综合评分法预估双腔支气管导管方向选择的尝试

张振泉,郭 政

(1阳泉市第一人民医院麻醉科,阳泉 045000;2山西医科大学第二临床医学院麻醉科;*通讯作者,E-mail:sxyqzzq@qq.com)

综合评分法预估双腔支气管导管方向选择的尝试

张振泉1*,郭 政2

(1阳泉市第一人民医院麻醉科,阳泉 045000;2山西医科大学第二临床医学院麻醉科;*通讯作者,E-mail:sxyqzzq@qq.com)

目的 分析综合评分法能否正确反映双腔支气管导管插管趋向性,进而达到正确选择导管的目的。 方法 选取87例需行双腔支气管导管插管进行双肺隔离通气的开胸患者。对每例预设和改变的双腔支气管导管型号、气管及支气管内径和走行情况、双腔支气管导管插管定位情况、气管内窥镜使用情况及所见、特殊情况等结合CT所见进行分析。检测左支气管内径(ZN),右支气管内径(YN),左支气管与气管下半段轴线的夹角(ZJ),右支气管与气管纵轴的夹角(YJ),气管纵轴与身体纵轴夹角(QJ),右左支气管开口垂直直线距离在气管后段内径中的占比差(YB-ZB)。依据QJ倾斜度、ZJ和YJ范围、YN与ZN以及YB与ZB之差四项评分,形成综合评分法。 结果 87例中27例气管偏移或变异,其中13例有右支气管导管插管顺利倾向定义为特殊右(TY);另14例有左支气管导管插管顺利倾向定义为特殊左(TZ);其余60例气管基本正常,49例选左支气管导管插管顺利定义为正常左(ZZ),11例选右支气管导管插管顺利定义为正常右(ZY)。综合评分分布:正分越大,越趋向于右倾,负分越大,越趋向于左倾。左右插管及TZ、TY间的评分分布,差异有统计学意义(P<0.001)。Logistic回归模型:ZJ、YJ得分和QJ得分的优势比均在3倍以上,差异有统计学意义(P<0.01)。 结论 综合评分法能很好反映气管下半段趋向性,即双腔支气管导管插管趋向性,依此就能达到正确选择双腔支气管导管方向的目的。

双腔支气管导管; 插管法; 综合评分法; 气管趋向

双腔支气管导管是目前单肺通气的常用工具[1]。临床工作中,常根据病情及术式选择双腔支气管导管方向,但经常会遇到所选双腔支气管导管不能插入到位,影响单肺通气,需经纤维支气管镜引导重新定位的情况。纤支镜检查是确定气管导管位置的最佳方法[2]。应用纤支镜直视下插管,可显著提高插管的成功率,缩短操作时间。但对于未装备纤支镜的科室,只能采用其他方法,如采用胸部X线影像学资料结合传统的双腔支气管导管定位技术完成支气管插管。本研究分析了我院87例行支气管导管插管病例及其影像学分析结果,发现气管下半段的趋向性影响着双腔支气管导管插管的走向,如何正确反映其趋向性,我们尝试用综合评分法来描述,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本课题为回顾性研究并获阳泉市第一人民医院医学伦理委员会批准和患者或家属签署知情同意书。选取阳泉市第一人民医院2011-01～2013-12期间行食道、贲门、肺、纵隔、胸膜等择期开胸手术,需行双腔支气管导管插管麻醉的病例,排除严重心肺功能异常、困难气道、CT定位像取位不合适或无法获得数据病例的患者;最终纳入87例病例进行分析报道。

1.2 方法

根据患者胸部CT定位像,分析气管走形、变异等情况,依据性别、身高、手术部位初步选择相应的Mallinckrodt双腔支气管导管型号(成年男性身高大于165 cm选用F39号,身高165 cm及以下选用F37号,成年女性身高大于160 cm选用F37号,身高160 cm及以下选用F35号)。术前给予患者抗胆碱药(肌内注射)和咪达唑仑(2 mg,静脉注射)。在快速静脉全身麻醉诱导下(顺式阿曲库铵0.15 mg/kg或维库溴铵0.1 mg/kg,舒芬太尼0.3 μg/kg,依托咪酯0.5 mg/kg),当BIS值降低至40左右时,由著者行双腔支气管导管插管。

1.3 插管情况评价

一次进入预设支气管内为插管顺利;二次以上为不顺利;经过调试无法进入预设支气管内为插管失败,改用纤支镜引导或改用对侧支气管导管。

1.4 定义分组

气管偏移或变异,有右支气管导管插管顺利倾向定义为特殊右(TY),有左支气管导管插管顺利倾向定义为特殊左(TZ);气管基本正常,选左支气管导管插管定义为正常左(ZZ),选右支气管导管插管定义为正常右(ZY)。

1.5 影像学特征

观察分析气管、支气管数据包括:①左支气管内径(ZN);②右支气管内径(YN);③左支气管与气管下半段(指占气管总长度1/2或大于1/2的下段气管)轴线的夹角(ZJ);④右支气管与气管下半段的夹角(YJ);⑤气管下半段轴线与身体纵轴夹角(QJ);⑥左右支气管开口垂直直线距离在气管后段内径中的占比,即以隆突为起点与气管后段划平行线,气管末端左右壁到平行线的垂直距离(ZB、YB)和其占比差(YB-ZB)。

1.6 综合评分法

对上述影像学气管、支气管数据进行分析,形成综合评分方法:①QJ右倾每增加5°为1分,其左倾每增加5°为-1分;②ZJ>50°或YJ<20°各为1分,ZJ<40°或YJ>30°各为-1分,40°

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 各分组情况

87例中27例(31%)气管偏移或变异,其中特殊右(TY,见图1)13例(14.94%),特殊左(TZ,见图2)14例(16.09%);其余60例气管基本正常(68.97%),正常左49例(ZZ)(56.32%),正常右(ZY)11例(12.64%)。

图1 气管下半段明显右倾趋向

图2 气管下半段明显左倾趋向

2.2 影像学气管、支气管数据分析

从测量参数分析结果可以看出,TY组13例与TZ组14例间在ZJ、YJ、QJ和YB-ZB方面,与ZZ组49例在YJ、QJ和YB-ZB方面,与ZY组11例在QJ和YB-ZB方面比较均差异有统计学意义(P<0.05)。TY组与其他组相比显示以下特征:①QJ右倾8°±6°;②ZJ角度偏向正常高限47°±7°;③YB-ZB明显大;④YN相对其ZN宽,但差异无统计学意义(P>0.05)。而TZ组结果显示:①ZJ相对较小;②YJ相对较大。与TY组相比,差异有统计学意义(P<0.05);与ZZ、ZY组相比差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。以上因素决定了气管下半段的趋向性,影响着双腔支气管导管插管的走向。

组别nZN(mm) YN(mm) ZJ(°) YJ(°) QJ(°) ZB(mm)YB(mm)YN-ZN(mm)YB-ZB (mm) TZTYZZZY1413491113.8±2.112.7±2.514.1±1.812.7±1.714.50±3.014.94±2.815.48±2.415.09±2.539.6±8.9#▲47.5±7.3*43.4±8.048.6±7.5*38.4±12.2#27.8±6.7*Δ36.6±7.1#34.9±10.51.3±2.1*#8.1±5.9*Δ▲0.4±1.3#Δ0.4±1.2#8.2±2.06.2±1.87.9±2.18.2±2.49.0±2.410.7±1.89.8±2.39.0±1.80.6±2.52.2±2.01.4±1.92.4±2.00.7±3.1#4.5±2.7*Δ▲1.9±2.9#0.8±2.9#

与TZ组比较,*P<0.05;与TY组比较,#P<0.05;与ZZ组比较,ΔP<0.05;与ZY组比较,▲P<0.05;TZ:特左组;TY:特右组;ZZ:正常左;ZY:正常右;ZN:左支气管内径;YN:右支气管内径;ZJ:左支气管与气管下半段轴线的夹角;YJ:右支气管与气管下半段的夹角;QJ:气管下半段轴线与身体纵轴夹角;ZB、YB、YB-ZB:气管末端左右壁到平行线的垂直距离和其占比差

2.3 评分情况

综合评分STATA分析分组评分分布情况见表2。正分越大,越倾向于右顺,负分越大,越倾向于左顺。左右插管及TZ、TY间的评分分布差异有统计学意义。

表2综合评分中各组评分分布情况

分组综合评分-4-3-2-10123456合计左插11913151680000 63右插00033523521 24*TZ11322230000 14TY00000213421 13#ZZ00611131450000 49ZY00033310100 11

与左插组比较,*P<0.001；与TZ组比较,#P<0.001;TZ:特左组;TY:特右组;ZZ:正常左;ZY:正常右

2.4 综合评分资料的回归分析

Logistic回归模型拟合,支气管夹角得分和气管夹角得分的优势比均在3倍以上,且差异具有统计学意义(P<0.01,见表3)。

表3综合评分资料的logistic回归模型

操作优势比标误ZP内径差得分支气管夹角得分气管夹角得分占比差得分1.663723.132203.57591.00410.83151.307781.85640.45881.072.732.450.010.3080.0060.0140.993

3 讨论

双腔支气管导管插管定位的方法有多种,有听诊通气法、双肺最小吸气峰压差定位法[3]、透视法[4]、胸部超声法[5]、连续可视化[6]和纤支镜引导定位法等。但无论何种方法,除了纤支镜引导定位法外,遇到气管解剖变异,双腔支气管导管容易发生支气管导管错位。

关于双腔支气管导管选择的惯例[7]、国内学者的方法[8]和意见[9]、文献报道常见支气管插管错位或者失败因素[7，10-12]、以及气管下半段的趋向性对双腔支气管导管插管影响的验证和支气管插管错位的气管支气管特殊影像学特征,已在同一研究的另一方向“双腔支气管导管插管错位原因的影像学分析”中阐述,在此不再赘述。

正常右支气管较左侧支气管短、粗而陡直,与气管纵轴夹角为20°-30°,左支气管细、长,与气管纵轴夹角为40°-50°[2],支气管导管易因插管过深进入右侧支气管[2]。本课题中气管发生偏移或变异率约31%,其中14.3%更易进入右侧支气管,16.5%更易进入左侧,其主要原因为气管下半段的趋向性。趋向性因素包括:①气管夹角,特别是气管下半段;②左、右支夹角;③左右支占比;④左右支内径差距。我们设想通过综合评分来对趋向性进行具体衡量。

综合评分评分分布与Logistic回归模型提示:支气管夹角得分和气管夹角得分的优势比均在3倍以上(P<0.01),左右插管及特殊左组、特殊右组间的评分分布存在着统计学差异。可以看出正分越大,越倾向于右侧插管顺利,负分越大,越倾向于左侧插管顺利。说明综合评分法能够很好地反映气管下半段的趋向性,正分越大,表明气管越右倾,左支夹角越大,右支夹角越小,右支开口占比越大,右支内径越粗,选用右侧双腔支气管导管插管容易、顺利;若选用左侧双腔支气管导管插管则易错位、失败。

综上所述,综合评分法能很好反映气管下半段趋向性,即双腔支气管导管插管趋向性,用提前预判来选择双腔支气管导管和插管方法是解决双腔支气管导管顺利插入对应支气管的简捷方法之一。气管下半段的趋向性影响着双腔支气管导管的走向,如果忽略气管解剖变异情况盲目选择支气管型号,容易发生插管错位;在综合考虑手术要求、气管解剖等因素的基础上,如果手术要求与气管解剖两者发生矛盾时,即必须选择非趋向性双腔支气管导管时,以纤支镜引导插管为宜。

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R614

A

1007-6611(2017)10-1072-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.10.021

阳泉市科技攻关基金资助项目(科研2011022)

张振泉,男,1964-05生,学士,主任医师,E-mail:sxyqzzq@qq.com

2017-06-12