为间歇性发热，多为午后和午夜发热；11例为持续性发热，7例为不规则性发热或波浪热。所有患者的发热体温维持在37.4℃-41℃，其中37.4℃-38.4℃者15例；38.5℃-39.4℃者23例；39.5℃-41℃者7例。该组患者中，最长发热时间为62天，最短为14天，评价发热时间23天。全部病例均经细菌培养为阴性，同时排除感染、药物热、输液反应等。并经广谱有效抗生素治疗后无效。

2 讨论

2.1 肿瘤性发热的概念

发热是肿瘤患者常见症状，但不是所有的肿瘤病人发热都是肿瘤性发热。肿瘤患者发热可分为三种类型：肿瘤本身引起的发热、化疗后药物热和肿瘤合并感染所致发热。肿瘤本身引起的发热，即肿瘤性发热，总结起来就是指癌症患者在排除感染、抗生素治疗无效的情况下出现的直接与癌症有关的非感染性发热也包括患者在肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热[1-2]。

2.2 肿瘤性发热的原因

目前肿瘤性发热的产生机制尚不明确，可能与多种机制有关：

（1）恶性肿瘤生长迅速，组织相对缺血缺氧而坏死；

（2）或由于治疗引起肿瘤细胞大量破坏，释放肿瘤坏死因子（TNF），导致机体发热；

（3）恶性肿瘤细胞本身可能产生内源性致热原，如肿瘤内白细胞浸润引起炎症反应、恶性肿瘤细胞内释放抗原物质引起免疫反应而发热；

（4）肿瘤细胞能分泌一些活性物质，如类癌产生5-羟色胺、嗜铬细胞瘤产生儿茶酚胺、肝癌细胞产生甲胎蛋白，以及许多肿瘤细胞能产生异位激素等，都对机体产生各种不同的反应，其中有些物质可引起发热；

（5）在肿瘤治疗中放疗、化疗，应用干扰素、白介素Ⅱ、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、肿瘤疫苗等制剂也可引起发热；

3 肿瘤性发热的临床特点

肿瘤性发热多发生于中晚期患者。可能与中晚期患者肿瘤坏死或肿瘤细胞破坏比较明显。其发热特点有：

（1）热程或短或长,有的可达数月之久;（该组患者最长发热时间为62天，最短为14天，评价发热时间23天）（2）常为不规则热或弛张热,少数呈稽留热, 该组大多数患者体温38.5℃～39.4℃；（3）发热时全身症状可不明显,患者不能自知或无明显不适，该组患者16例患者诉未觉不适；（4）抗感染治疗无效, 对解热镇痛药反应较好；（该组患者95.5%（43/45）患者进行物理降温或非甾体抗炎药对症处理后症状缓解）（5）患者外周血中白细胞计数及中性粒细胞比值大多正常;（该组患者40%（18/45）白细胞在正常范围内；55.5%（25/45）白细胞低于正常范围，可能与患者前期行放化疗骨髓抑制有关；只有4.5%患者白细胞稍高于正常值）（6）癌性发热患者多不伴有恶寒或寒战,表现为中低度发热,以下午或夜间发热为主。（该组患者多为午后和午夜发热）

4 肿瘤性发热的诊断

仅仅依靠临床表现来诊断肿瘤性发热非常困难，只有经过广泛、全面、长期的检查治疗，分析患者发热的原因，排除其它诱因后，肿瘤性发热的诊断才可考虑。中晚期肿瘤患者往往病情较为复杂，需要接受全方面的治疗。输血、输液及化疗有关的发热相对持续时间短，发热常在治疗后24小时消退；怀疑为药物热时，停用该药人发热即可消退；肿瘤转移至体温调节中枢时引起的发热，可通过脑部CT或核磁明确诊断；由放射性肺炎及心包炎所引起的发热（这类患者主要发生在食管癌、肺癌、乳腺癌接受过放射治疗后）可根据患者病史、X线及体检明确诊断。当细菌培养阴性，临床体检为发现感染灶，排除其它发热原因时，并经抗生素治疗无效持续发热的患者才可诊断为肿瘤性发热[3-4]。

肿瘤性发热的诊断标准为：

（1）发热时间持续超过14天；（2）通过辅助检查证实无感染证据；3）排除过敏反应、输液反应、药物热等情况；（4）每天至少又一次体温升高在37.8℃以上，可反复发作；（5）经过广谱抗生素或强效抗生素治疗1周以上发热不消退；（6）通过非甾体消炎药对症处理后，体温可迅速恢复正常，持续用药可维持正常体温；

临床中推荐采用下列流程图来区别肿瘤性发热和其它原因的发热，

5 肿瘤性发热的治疗

肿瘤性发热的治疗可以分为对因治疗和对症治疗。

5.1 对因治疗

即通过手术治疗后患者体温恢复正常（如肾癌患者）；或通过化疗抗肿瘤治疗，使肿瘤消退或消亡，从源头控制肿瘤性发热；或者通过含类固醇成分的化疗药物来控制肿瘤性发热（例如对于NHL所致的肿瘤性发热用CHOP方案可起到很好效果）该组45例患者中，由于为中晚期病人，无手术患者；其中有31例进行了姑息性化疗，化疗后24例体温恢复正常，有效率为77%。31例化疗患者有11例为淋巴瘤患者，化疗后10例体温恢复正常，有效率90%，结论：化疗对肿瘤性发热有效率高，淋巴瘤可能更为敏感[5-6]。

5.2 对症治疗

很多晚期肿瘤患者由于各方面原因不能进行手术、化疗等对因治疗，故对症处理也是肿瘤性发热的常规治疗方法。对症治疗又可分为药物治疗和物理降温治疗。临床药师将该组45例患者分为A、B、C三组，其中A组5例患者行物理降温治疗（酒精擦洗），B组31例患者行萘普生治疗（萘普生用法：0.2g/次Bid，连用3天无效停药，有效继续维持治疗），C组9例患者行萘普生治疗+物理降温治疗。疗效判断：(1)完全有效，24h内体温降至37.5℃以内；(2)部分有效，用药后体温至少降低1℃，但仍大于37.5℃；(3)无效，体温无变化。结果：三种降温方式均起到了很好降温效果，A组完全缓解1例、部分缓解3例、无效1例；B组完全缓解22例、部分缓解8例、无效1例；C完全缓解8例、部分缓解1例、无效0例；相比而言，药物降温比物理降温维持时间更长，操作更为方便，且药物不良反应能够耐受[7-8]。

萘普生是一种新的阿斯匹林样药物,具有抗炎、镇痛、降热作用,退热机理是通过抑制环氧化酶,从而抑制前列腺素的合成以达退热。现已证明机体发热是由于外源性致热原进入体内后,刺激白细胞释放一种内热原(白细胞致热原),通过血脑屏障再刺激下丘脑前部合成和释放大量的前列腺素而致发热。动物模型表明萘普生具有抑制前列腺素合成和释放的作用。根据导报虽然感染性发热与肿瘤性发热机理上的区别尚不清楚，然而萘普生对癌性热有明显的退热作用,退热作用强于感染性发热，可能是由于萘普生与其它解热药物的降热机制不同。

大量研究文献报道萘普生治疗肿瘤性发热安全可靠，与其他药物比较显效更快，并且在鉴别肿瘤性发热和非肿瘤性发热具有诊断价值。在肿瘤性发热消退后萘普生即使减低剂量，亦能达到较好的退热效果。萘普生的主要不良反应，如胃炎、消化道出血，肝、肾功能不全等。在本组临床实践中我们也有同样的体会,萘普生治疗作用迅速,对同时使用抗生素不受影响。本组临床试验治疗过程中未出现与药物有关的消化道出血或溃疡。若患者在停用非甾体抗炎药后再次出现发热，应重新评估，再次排除感染和其他原因的发热[9-10]。

6 总结

肿瘤患者发热诱因多，病情复杂，目前尚无明确的肿瘤性发热诊断标准。因肿瘤性发热可发生在不同类型的肿瘤患者中，其临床表现又各有不同。所以，肿瘤专科临床药师，在面对肿瘤患者有发热症状时，应全面评估患者的临床症状，详细了解患者的用药史、化疗史、放疗史、手术史，在后续的治疗中，才能做到明确诊断，有根据的用药。目前肿瘤性发热的治疗主要是对因治疗和对症治疗两大方面，但由于肿瘤性发热患者大多为中晚期患者，往往无法耐受根治性手术和放化疗，故对症治疗成为肿瘤性发热的常规治疗手段。萘普生治疗肿瘤性发热具有安全系数高、毒副作用小、有效率高等特点。

在各种疾病中，肿瘤给患者的精神压力巨大，不仅影响生活，危害家庭，还破坏患者的正常机体功能，患者多恐惧、焦虑、忧郁甚至绝望情绪。肿瘤患者相较于其他患者，更需要得到更加个体化的治疗和监护，如此才能提高患者的生活质量。这更加需要肿瘤专科临床药师在临床中丰富自己，不断学习，扩大知识层面，将药学信息与服务，真正有效的渗透进临床，为更多的患者提供更加安全、有效、经济的医疗服务。

（作者单位：1、达州市大竹县人民医院药学部；2、达州市大竹县妇幼保健院）

[1]Yadegarynia D, Tarrand J, Raad I, et al. Current spectrum of bacterial infections in cancer patients[J]. Clin Infect Dis, 2003,37(8):1144-1145.

[2]Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer[J]. Clin Infect Dis, 2002, 34(6): 730-751.

[3]Zell JA, Chang JC. Neoplastic fever: a neglected paraneoplastic syn drome[J]. Support Care Cancer, 2005, 13(11): 870-877.

[4]Rolston KV. Neoplastic fever: all who shiver are not infected[J].Support Care Cancer, 2005, 13(11): 863-864.

[5]Rolston KVI, Bodey GP. Infections in patients with cancer.In: Holland JF, Frei E, eds. Cancer medicine[M]. 6th edn. Ontario:BC Decker,2003: 2633-2658.

[6]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：复旦大学出版社.2011：877.

[7]陈衍智，李萍萍等．肿瘤性发热的诊治进展[J]．中国肿瘤临床，2012，39(6）：355.

[8]孙自敏，陈超等．萘普生在鉴别癌性发热中的应用[J]．中国实用内科杂志，1997，17(5)：284．

[9]戴文香，唐耀华等.萘普生对肿瘤性发热治疗作用临床观察J]．中国肿瘤临床与康复，1996：03（04）:72.

[10]朱红艳，罗红等.肿瘤患者化疗致粒细胞缺乏性发热及感染的调查分析与相关性研究[J]．医学综述,2010:11(5):3495.

Clinical report of 45 cases of tumor fever in our hospital

Fever is common in patients with advanced malignant tumor. Among 412 patients with advanced malignant tumor who had been treated in our hospital, 45 cases were diagnosed as tumor fever, accounting for 10.9% of the patients in the same period and 36.2% of the total number of patients with fever in the same period. As a clinical pharmacist, its necessary to summarize the concept, pathogenesis, clinical features, diagnosis, differential diagnosis, treatment and its mechanism of tumor fever.

Tumor; Fever; clinical pharmacist