超声引导下针刀治疗顽固性膝骨关节炎的疗效观察和软组织超声影像的前后对比研究*

阮宜骏，曾振明

(广东省深圳市宝安中医院 疼痛科，广东 深圳 518133)

超声引导下针刀治疗顽固性膝骨关节炎的疗效观察和软组织超声影像的前后对比研究*

阮宜骏，曾振明

(广东省深圳市宝安中医院 疼痛科，广东 深圳 518133)

目的：探讨超声引导下针刀松解术治疗顽固性膝骨关节炎的安全性与有效性。方法：选取2015年～2017年在深圳市宝安中医院住院并确诊为顽固性膝骨关节炎的90位患者，分别进行超声引导下针刀松解、盲探式针刀松解或玻璃酸钠注射。分别在术前1 d、末次术后第7天进行疼痛视觉模拟评分、测定患膝活动度，超声观察髌上囊积液情况，术后第30天进行疗效评估。结果：引导组疗效明显优于盲探组及注射组，而引导组对膝关节髌上囊积液量的改善优于盲探组。结论：超声引导下膝关节针刀松解术治疗顽固性膝骨关节炎是一种安全有效的疗法。

膝骨关节炎；超声引导；针刀；髌上囊积液

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一种以关节软骨组织的退行性变、关节边缘骨赘形成和软骨下骨质反应性改变为特征的慢性骨关节病。临床表现主要为膝关节疼痛、功能活动受限，严重者出现膝关节内、外翻畸形和行走困难，且一般保守治疗难治且易复发。作为一种新生的中医微创技术，针刀在KOA的治疗上做了不少尝试，但因传统针刀治疗多以痛处和压痛点处为主，缺乏客观依据，且为盲探式操作，对医生的解剖知识要求很高。为解决上述弊端，本课题选取顽固性膝骨关节炎的患者分别进行超声引导下针刀松解、盲探式针刀松解或玻璃酸钠注射，并进行患膝髌上囊积液超声检测及疗效评价，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

选取2015年～2017年间在广州中医药大学附属宝安中医院住院的诊断为顽固性膝骨关节炎的患者共90例，入选标准为：西医诊断符合《骨关节炎诊治指南(草案)》中的KOA诊断标准[1]，中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》中的KOA证候诊断标准[2]，年龄50岁～80岁；纳入前所有患者均已接受过非甾体药物口服、针灸和相关物理治疗两周以上，且疗效欠佳者；签署知情同意书。剔除标准：①合并自身免疫性疾病、代谢性骨病、创伤性关节损伤、肿瘤或结核者，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、痛风性关节炎、半月板损伤、创伤性关节炎等；3个月内接受过激素治疗者；正在接受其他治疗者；合并严重感染、严重心脑血管或肝肾疾病、妇女妊娠哺乳期、皮肤感染不能行使有创治疗者；因精神因素等不能配合测评者。受试者中止退出临床试验的条件如下：不能坚持治疗者；出现严重不良事件或不良反应，不适宜继续接受试验者；未按规定方案治疗者；自行退出临床观察或随访丢失者。将90例患者随机分为三组，三组患者年龄、性别、病程及治疗前各项临床指标等无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

采用双盲法(医护观察人员及患者)观察，电脑随机抽样的方法抽取样本，手术由医生来实施，对于所有患者及观察护士均不知采取了何种手术方式。

随机分组：随机分为A、B、C三组，其中A组超声引导下针刀治疗组(以下简称引导组)，B组盲探式针刀治疗组(下称盲探组)，C组关节腔内玻璃酸钠注射组(下称注射组)。

操作方法：所有患者均取仰卧位，患膝下垫枕至屈曲位，核对患者姓名，手术部位。A组采用超声引导技术，选用线阵高频探头，打开中分线，根据病变部位，将探头置于髌骨上缘确定股四头肌止点、置于髌骨下缘确定髌韧带起点、置于膝关节内外侧确定内外侧副韧带附着点、置于髌骨关节内外缘确定髌内外侧支持带附着点，以及置于髌韧带两侧确定膝关节进针点并分别标记。术区及探头常规消毒，铺单、局麻，涂布无菌耦合剂。采取平面内入路，选取4号Ⅰ型针刀自穿刺点刺入，针体与超声束平行，超声下显示针尖，分别切割股四头肌腱止点、髌韧带起点、内外侧副韧带、髌内外侧支持带至针下松解，以及自内外膝眼穿刺点刺入至针下松解后出针。每周治疗1次，根据病情予以2次～3次上述治疗。B组采用盲探式针刀治疗，结合近期影像片，在膝关节边缘有骨刺并有压痛的地方选定进针点。常规消毒、铺单、局麻后，针刀快速刺入皮肤，刀口线和骨刺的竖轴垂直，在骨刺的尖部做切开松解。再观察患膝，如外翻即在膝关节间隙外侧、内翻即在膝关节间隙内侧选一点进针松解。有积液者对血海穴提插法刺激。每周治疗1次，根据病情予以2次～3次上述治疗。C组采用膝关节内玻璃酸钠注射治疗。体位同上，在髌骨外上方定点,常规消毒,铺单、局麻后，取1.6×38普通注射针头，针尖斜向髌骨与股骨关节面的间隙刺入关节腔,如关节腔有积液,可将关节腔液体全部抽出,抽吸无血后注入玻璃酸钠注射液2 mL,拔针加盖无菌纱布。注射后嘱患者屈伸膝关节数次。每周1次，5次为1疗程。

3 疗效分析

3.1观察指标

所有患者在治疗前1 d、末次治疗后第7天进行疼痛视觉模拟评分、患膝屈伸活动度测定和超声观察患膝积液情况：①视觉模拟评分(VAS)：定为10个刻度，0为“无痛”，10为“最剧烈的疼痛”。②膝关节屈伸活动度测量：采用方盘量角器，患者俯卧，轴心膝关节或腓骨小头，固定臂与股骨纵轴平行，移动臂与胫骨纵轴平行，其屈伸活动角度极限值间的角度差即为膝关节屈伸活动度。③髌上囊积液量的超声检测：采用西门子彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7 MHz～12 MHz，受试者仰卧，膝关节伸直和腘窝处放置专用膝拖，膝关节屈曲30°，于髌骨上缘股四头肌后方探查髌上囊积液范围及深度。

3.2疗效标准

末次治疗后第30天予以疗效判定：参照国家中医药管理局1995年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[3]判定。痊愈：临床症状、体征消失，膝关节功能正常，恢复正常工作生活；显效：临床症状、体征基本消失，过劳后出现膝部不适感和疼痛，有轻微症状，能坚持工作；有效：临床症状部分改善，体征明显缓解，过劳后膝部疼痛，仍须进行治疗；无效：连续治疗3个疗程后临床症状和体征均无明显变化。

3.3统计学方法

3.4治疗结果

3.4.1 疼痛视觉模拟评分(VAS)比较

引导与盲探式针刀组治疗前后VAS评分均有不同程度减轻(P<0.05)，治疗后组间比较，引导组疼痛程度的改善稍优于盲探式针刀组，但差异无统计学意义(P>0.05)。玻璃酸钠注射组治疗前后VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组视觉模拟评分比较

3.4.2 膝关节屈伸活动度比较

引导组及盲探组治疗前后比较屈伸活度均有显著性差异(P<0.05)，治疗后引导组与盲探组组间比较无显著性差异(P>0.05)，提示无论是否在引导下操作，针刀松解可以明显改善膝关节活动度，而引导的改善效果优于盲探；注射组治疗后屈伸活度度稍改善，但统计学上无意义(P>0.05)，提示玻璃酸钠注射对屈伸活动度无明显改善。见表2。

表2 三组膝关节屈伸活动度比较

3.4.3 髌上囊积液量比较

引导组及盲探组治疗前后髌上囊积液量比较有显著性差异(P<0.05)，两者治疗后组间比较存在显著性差异(P<0.05)，提示针刀松解可以明显改善髌上囊积液量，而引导效果明显优于盲探。注射组治疗前后无显著性差异(P>0.05)，提示玻璃酸钠注射对髌上囊积液量无明显影响。见表3。

表3 三组髌上囊积液量比较

3.4.4 临床疗效比较

总有效率引导组为96.67 %，盲探组为83.33 %，注射组为46.67 %，三组比较，有显著性差异(P<0.05)。提示超声引导下针刀松解术临床疗效最佳，优于盲探式针刀松解术以及玻璃酸钠注射术治疗。见表4。

表4 三组临床疗效比较 例

4 讨 论

膝骨关节炎在人群具有广泛的发病率，根据流行病学调查，60岁以上的人群中，接近100 %的人有膝关节退变的组织学表现，80 %的人至少有一个关节退变的影像学改变，膝骨关节炎的发病率达40 %，约10 %的老年人因膝骨关节炎导致活动受限[4]。尤其是顽固性膝骨关节炎患者，因其关节破坏和畸形，导致药物治疗、物理治疗和传统治疗均达不到预期疗效，而关节置换手术创伤大，关节寿命有限，并且部分术后患者因难以适应人工关节而导致功能残障，影响手术的推广。

针刀治疗融合了针刺镇痛作用和微创松解作用，其对于膝骨关节炎的治疗主要立足于改善髌周组织如股四头肌腱、髌韧带、髌骨支持带、侧副韧带和前后交叉韧带等软组织的紧张，恢复膝关节力学平衡，从而改善膝关节功能的目的。从上述数据也可发现，针刀对于顽固性膝骨关节炎的治疗，不仅具有近期镇痛效果，而且对于远期膝关节功能的改善也具有非常明显的效果。同时针刀还针对髌上囊和关节滑膜治疗，通过对上述组织的刺激作用，能够改善滑膜的分泌功能，促进滑膜对于髌上囊积液的吸收和滑膜炎症的消退。笔者曾经治疗1例髌前滑囊反复肿胀的患者，该患者多次行穿刺抽液并注射类固醇药物，不到3 d，积液再次形成，如此持续半年左右。后该患者在我处行针刀髌前滑囊多点治疗并抽吸积液，2次后彻底痊愈，随访2 a未复发。从上述案例表明，针刀治疗确有改善滑膜功能的作用。

本课题组同时对比了传统的盲探式针刀和在超声影像引导下针刀治疗，从数据表明超声引导下针刀治疗膝骨关节炎的疗效和稳定性高于传统针刀治疗，并且对于关节内积液的改善程度也明显优于传统针刀组。笔者认为，传统的针刀治疗主要在盲探式进行，存在靶点定位不准确、穿刺深度不够和松解治疗不彻底等缺点，同时盲探式针刀具有一定的风险性，而超声对于软组织尤其神经、血管的显影具有无可替代的优势，无辐射且能动态显示针刀和软组织的关系，能够有效地规避针刀治疗的风险。由此可见，超声下针刀对于顽固性膝骨关节炎的治疗疗效是确切的，也是安全的，值得临床推广应用。

[1] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J].中华骨科杂志，2007,27(10):793-796.

[2] 郑筱萸．中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社，2002:392.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994：139.

[4] 李宁华.中老年人群骨关节炎的流行病学特征[J].中国临床康复,2005,38:133-135.

R684.3

A

1006-978X(2017)05-0006-03

2015年深圳市宝安区科技计划项目(编号：2015066)。

阮宜骏(1969-)，男，1992年毕业于安徽中医学院中医系，大学学历，副主任中医师。现任广东省深圳市宝安中医院(集团)疼痛科主任。研究方向：可视化针刀治疗急慢性疼痛疾病的临床诊疗及研究工作。

2017-05-31

修回日期：2017-06-04

本文编辑：朱庆文