住院心房颤动患者血管性认知障碍及相关危险因素分析

许广莉，高秉仁，林欣，王琼英，吴强，孙守刚，姜程，白锋

住院心房颤动患者血管性认知障碍及相关危险因素分析

许广莉，高秉仁，林欣，王琼英，吴强，孙守刚，姜程，白锋

目的：探讨住院心房颤动（房颤）患者血管性认知功能障碍（VCI）的发生率及相关危险因素。

方法：选择兰州大学第二医院住院的房颤患者303例，根据简易智能状态检查量表（MMSE）评分分为无VCI组216例，VCI组87例。评估住院房颤患者VCI的发生率，并对VCI进行单因素及多因素分析。

结果：与无VCI组比较，VCI组年龄较大，CHA2DS2-VASC评分≥2分、持续/永久性房颤、合并糖尿病及心力衰竭的比例、收缩压、平均动脉压、脉压，左心房前后径及血肌酐较高，男性比例及左心室舒张末内径较低，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.001）。住院房颤患者VCI发生率为40.3%，随着年龄的增大、CHA2DS2-VASC评分的增高，VCI发生率增加，女性VCI发生率高于男性，持续及永久性房颤患者VCI发生率高于阵发性房颤患者（P＜0.05或P＜0.001）。多元线性回归分析显示，年龄（OR=-0.1135，95% CI：-0.1708～-0.0562，P=0.0001）、女性（OR =-1.2528，95% CI：-2.2056～-0.3000，P=0.0105）、文化水平（小学 OR =3.2193，95% CI：1.8446～4.5940，P＜0.0001；初中及以上OR =5.9104，95% CI：4.6055～7.2154，P＜0.0001）、心力衰竭（OR =-1.9357，95%CI：-3.5522～-0.3192，P=0.0196）、脑卒中（OR =-1.6349，95%CI：-2.7517～-0.5181，P=0.0044）及左心房前后径（OR =-0.1252，95%CI：-0.1962～-0.0541，P=0.0006）与住院房颤患者VCI发生相关。

结论：住院房颤患者VCI发生率高，高龄、女性、较低文化水平、心力衰竭、脑卒中及左心房前后径扩大是房颤患者发生VCI的相关危险因素。

心房颤动；认知障碍；危险因素

血管性认知功能障碍（VCI）是由脑血管病危险因素（如高血压病、糖尿病、高脂血症等）、显性（如脑出血和脑梗死等）或非显性（如白质疏松和慢性脑缺血）脑血管病引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征[1]。而心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。随着人口老龄化进程的加速，房颤和VCI的发生率增加[2，3]。有研究显示房颤与脑卒中后VCI明显相关[4]。而在不伴有脑卒中的人群中，房颤也是发生VCI的独立危险因素[5，6]。虽然人们在房颤患者VCI的病因学机制方面已经做了很多研究，但仍然未见有阐明房颤和VCI之间联系的机制。本文通过对住院房颤患者VCI发生率及相关危险因素的探讨，提高人们对房颤患者发生VCI的评估能力，积极监测，早期发现、早期干预，为防止或延缓痴呆的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015-04至2016-08在兰州大学第二医院住院的房颤患者303例，男191例，女112例，年龄43～85岁，平均（67.7±8.3）岁。根据简易智能状态检查量表（MMSE）评分分为无VCI组216例，VCI组87例。排除标准：瓣膜性心脏病、先天性心脏病、急性心肌梗死、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能异常、严重贫血、严重肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、意识障碍（神志不清、有精神疾病等）、长期酗酒、听力或视力严重障碍及无法交流者。研究通过医院伦理审查且入选患者均已签署知情同意书。

1.2 方法

一般资料收集：包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、文化水平、CHA2DS2-VASC评分、房颤持续时间、伴随疾病及服药史。

实验室及相关检查：所有入选患者在禁食12 h后空腹抽取外周静脉血5 ml，测定血常规、肝功能、肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂、同型半胱氨酸及甲状腺功能。清晨空腹安静状态下，测量坐位右上臂血压，并通过超声测量颈动脉内膜－中膜厚度，超声心动图测量左心房前后径、左心室收缩末内径、左心室舒张末内径、左心室射血分数及短轴缩短率。

VCI检查：应用MMSE评分进行VCI检测，其内容包括7个方面：时间向力、地点向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间。共30题，回答正确每项得1分，回答错误或者不知道得0分，总分30分。正常与不正常的分界值：评分值高低与文化水平密切相关，正常界值划分标准为：文盲＞17分，小学＞20分，初中及以上＞24分。分界值以下为有VCI，以上为正常。整个调查采用统一的问卷量表和标准化用语进行。设定专人经神经内科医师严格培训后进行问卷调查，统一调查方法。

1.3 统计学方法

使用易侕统计软件及R软件对资料进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示。符合正态分布的计量资料使用t检验进行组间比较。非正态分布的计量资料使用非参数检验进行组间比较。计数资料采用卡方检验进行统计分析。VCI的多因素分析采用多元线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般临床资料比较（表1）

无VCI组与VCI组比较，VCI组年龄较大，CHA2DS2-VASC评分≥2分、持续/永久性房颤、合并糖尿病及心力衰竭的比例、收缩压、平均动脉压、脉压、左心房前后径及血肌酐较高，男性比例及左心室舒张末内径较低，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.001）。两组患者在文化水平、基础用药史、合并冠心病、高血压病及脑卒中、舒张压、颈动脉内膜中层厚度、左心室收缩末内径、左心室射血分数及短轴缩短率、空腹血糖、血脂、尿酸及同型半胱氨酸等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者的一般临床资料（±s）

表1 两组患者的一般临床资料（±s）

注：VCI：血管性认知功能障碍；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。1 mmHg=0.133 kPa

年龄 (岁) 66.1±8.3 71.6±7.0 ＜0.001

2.2 住院房颤患者VCI发生率（表2）

住院房颤患者VCI发生率为40.3%，随着年龄的增大、CHA2DS2-VASC评分的增高，VCI发生率增加，女性VCI发生率高于男性，持续/永久性房颤患者VCI发生率高于阵发性房颤患者（P＜0.05或P＜0.001）。

表2 心房颤动患者血管性认知障碍发生率

2.3 住院房颤患者VCI的单因素及多因素分析（表 3）

无VCI组与VCI组在年龄、性别、文化水平、CHA2DS2-VASC评分≥2分、持续及永久性房颤、合并高血压病、心力衰竭、糖尿病及脑卒中、收缩压、平均动脉压及脉压，左心房前后径、左心室收缩末及舒张末内径、空腹血糖方面比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而在舒张压及血肌酐方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对单因素分析中有意义的变量进行多元线性回归 分 析， 年 龄（OR=-0.1135，95% CI：-0.1708～-0.0562，P=0.0001）、 女 性（OR=-1.2528，95%CI： -2.2056～-0.3000，P=0.0105）、文化水平（小学OR=3.2193，95% CI：1.8446～4.5940，P＜0.0001；初 中 及 以 上 OR=5.9104，95% CI：4.6055～7.2154，P＜0.0001）、 心 力 衰 竭（OR=-1.9357，95%CI：-3.5522～-0.3192，P=0.0196）、 脑 卒 中（OR=-1.6349，95%CI：-2.7517～-0.5181，P=0.0044）及左心房前后径（OR=-0.1252，95%CI：-0.1962～-0.0541，P=0.0006）与住院房颤患者VCI发生相关。

表3 心房颤动患者血管性认知障碍影响因素分析

3 讨论

房颤不仅是心力衰竭、缺血性脑卒中等心脑血管疾病的危险因素，而且有越来越多的证据显示房颤与另一个日益严重的公共卫生问题,即VCI或痴呆相关联[7]。VCI严重影响老年人的生活质量，同时也是痴呆早期的重要临床特征。目前国外研究主要涉及房颤对心力衰竭、脑卒中患者认知功能影响，而孤立性房颤发生率并不高，大部分房颤是作为心血管疾病的伴发疾病存在的，所以本文主要针对房颤及其心血管危险因素与VCI的相关性进行研究，探讨房颤与VCI之间可能的内在联系，为进一步的临床干预治疗，防治痴呆、降低房颤患者的致残率提供可能的临床依据。

本研究显示，住院房颤患者VCI发生率为40.3%，随着年龄的增大、CHA2DS2-VASC评分的增高VCI发生率增加，女性VCI发生率高于男性，持续及永久性房颤患者VCI发生率高于阵发性房颤患者。近一步对单因素分析中有意义的因素进行多元线性回归分析显示，高龄、女性、较低文化水平、心力衰竭与脑卒中史及左心房前后径扩大与住院房颤患者VCI的发生密切相关。

年龄、性别和文化水平都是独立于房颤之外的VCI不可干预的危险因素。一项队列研究显示，在排除脑卒中、平均随访7年的过程中，与未发生房颤的患者相比，发生房颤的患者MMSE评分下降更快，而且在75岁及以上人群中，以每五年增加3倍的速度下降[8]。其可能与发生房颤患者脑组织容积减少有关[9]。有韩国研究发现在一组年龄65岁的女性人群中VCI发生率达30.5%，明显高于男性[10]。所以在研究中应该考虑年龄、性别、教育水平的差异，从而提高MMSE检查VCI的精确性[11]。

本研究发现住院房颤患者VCI的发生与脑卒中、心力衰竭有关，这与国外研究报道相似。房颤增加脑卒中风险，而脑卒中又与痴呆的发生密切相关。有研究显示，脑卒中发生部位、面积或伴有高同型半胱氨酸血症、高血压或糖尿病等并发症，亦或是患者教育程度较低、年龄较大，均对脑卒中后VCI有较大影响[12]。一项随访6年的前瞻性研究显示，脑卒中不仅与急性VCI有关，而且是加速VCI和维持VCI的重要原因[13]。因此VCI是脑卒中的重要临床表现之一，不仅影响患者的康复，还影响其社会活动的能力。有证据显示，VCI对患者日常生活的影响远远超过了躯体障碍的影响[14]。积极监测和正确评估患者认知功能，有利于其心理和身体功能的恢复。在一慢性心力衰竭研究中，VCI不仅与高龄、女性、糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中史、NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级及较低收缩压有关，而且与永久性房颤有关，是慢性心力衰竭患者发生VCI的独立危险因素[15]。房颤和心力衰竭因病理生理学特征相互影响，彼此促进，形成恶性循环，心力衰竭程度越重，房颤发病率越高[16]，是VCI发生的独立危险因素[5,6,17]，且房颤可加重心力衰竭患者的认知功能障碍，其可能的机制是心房颤动患者进一步减少了心力衰竭患者的脑灌注[18]。房颤时心房快速非正常收缩，不能使心室足够的充盈,心搏出量下降，从而引起脑灌注不足。高龄的老年人由于脑萎缩、脑动脉硬化，脑灌注已经减少，房颤则进一步减少脑血流；而脑灌注不足使神经元的能源供给不足，使蛋白质合成异常、神经系统发生退行性病变，如β-淀粉样变和神经纤维缠结等[19]，从而产生一系列认知功能方面的表现（包括执行功能异常、语速或情感的异常、思维表达的异常等）。

本研究还发现住院房颤患者VCI的发生与左心房前后径扩大密切相关。左心房前后径大小是临床常用的心脏指标，通过超声心动图检查很容易获得，它是增加脑卒中、心力衰竭等心血管事件的独立预测因子[20]，也是房颤复发的预测因子[21]。有横断面研究[22]显示年龄大于75岁和心力衰竭的患者左心房扩大没有增加房颤发生的危险；而在女性,超重和饮酒的患者左心房扩大则增加房颤发生的危险。也有研究显示左心房容积指数与具体的脑卒中类型相关，如果左心房轻度扩大，动脉粥样硬化性脑卒中的风险高；如果左心房进一步扩大，心原性血栓引起的脑卒中风险高[23]。而且左心房扩大是心脏收缩、舒张功能的减退的一个表现，增加心力衰竭风险，从而影响脑灌注。正因为如此，我们可以通过左心房大小来监测患者的认知功能。有研究显示，对于窦性心律的老年患者，左心房容积指数的增加与VCI的发生有关[24]。也有研究报道，较大的左心房前后径与VCI，特别是语言表达、延迟记忆独立相关[25]。但左心房大小对房颤患者VCI的影响目前无相关报道。

前述结果提示，我们应该对房颤患者进行积极的管理，改善生活方式、适度的运动；认真做好房颤患者心脏节律和室率的控制；对高危患者积极的抗凝治疗，减少缺血性脑卒中的发生；防治心脏重构，维护心脏功能，对延缓和减少VCI有积极的作用。随着人口老龄化进程的加速，房颤发生率增加，我们也面临巨大的挑战，需要有进一步大规模的前瞻性研究，探讨房颤患者发生VCI的机制，找寻切实有效的干预方法，减少VCI的发生。

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Risk Factor Analysis of Vascular Cognitive Impairment for In-hospital Atrial Fibrillation Patients

XU Guang-li, GAO Bing-ren, LIN Xin, WANG Qiong-ying, WU Qiang, SUN Shou-gang, JIANG Cheng, BAI Feng.
Department of Cardiology, Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou (730030), Gansu, China
Corresponding Author: BAI Feng, Email: BaiFeng@medmail.com.cn

Objective: To explore the incidence and risk factors of vascular cognitive impairment (VCI) for in-hospital atrial fibrillation (AF) patients.

Methods: A total of 303 in-hospital AF patients were studied. Based on MMSE score evaluation, the patients were divided into 2 groups: Non-VCI group,n=216 and VCI group,n=87. The incidence of VCI was assessed and different cognitive functions were studied by uni- and multivariate regression analysis.

Results: Compared with Non-VCI group, the patients in VCI group had the elder age, higher proportion of CHA2DS2-VASC score≥2, more with persistent/permanent AF, more combining diabetes and heart failure (HF), more had increased systolic blood pressure, mean arterial pressure, pulse pressure, left atrial (LA) diameter and serum creatinine; less male and decreased left ventricular end-diastolic diameter,P＜0.05 andP＜0.001. The occurrence rate of VCI for in-hospital patients was 40.3%, with age and CHA2DS2-VASC score increasing, the incidence of VCI was elevating and the occurrence rates in female was higher than male, the patients with persistent/permanent AF was higher than paroxysmal AF,P＜0.05 andP＜0.001.Multiple linear regression analysis showed that age (OR=-0.1135, 95% CI -0.1708 to -0.0562,P=0.0001), female (OR=-1.2528,95% CI -2.2056 to -0.3000,P=0.0105), education [primary school level (OR=3.2193, 95% CI 1.844-4.5940,P＜0.0001),middle school and above level (OR=5.9104, 95% CI 4.6055-7.2154,P＜0.0001)], HF (OR=-1.9357, 95% CI -3.5522 to-0.3192,P=0.0196), stroke (OR=-1.6349, 95% CI -2.7517 to -0.5181,P=0.0044) and LA diameter (OR=-0.1252, 95% CI-0.1962 to -0.0541,P=0.0006) were related to VCI occurrence in hospitalized AF patients.

Conclusion: The incidence of VCI was high in hospitalized AF patients; elder age, female, lower education, HF, stroke and enlarged LA diameter were the risk factors for VCI occurrence in AF patients.

Atrial fibrillation; Cognition Disorders; Risk factors

730030甘肃省兰州市，兰州大学第二医院 心内科（许广莉、林欣、王琼英、吴强、孙守刚、姜程、白锋），心外科(高秉仁)

许广莉 博士研究生 主要从事心律失常方面研究 Email：xugl@lzu.edu.cn 通讯作者：白锋 Email：BaiFeng@medmail.com.cn

R54

A

1000-3614（2017）10-0994-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.10.014

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:994.)

2017-03-11）

（编辑：王宝茹）