以肝酶急剧升高为主要表现的冠心病心衰患者1例报告

张秦风,高 奋

(山西医科大学第二临床医学院心血管内科,太原 030001;*通讯作者,E-mail:gao55555@sina.com)

以肝酶急剧升高为主要表现的冠心病心衰患者1例报告

张秦风,高 奋*

(山西医科大学第二临床医学院心血管内科,太原 030001;*通讯作者,E-mail:gao55555@sina.com)

冠心病; 心力衰竭; 肝酶

冠心病心力衰竭是冠状动脉疾病的终末阶段,常合并肺感染、电解质紊乱、心律失常、肾功异常、顽固性水肿等合并症,而以肝酶急剧增高为主要表现的心衰病人少见,现将我们治疗1例肝酶异常升高的心力衰竭患者病例报告如下,供同道参考。

1 病例介绍

现病史:患者,男,77岁,主因气紧伴乏力20 d,剑突下憋闷6 d入院。患者于2017年3月7日上感后出现咳嗽、咳痰,伴日常活动后气紧、乏力,自行口服肺宁颗粒效差,上述症状较前加重,食欲减退。3月14日就诊于当地医院,行胸部CT示:肺部感染、双侧胸腔积液;心脏彩超示:左房、左室大(左房48 mm、左室65 mm),左室壁运动减弱,以下后壁为主,二尖瓣大量反流,三尖瓣少量反流,EF值27%,心包积液(少量);当地化验NT-proBNP 7 700 pg/ml,AST 1 857 U/L,ALT 1 165 U/L;PT延长19 s,给予营养心肌、抗感染(哌拉西林舒巴坦钠16支)、解痉、抑酸、改善微循环等对症治疗,上述症状未见好转;3月21日晚住院期间出现剑突下憋闷,伴出冷汗、恶心、呕吐、气紧、乏力、咽部紧缩感、肩背部及左上肢放射痛,无头晕、头痛、耳鸣、一过性黑朦,持续约40-50 min自行缓解,化验NT-proBNP 8 150 pg/ml;3月23日夜间睡眠中再次出现上述症状,且较前加重,同时出现端坐呼吸,应用速尿、西地兰持续约30 min后缓解。3月25日为求进一步治疗,入住急诊,26日转入我科,3月27日化验AST 372.8 U/L,ALT 599 U/L,cTnI 0.07 ng/ml;28日AST降为213.9 U/L,ALT 406 U/L。自发病以来,睡眠、精神可,食欲欠佳,大便少,体重未见明显减轻。

既往史:诊断脑梗17年,胃溃疡病病史20年。吸烟30年,3包/d,戒烟17年。否认高血压病史、肝炎、输血史,否认药物及食物过敏史。

入院查体:T 36.6 ℃,P 76次/min,BP 125/70 mmHg,R 19次/min,神志清楚,精神差,端坐体位,嘴唇轻度紫绀,颈静脉充盈;两下肺可闻及湿啰音,右肺呼吸音减弱;心率92次/min,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,心界向左扩大;腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝颈静脉回流征阳性,肝脾未触及,双下肢轻度可凹性水肿。

2017年3月27日化验结果示:血红蛋白117 g/L、血小板85 g/L;肌钙蛋白T(TNT)0.07 ng/ml,脑钠肽(BNP)1 750 pg/ml,ALT 599.4 U/L,AST 372.8 U/L,D-dimer 1 118 ng/ml,凝血:PT延长11s,乙肝五项:阴性。心电图示心房颤动,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型,Ⅲ导联S波大于Ⅱ导联S波,V1-V4导联R波递增不良。腹部超声示腹腔积液,肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。胸片示两肺淤血,两下肺感染,双侧少量胸腔积液。

入院诊断:冠心病，不稳定型心绞痛，缺血性心肌病，急性左心衰竭，心功能Ⅳ级，心律失常，阵发性心房颤动，慢性支气管炎，肺部感染，双侧胸腔积液，腹腔积液，肝功能异常，陈旧性脑梗，慢性胃溃疡。

治疗:入院后给予利尿(呋塞米注射液20 mg,IV Qd,螺内酯片20 mg Qd)、扩血管(单硝+多巴胺极化液250 ml Qd)、强心(芪苈强心胶囊4粒Tid)、改善心肌重构(坎地沙坦酯片剂2 mg Qd)、控制心室率(地尔硫片15 mg Tid)、抗感染(莫西沙星氯化钠注射液0.4 g Qd)、祛痰(沐舒坦注射液60 mg Bid)、平喘(多索茶碱注射液0.3 g Qd)、保肝(复方甘草酸苷注射液80 mg Qd)治疗。

2017年3月28日,患者气紧、乏力症状未再发作,咳嗽、咳痰较前明显好转。3月27日入量2 303 ml,出量1 203 ml(24 h),晨测血压:114/70 mmHg。双肺底湿性啰音较前减轻,右肺呼吸音减弱,双下肢水肿轻度消退。复查PT延长3.7 s,D-dimer 1 118 ng/ml;肝功能:ALT 406.9 U/L,AST 213.9 U/L。3月28日至3月30日液体负平衡量500-1 000 ml,考虑心力衰竭急性失代偿,予呋塞米注射液20 mg静推,患者心衰症状明显改善。

2017年4月1日,患者无咳嗽、咳痰、剑突下憋闷。昨日入量2 371 ml,出量2 100 ml(24 h),晨测血压:114/70 mmHg。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,右肺呼吸音减弱,双下肢无水肿。复查PT延长3.2 s,D-dimer 914 ng/ml;肝功能:ALT 187.7 U/L,AST 73.5 U/L。患者自入院以来肝功能、凝血等指标变化见表1。HBV-DNA阴性,腹部超声示肝胆胰脾未见明显异常,上腹部CT示肝脏形态、大小尚可,肝脏密度不均,肝内胆管及胆总管无明显扩张。排除药物性肝损伤及病毒性肝炎可能,结合患者病史及实验室检查,考虑急性肝损伤与机体血容量不足有关,肝脏灌注减少到一定程度导致缺血性肝炎发生,继予静脉泵入多巴胺注射液维持机体灌注及葡萄糖氯化钠注射液补充液体治疗,患者憋气症状较前减轻,双肺炎症明显消退,肝功能及凝血较前明显好转,于2017年4月5日出院。

表1住院期间患者主要实验室指标变化

时间PLT(×109/μl)ALT(U/L)AST(U/L)PT延长(s)D-dimer(ng/ml)BNP(pg/ml)2017年3月16日851165185719165021002017年3月26日105599372.811120817502017年3月28日118406213.93.711185002017年4月1日120187.773.53.2914315参考值范围100-300 0-44 0-38 0-3 0-500 0-100

随访:患者院外继续规律口服利尿、强心、改善心室重构、控制心室率、保肝等药后,正常体力活动后胸憋、气紧、乏力等症状未再出现。2017年6月8日复查心肌酶、心肺四项、血常规、凝血、肝功能、肾功能、离子等指标均属正常范围。

2 讨论

缺血性肝炎(ischemic hepatitis)又称缺氧性肝炎(hypoxic hepatitis)[1],在普通病房极罕见,发病率小于1%,大多数病例为重症监护室的病危病人[2,3],常继发于低血压或急性心衰。

缺血性肝炎的诊断标准包括:①具有引起缺血性肝炎的原发病;②肝酶急剧升高,并随心力衰竭或严重低血压状态的好转于7-10 d内降至或接近正常;③急性病毒性肝炎血清标志物检测阴性;④排除中毒性及药物性肝炎[4]。缺血性肝炎常伴有频繁、急剧的血清AST、ALT极端升高。有研究者提出,这种戏剧性的血清转氨酶活性的增加至少达到20倍的正常上限即应考虑缺血性肝炎的诊断,影像检查(超声、CT和MRI)及肝脏活组织检查在缺血性肝炎的诊断中并非必要。缺血性肝炎需要与病毒性肝炎、药物等引起的肝损伤相鉴别。

缺血性肝病的治疗主要针对原发病,尽快纠正肝脏的缺血缺氧,同时注意其他重要脏器功能的保护。如果是低血压患者应尽早接受液体复苏和升压药的支持,低心输出量的患者应尽早给予正性肌力药。缺血性肝炎30 d死亡率为52%,1年的生存率仅为25%[5]。缺血性肝炎预后不良,仅少数病人直接因肝脏疾病死亡,死因多数为本病的根本诱因,如脓毒血症或心源性休克等[6]。

LHF患者的谷草转氨酶、谷丙转氨酶、白蛋白含量显著升高,是由肝脏严重缺血所致;而CHF患者的直接/间接胆红素、谷氨酰氨基转移酶含量升高,主要由于肝脏淤血所致[7]。CHF患者常合并肝功能及BNP水平改变,其水平高低对判断心衰严重程度及预后有重要意义[8]。心力衰竭合并缺血性肝炎患者的肝脏酶学显著升高,尤以ALT、AST升高为主,同时常合并肾功异常,一旦心衰好转,酶学指标迅速恢复[9]。

本例患者入院前数日急性左心衰发作时,机体即处于低灌注状态,肝脏血流减少继发肝细胞缺血、缺氧性坏死,导致肝酶急剧升高,并出现了一系列相关变化:①肝细胞破坏引起组织因子释放,外源性凝血纤溶酶抑制物合成降低出现继发性纤溶亢进,加之抗凝血酶Ⅲ和蛋白C合成减少,机体处于高凝状态,使D-dimer异常增高;②凝血因子合成减少,凝血功能出现障碍,PT时间延长;③血小板生成素合成减少,血小板计数下降。

患者入院时病毒性肝炎指标均为阴性,且HBV-DNA阴性,可除外肝炎性肝损害;患者无明显消化道症状,无粪口途径传播的甲肝病毒、戊肝病毒感染的机会,患者亦没有输血史,丙型肝炎感染的可能也不大,HAV、HCV、HEV均阴性可除外上述考虑。患者在抗感染、纠正心衰治疗中,曾接受哌拉西林钠/舒巴坦钠治疗,考虑有药物性肝损伤的可能,依据Maria诊断量表,根据用药与临床症状出现时间关系、是否出现发热、出疹、白细胞减低、嗜酸性粒细胞增多等多项进行判别计分,该患者判断为7分(大于17分可确定),诊断为药物性肝损伤的可能性较小。结合患者病史、基础疾病及实验室检查,符合缺血性肝炎的诊断。

该病例提示,心力衰竭合并缺血性肝炎,具有显著升高的可逆性的肝脏酶学改变,病死率高,应引起临床医师重视,其治疗与预后与原发疾病的治疗密切相关。当缺血性肝炎发生时,应尽早诊断,积极治疗原发病及对症支持治疗,尽快改善肝脏缺血、缺氧状态尤为必要。

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R541.4

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1007-6611(2017)10-1082-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.10.024

张秦风，女，1991-03生，在读硕士，E-mail：1451441725@qq.com

2017-07-18