微型外固定支架联合克氏针治疗Lisfranc损伤的临床应用

冒海军，许光跃

(南京大学医学院附属南京鼓楼医院骨科，江苏 南京 210008)

微型外固定支架联合克氏针治疗Lisfranc损伤的临床应用

冒海军，许光跃*

(南京大学医学院附属南京鼓楼医院骨科，江苏 南京 210008)

目的探讨应用微型外固定支架结合克氏针固定治疗Lisfranc关节损伤的疗效。方法回顾性分析2011年1月至2015年1月收治的24例Lisfranc关节损伤患者，男18例，女6例；年龄16～61岁，平均36岁。骨折损伤按Myerson分型，A型3例，B型16例，C型5例。手术均采用微型外固定支架结合克氏针固定，根据Maryland足部功能评分评定术后疗效。结果所有患者术后平均随访16.7个月(12～24个月)，根据Maryland足部功能评分评定疗效：优16例，良7例，可1例，优良率为95.8%。结论应用微型外固定支架结合克氏针治疗Lisfranc关节损伤可取得良好的固定效果，对关节面损伤小，临床疗效好，并发症少，是一种较好的治疗方法。

Lisfranc损伤；微型外支架；克氏针

Lisfranc关节损伤临床较为少见，文献统计仅占全身骨折的0.2%～0.8%[1]。因Lisfranc关节参与足弓的构成，目前临床上多主张手术治疗，最主要的手术方法为切开复位内固定[2-3]，内固定的选择包括：空心螺钉、克氏针、钢板螺钉等。2011年1月至2015年1月我们选择应用微型外固定支架联合克氏针治疗24例Lisfranc关节损伤，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例，男18例，女6例；年龄16～61岁，平均36岁；致伤原因：车祸伤16例，高处坠落伤5例，运动扭伤3例。开放性骨折5例。所有患者入院时均行X线片检查，观察跖骨与楔状骨的位置关系。同时所有患者行足CT平扫+三维重建检查确诊。按照Myerson等分型[4]，根据X线片所示脱位方向分为3型，A型：整个Lisfranc关节完全脱位；B型：Lisfranc关节部分脱位；C型：Lisfranc关节多方向脱位。本组A型3例，B型16例，C型5例。

1.2 治疗方法 若跖骨基底向背侧脱位影响足部血运，均需急诊手术治疗。所有开放性骨折均一期行清创缝合，等待肢体肿胀消退后择期行手术治疗。复位标准：第1跖骨内、跖缘与内侧楔状骨的内、跖缘一致；第2跖骨内侧缘与中间楔状骨的内侧缘对齐；第3跖骨外缘与外侧楔状骨外缘一致。手术技巧：先行复位第2跖跗关节，对第2跖跗关节采用手、足部微型外固定支架固定，之后根据脱位的情况分别复位内外侧柱，并以微型外固定支架加强固定。

1.3 术后处理 静脉应用抗生素3～5 d，七叶皂苷钠15 mg静脉滴注消肿，同时加强患肢抬高锻炼，进一步促进肢体肿胀消退。

1.4 疗效评定 采用Maryland足部评分系统进行评定[5]，优：无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90～100分；良：行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，评分为75～89分；可：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分为50～74分；差：术后感染，骨缺损，关节僵直，遗留残疾，评分小于50分。

2 结 果

所有患者均获得12～24个月(平均16.7个月)随访。术后6～8周根据X线片结果拆除外固定支架以及克氏针。所有患者均于术后3～7 d出院，其中2例患者出院后出现切口感染裂开，予以清创换药后愈合。所有患者早期在床上进行功能康复，2周后可以拄拐半负重活动，拆除外固定支架后可负重行走。按照Maryland足部功能评分法对术后功能进行评定，优16例，良7例，可1例，优良率95.8%。

典型病例：a)31岁男性患者，因“扭伤致右足疼痛伴肿胀3 h”入院。入院诊断：右足Lisfranc损伤，Myerson分型A型，1周后行骨折脱位切开复位内固定+外固定术，术后6周拔除克氏针及外支架，随访12个月，AOFAS中足评分90分，典型病例影像学资料见图1～2。b)23岁女性患者，因“车祸碾压致左足疼痛伴肿胀1 d”入院。入院诊断：左足Lisfranc损伤，Myerson分型B型，5 d后行骨折脱位切开复位内固定+外固定术，术后8周拔除克氏针及外支架，随访13个月，AOFAS中足评分92分，典型病例影像学资料见图3～4。c)39岁男性患者，因“重物砸伤致右足疼痛伴肿胀1 h”入院，入院诊断：右足Lisfranc损伤，Myerson分型C型，10d后行骨折脱位切开复位内固定+外固定术，术后8周拔除克氏针及外支架，随访13个月，AOFAS中足评分91分，典型病例影像学资料见图5～6。

图1 术前右足正位X线片及CT三维重建示右足Lisfranc损伤，Myerson A型 图2 术后右足正位X线片示骨折及关节脱位复位固定良好

图3 术前左足正斜位X线片示左足Lisfranc损伤，Myerson B型 图4 术后左足正位X线片示骨折及关节脱位复位固定良好

图5 术前右足正斜位X线片示右足Lisfranc损伤，Myerson C型 图6 术后右足正位X线片示骨折及关节脱位复位固定良好

3 讨 论

Lisfranc关节复合体是足部重要的力学传导装置，其主要构成包括：第1～2跖骨基底部，内侧、中间楔状骨的远端关节面，以及这些骨性结构之间相互作用的韧带。在解剖结果上，第2跖骨基底关节面低于外侧楔状骨远端约8 mm，同时低于外侧楔状骨远端约4 mm，其组成一个类似于马蹄形的结构，是Lisfranc关节稳定的结构基础[5]。维持Lisfranc关节稳定的韧带主要包括相对薄弱的背侧韧带以及较强韧的Lisfranc韧带(位于足底，连接于内侧楔骨和第2跖骨基底之间)。尸体解剖研究表明Lisfranc韧带的强度是背侧韧带的3倍以上，因此其是导致Lisfranc关节损伤的关键结构[6]。

Lisfranc关节损伤的机制主要包括两种：高能量损伤和低能量损伤。高能量损伤往往直接作用于Lisfranc复合体，往往导致骨折或关节脱位。低能量损伤主要为慢性运动损伤。本组研究均为高能量损伤。临床症状主要表现为：肿胀、畸形以及局部压痛，结合影像学检查均能明确诊断。Lisfranc关节参与足弓的构成，不恰当的治疗均能造成足慢性疼痛、局部畸形，严重时影响行走，丧失劳动力。因此，对于此种损伤均应该做到早诊断、早治疗，重建恢复Lisfarnc关节的解剖结构是治疗的关键。

早期的Lisfranc损伤，比如跖跗关节脱位，可以通过手术复位石膏固定治疗，但对于多数的损伤均需要通过手术治疗。目前临床Lisfranc关节损伤的主要方法是切开复位内固定，其优点包括：良好的解剖复位、坚强的内固定、可早期功能康复等。术中需要尽量恢复解剖结构，并注意中间楔骨内缘与第2跖骨基底部的内侧缘相齐平。然而，现有的各种内固定方式，如克氏针、钢板螺钉、空心钉、吸收螺钉等，均存在一定的缺陷[7-10]。若选择钢板固定，植入钢板时需广泛剥离软组织，造成骨折端缺血，不利于骨折愈合。Lisfranc关节为微动关节，钢板能限制关节活动，影响功能，严重时造成足弓塌陷，另外需要二次手术取出，增加了患者经济负担。螺钉也属于坚强内固定，周围组织剥离较少，体积小，为韧带修复提供条件，尽管Lee等[11]通过实验研究证明螺钉的固定强度明显优于克氏针，但相对较粗的螺钉对关节软骨面的损伤较大，且同时损伤两个关节面以及螺钉钻孔的热效应，相对增加了关节软骨面的破坏，进一步增加了发生创伤性关节炎的可能性，况且其不适用于粉碎性骨折。因为Lisfranc关节属于微动关节，相对于钢板，过多负重可能会出现断钉，存在一定医疗风险，因此在完全负重前需取出。Dudko等[12]报道了18例Lisfranc损伤的患者采用切开复位克氏针的手术方法，结果发现使用克氏针能够显著降低创伤性关节炎的发生率。但它的缺点也相对明显：强度较低，固定不牢靠，治疗过程中易出现松动、断针，严重时可致复位丢失，导致严重的并发症。

近期大量文献报道，对于关节内的骨折，微型外固定支架联合克氏针存在一定的优势。因此，对于Lisfranc关节损伤，我们同样采取微型外固定支架结合克氏针的方法。克氏针固定可以降低创伤性关节炎的发生率，而外固定可以增加固定的牢靠程度，进一步维持关节稳定性。而本组研究结果进一步证明了这种方法的有效性。在解剖结构上，第2跖骨基底与楔状骨形成类似马蹄形的结构，是维持跖跗关节稳定的重要结构，因此我们术中先行复位第2跖骨与中间楔状骨，即先行稳定中柱后再复位内外侧柱。于第2跖骨、中间楔状骨上分别植入微型外支架固定，进一步加强中柱的稳定性，然后再用微型外支架固定脱位的内侧柱或外侧柱，并于中间柱连接加强固定。

本组病例中，损伤以Myerson分型B型最为常见，占所有病例的66.7%，结合国内外文献报道，结果是一致的[9，13-14]。本组病例样本较小，且缺乏对照研究，存在一定的缺陷，尚待进一步研究。综上所述，在治疗Lisfranc关节损伤上，我们应用微型外固定支架结合克氏针，可以获得满意疗效，其固定相对牢靠，对关节损伤小，且无需二次手术，可以适当临床推广。

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1008-5572(2017)10-0934-04

R683.42

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*本文通讯作者：许光跃

冒海军，许光跃.微型外固定支架联合克氏针治疗Lisfranc损伤的临床应用[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：934-937.

2017-04-07

冒海军(1988- )，男，医师，南京大学医学院附属南京鼓楼医院骨科，210008。