小剂量布托菲诺对舒芬太尼用于患者术后静脉自控镇痛的影响

曾宪明，谢汝山，张光辉，李王明，孔贯祥，田树勇，祁桂明

（江苏省沭阳县中医院麻醉科，江苏 宿迁 223600）

小剂量布托菲诺对舒芬太尼用于患者术后静脉自控镇痛的影响

曾宪明，谢汝山，张光辉，李王明，孔贯祥，田树勇，祁桂明

（江苏省沭阳县中医院麻醉科，江苏 宿迁 223600）

目的 研究小剂量布托菲诺对舒芬太尼用于经腹全子宫切除术后患者静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的影响。方法 60例经腹全子宫切除手术患者，随机分为舒芬太尼组（S组）和布托菲诺+舒芬太尼组（BS组），分别予舒芬太尼和小剂量布托菲诺+舒芬太尼术后静脉自控镇痛。评价比较两组患者术后 3 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）时的 VAS（visual analogue score）镇痛评分、BCS（Bruggrmann comfort scale）舒适评分；评价比较两组11-point VNRS（11-point verbal numerical rating scale）恶心呕吐评分。结果 BS组患者在T1、T2、T3、T4时的VAS镇痛评分显著低于S组患者（P＜0.05或0.01），BCS舒适评分显著高于S组患者（P＜0.05或0.01）；T5时两组患者VAS镇痛、BCS舒适评分差异无统计学意义；BS组患者11-point VNRS恶心呕吐评分显著低于S组患者（P＜0.05）。结论 小剂量布托菲诺可以增强患者术后舒芬太尼的镇痛效果，提高患者舒适度，并能够减轻术后恶心呕吐的发生。

小剂量；布托菲诺；舒芬太尼；患者自控镇痛

阿片类药物是中到强效的镇痛药物，广泛用于围术期镇痛。舒芬太尼选择性作用于μ受体。镇痛效价是芬太尼的5～10倍，具有起效快、安全性高、心血管系统影响小等优点，是患者自控镇痛的理想药物，但和其他阿片类药物相似，也具有呼吸抑制、过度镇静、恶心呕吐等不良反应[1]，而联合用药可以加强镇痛效应，以及最大程度减少不良反应。研究发现，舒芬太尼与布托啡诺联合应用于术后镇痛，可以增强镇痛效果，提高舒适度，减少炎性因子改善术后细胞免疫功能[2]。Wang FZ等[3]使用常用剂量的布托啡诺与吗啡联合应用于术后静脉自控镇痛，能够显著提升患者的满意度，减轻恶心呕吐、皮肤瘙痒及便秘等副作用，但患者镇静嗜睡发生率较高，增加了术后并发症的风险。而小剂量的布托啡诺对阿片类术后镇痛的作用尚不清楚，故本研究选择经腹全子宫切除手术患者，探讨小剂量的布托啡诺对舒芬太尼用于术后患者静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经医院理论委员会批准，患者签署知情同意书。选择择期经腹全子宫切除手术患者60例，入选标准为：①ASAⅠ～Ⅱ级；②年龄40～55岁；③体质量60～75 kg。排除标准：①椎管内麻醉禁忌患者；②中枢神经系统疾患患者；③合并高血压疾病、糖尿病、或心脏病等疾病患者；④肝功能、肾功能异常患者；⑤布托啡诺、阿片类药物使用禁忌患者；⑥睡眠性呼吸暂停综合征患者；⑦有晕动病史患者；⑧有酗酒或吸毒史患者；⑨精神疾病，不能正确理解评分的患者。脱落标准：①围术期需要使用其他镇静镇痛药物的患者；②围术期需要使用地塞米松等糖皮质激素药物患者；③不能耐受术后镇痛不良反应的患者。按照手术时间排序，应用随机数字表随机分入舒芬太尼组（S组）或布托菲诺+舒芬太尼组（BS组），每组30例。

1.2 方法 患者不使用术前用药，入室后开放上肢静脉通道，麻醉前输注乳酸林格液500 mL，随后根据血压调节输液速度。常规连接多功能监护仪，监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。

手术患者采用腰硬联合麻醉，行L3～4间隙穿刺，成功后蛛网膜下腔注入局麻药（0.75%布比卡因2.0 mL+10%葡萄糖注射液0.5 mL+脑脊液0.5 mL），随后硬膜外腔置管4 cm，固定后翻身平卧。测定阻滞效果并调节体位，使感觉阻滞上平面达到 T7～T5。

所有手术患者在缝好腹膜时予昂丹司琼（四川美大康佳乐药业有限公司）6 mg，S组和BS组患者分别予以镇痛负荷量舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：2130209）0.1 μg/kg、布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：13060334）2 μg/kg+舒芬太尼 0.1 μg/kg，然后接镇痛泵。S组和BS组镇痛液的配方分别为舒芬太尼1.6μg/kg+昂丹司琼10 mg、布托啡诺33 μg/kg+舒芬太尼1.6 μg/kg+昂丹司琼10 mg，并用0.9%氯化钠注射液稀释到100 mL。镇痛泵（浙江苏嘉医疗器械股份有限公司，电子控制镇痛泵，CP-E200-1）设置采用连续输注给药方式，连续背景输注给药速度为2mL/h，单次给药剂量为0.5mL，锁定时间为15 min。本研究采用双盲法，受试患者和评分医生不知道分组和用药情况，且评分由同一医生完成。

1.3 数据采集与指标评定

1.3.1 数据采集 ①记录两组患者年龄、身高、体重及手术时间；②记录两组患者术 3 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）时的VAS（visual analogue score）镇痛评分、BCS（Bruggrmann comfort scale）舒适评分；③记录两组患者 11-point VNRS（11-point verbal numerical rating scale）恶心呕吐评分，两组患者舒芬太尼用量；记录患者嗜睡、瘙痒发生情况。

1.3.2 评定标准 ①VAS镇痛评分：0～10 cm标准尺，0为无痛，10为剧痛；②BCS舒适评分：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛；③11-point VNRS恶心呕吐评分：0表示没有恶心，10表示可能最严重的恶心[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；非正态分布数据采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、身高、体质量及手术时间比较 两组患者年龄、身高、体质量及手术时间差异无统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者年龄、身高、体质量及手术时间比较（x±s）Table 1 Comparison of age，height，body mass and operation time between the two groups(x±s)

2.2 两组患者VAS镇痛评分及BCS舒适评分比较 BS组患者在T1、T2、T3、T4时的VAS镇痛评分显著低于 S组患者（P＜0.05），BCS舒适评分显著高于S组患者（P＜0.05）；T5时两组患者VAS镇痛评分、BCS舒适评分差异无统计学意义。见表2和表3。

表2 两组患者VAS镇痛评分比较（x±s）Table 2 Comparison of VAS analgesia scores between two groups(x±s)

表3 两组患者BCS舒适评分比较（x±s）Table 3 Comparison of BCS comfort score between two groups(x±s)

2.3 PONV评分及舒芬太尼用量比较 BS组患者11-point VNRS恶心呕吐评分显著低于S组患者（P＜0.05），两组患者舒芬太尼用量差异无统计学意义。两组患者未见有嗜睡及瘙痒发生。见表4。

表4 PONV评分及舒芬太尼用量比较（x±s）Table 4 Comparison of PONV score and sufentanil dosage(x±s)

3 讨论

目前，多模式镇痛已经广泛应用于各类手术的术后镇痛，但阿片类药物仍然是主要的镇痛用药。μ受体是阿片类药物的主要作用靶点，药理学上可分为三种亚型：μ-1、μ-2和μ-3。μ-1受体激动与脊髓上镇痛、低体温、欣快感、镇静以及生理依赖性有关，激动μ-2受体可产生呼吸抑制、瘙痒、心动过缓、恶心呕吐、肠蠕动和收缩抑制等不良反应[5-7]。

纳洛酮为μ受体阻滞剂，早期常用于阿片药物中毒或过量引起的过度镇静和呼吸抑制。近年研究显示，小剂量纳洛酮可以通过阻断μ-2受体而减轻阿片类药物的不良反应[8]。但纳洛酮在阻断μ-2受体的同时，也拮抗μ-1受体，有可能减弱其镇痛效果[9]。另外，因研究方法和剂量的差异也可导致研究结果的不同[10-11]，故小剂量阿片拮抗药的作用尚需进一步证实。

布托啡诺是一种阿片类激动-拮抗剂，主要兴奋κ、δ受体，κ受体分布于大脑、脑干和脊髓，布托啡诺作为选择性的κ受体激动剂可以起到良好的镇痛和镇静作用；对μ受体有激动拮抗双重作用，对κ、δ、μ受体激动的作用强度为25∶4∶1[12]。

布托啡诺用于成人术后静脉镇痛的常用量为4～6 mg/d，与阿片类药物联合应用时有协同或相加作用，达到同样的镇痛效应可以减少二者剂量[13]，但用药过量可产生嗜睡、谵妄等不良反应[14]。本研究对经腹全子宫切除术后患者，采取舒芬太尼静脉镇痛。伍用小剂量布托啡诺组的患者24小时内VAS镇痛评分显著低于舒芬太尼组（P＜0.05或0.01），BCS舒适评分显著高于舒芬太尼组（P＜0.05或0.01），11-point VNRS恶心呕吐评分显著低于舒芬太尼组（P＜0.05）。所有患者未发现有嗜睡及瘙痒症状。

布托啡诺对μ受体的作用为μ-1受体激动剂，μ-2受体的激动-拮抗剂，布托啡诺与芬太尼、吗啡等药物相比，对μ-2受体有较高的亲和力，所以在其它阿片受体激动剂存在的情况下，布托啡诺对μ-2受体表现为完全拮抗作用[15]。Du BX等[16]研究认为布托啡诺可以通过作用于与疼痛相关的κ受体与μ-1受体，从而加强吗啡的镇痛作用。本研究中两组患者舒芬太尼用量差异无统计学意义，伍用小剂量布托啡诺组的镇痛效果较好，舒适度较高，与小剂量布托啡诺激动κ受体与μ-1受体有关，同时小剂量布托啡诺竞争性拮抗了舒芬太尼的μ-2受体的激动效应，减少了恶心呕吐的发生率。

综上所述，小剂量布托啡诺可以增强患者术后舒芬太尼的静脉镇痛效果，提高患者舒适度，并能够减轻术后恶心呕吐的发生。

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Effect of small-dose butorphanol on sufentanil intravenous patient-controlled analgesia after total abdominal hysterectomy

Zeng Xian-ming,Xie Ru-shan,Zhang Guang-hui,Li Wang-ming,Kong Guan-xiang,Tian Shu-yong,Qi Gui-ming
(Department ofAnesthesiology,Shuyang Hospital of TCM,Suqian,Jiangsu,223600,China)

Objective To evaluate the effect of small-dose butorphanol on sufentanil patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)after total abdominal hysterectomy.Methods 60 patients undergoing total abdominal hysterectomies were enrolled to this randomized trial and assigned to either a sufentanil group(group S)or a sufentanil and butorphanol group(group BS).Patients were administered an PCIA of sufentanil or butorphanol combined with sufentanil.Visual analogue score(VAS)Bruggrmann comfort scale(BCS)were used to evaluate postoperative analgesia of two group of people after the surgery 3 hours(T1),6 hours(T2),12 hours(T3),24 hours(T4),and 48 hours(T5).11-point verbal numerical rating scale(11-point VNRS)was used to assess postoperative nausea and vomiting(PONV).Results Compared to group S,VAS in group BS significantly decreased at T1,T2,T3,and T4(P＜0.05 or 0.01).Group BS had obviously higher BCS than Group S at T1,T2,T3,and T4(P＜0.05 or 0.01).There were no differences for VAS and BCS between two groups at T5.11-point VNRS was significantly lower in group BS than in group S(P＜0.05).Conclusion Smalldose butorphanol can enhance analgesia of sufentanil,improve patients’comfort,and reduce nausea and vomiting after total abdominal hysterectomy.

Small-dose;Butorphanol;Sufentanil;Patient controlled analgesia

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.004

曾宪明，E-mail：zxm8058@163.com