药品零差率时代的医院

文/本刊记者 宋攀

药品零差率时代的医院

文/本刊记者 宋攀

一刀切的药品零差率政策来临，公立医院将何去何从？

公立医院将于9月底前全部取消药品加成，除中药饮片外，所有药品实行零差率销售。这是2017年医改重点任务之一。根据此前一项对“2011-2015年医改试点城市公立医院药占比”的调研数据，在全国范围内，药品销售收入占公立医院总收入的40%左右。

那么，失掉药品收入的蛋糕后，公立医院将面临怎样的境况？他们又将如何面对这一挑战呢？

难以依靠政府补偿

药品收入减少究竟能在多大程度上影响医院，取决于其补偿情况。国家发改委曾对补偿途径做过明确表述。4月11日，国家发改委副主任胡祖才在北京召开医疗服务价格改革工作座谈会上表示，取消药品加成减少的合理收入，主要由调整医疗服务价格进行补偿，并做好与财政投入政策的衔接。

记者在调查中发现，各地补偿思路并不一样。以上海、深圳为代表，以服务收费和财政两种方式补偿；而以广东省、四川省等为代表的地区则在这两种方式的基础上，增加了“医院自我消化”一项，并明确了补偿比例。北京与前两种均不同，非但没有提及财政补偿，在调价之外，还增设了医事服务费。

事实上，在明确财政补偿的地区，政策实施后，不断有声音反映补偿并未到位。

四川省绵阳市是国家第四批公立医院改革联系试点城市，2016年10月起，药品零加成政策在全市18家城市公立医院实施。根据四川省的补偿方案，调价、政府投入、医院降低成本分别补偿70%、20%、10%。然而，今年6月下旬，该市一家三甲医院的党委书记透露，自政策实施起的大半年里，医院没有任何财政补偿。

2014年，时任温州医科大学附属第一医院院长的陈肖鸣也曾公开指出，取消药品零加成后，政府负责的那部分没有补。

南华大学医院管理研究所研究生导师陈亚光指出，政府补偿或存在“隐性缩水”。他分析，大部分地区以811原则对取消药品加成后的收入进行补偿。政府补偿的10%，是以过去的数据测算的，补偿的是一个绝对值的量，在一段时期内不会动态调整，如果医院第二年规模扩大了，政府财政补偿占比会更低；此外，很多地方政府财政有困难，不及时补，或补得不到位，或根本不补。

2016年底，天津市财政局等四部门联合出台《天津市市级公立医院取消药品加成财政补助办法》，办法明确表示，市财政给予的10%补助乃过渡性补助，补助时间段为2016年7月1日至2019年6月30日。这意味着，自2019年7月起，政府财政补助或将全面撤出。

部分医院运行受影响

财政补偿难到位，调价是否又能达到如期的占比呢？

陈亚光指出，政府提出的医疗服务价格调整占补偿80%是宏观测算数据，现实中，每家医院开展的医疗服务项目不同，运营情况不同，受到的补偿比例也不同，有些医院可能解决了80%，有些医院可能只能解决70%。

前述绵阳地区医院管理者表示，该院医疗服务价格调整带来的获益并未达到文件中显示70%的占比，仅为50%～55%；加上20%的政府补偿没有到位，单纯政策性调整给医院带来的纯收入减少额度，是原药品收入的三分之一以上。该书记坦言，即使财政以后补齐了应承担的20%，补偿滞后也会对医院的经济运行带来很大影响。

中国中医科学院西苑医院总会计师刘辉告诉《中国医院院长》，北京《医药分开综合改革实施方案》（以下简称“北京方案”）实施后，医院药品收入同比下降20%左右，门诊量同比下降15%左右。刘辉认为，作为央属大型三甲医院，出现门诊量下降、药占比降低、收入增长有限的情况，是符合医改的目标和方向的。但在目前财政补助收入占比较低的情况下，医院运营将面临着比较大的压力。

北京清华长庚医院UD药房配药。

北京清华长庚医院门诊药房药剂师正在与临床医师沟通存疑处方。

刘辉介绍，北京方案实施前，医院进行了静态数据测算，根据测算的结果，医院能够实现价格平移。而如今，现实的情况是医院出现了一些政策性亏损。她分析，这主要是因为方案实施后的实际门诊量比测算时用的前两年门诊量低，而补偿的“主力”——医事服务费收入又与门诊量息息相关。

湖北省肿瘤医院副院长胡德胜也曾表示，医院每年药品利润在5000万元左右，经过药品取消加成和医师服务价格调整的此消彼长，医院每年的利润预计下降2500万元，相当于每年关掉十个病区，损失500张病床。

在刘辉看来，公立医院运行的压力会进一步增大。“随着分级诊疗、医保支付方式的变革、医师多点执业和收入增幅控制相关政策的推进，未来医院收入增幅会越来越小；但同时，医院的刚性支出并不会减少；且随着事业单位社保改革的推进，人力成本还将进一步增加。”刘辉说。

医院内部分配有了新变化

在这样的态势下，公立医院是如何开源节流的呢？他们又有怎样的诉求呢？

记者在采访中发现，内涵式发展已经成为公立医院的内在需求，而绩效分配方式改革是实现这一目标的重要抓手之一。

刘辉告诉记者，北京方案实施以来，医院更加注重精细化管理、加强品牌建设，在改善医疗服务的同时强化成本管理。此外，医院还完善了基于岗位成果的绩效考评制度，加大了对医疗技术质量和重点病种的考核力度，增加了中医药特色指标考核等。

新疆喀什地区第一人民医院院长邹小广也表示，医院前几年进行的调整医院收入结构改革绩效考核方案，在应对药品零加成中发挥了重要作用。方案加大了对用药的监督，提高了诊疗费的权重，鼓励医务人员多开展体现技术价值的服务，提高周转，多诊疗患者。

一位专注于医院薪酬考核方案设计的行业专家表示，当前，医院所有的绩效考核方案及分配模式要合理体现出不同科室间以及不同岗位间的相对价值。他提到，当前医院的奖金分配一般应遵循如下原则：“在业务量饱和的情况下，临床手术科室人均奖金高于非手术科室；临床一线科室人均奖金高于医技辅助科室人均奖金，医技辅助科室人均奖金高于行管后勤科室人均奖金；个人分配医师高于护士；临床护士住院部高于门诊，一线科室高于辅助科室的合理分配格局”。

在该人士提供的一家医院收入资料中，记者看到，改革后，肾内科等内科系统科室对医院收益贡献率几乎均排在最后几名，这几个科室都被红色加强标识，受到格外关注。

此前，有媒体报道，为了弥补药品零加成带来的亏损，试点医院的住院手术量明显呈上涨趋势。

药房谋变

取消药品加成后，与药品直接相关的药剂科成为业内关注的焦点。有人士指出，药品取消加成后，药房不仅失去了药品利润，药品仓储的成本、人力成本等还须医院对其补贴，成为医院的“负资产”。

北京清华长庚医院药剂科主任艾超告诉记者，北京方案实施前后，行业内确实有一些企业会主动联系医院，以为医院节省人力、降低成本为由咨询医院是否愿意将药房进行整体托管。

一位肿瘤医院科室负责人告诉记者，迫于经济压力，他所在的医院正考虑将门诊药房交由药企接管，起初仅与一家企业谈判，因企业表示压力较大，医院又考虑交由三家企业共同接管。

另一位业内人士则向记者透露，有医院将整个药房委托给了一家公司，集中配送这一家公司的药，价格比网上采购的价格还便宜，现有的药房人员全部交给公司管理，由公司按照医院的标准向这些人员支付工资待遇，医院不再招聘药剂科人员，医院还会向公司收取场地费。他还表示，很多医院都以“药品集中采购”的名义有类似做法，但由于国家至今没有对此种做法给予明确态度，不愿多加宣传。

不过，对于医院的这种探索，业内仍有不同看法。艾超表示，如果现阶段医院将门诊药房完全交给企业，存在的风险和未来潜在的风险很大。他解释，交给企业运营后，第一，企业购药及供货渠道可能与现有公立医院药品供应平台不一致，药品目录及品质可能发生变化，影响临床业务的正常开展；第二，企业所雇用的药师在处方审核时很难像医院药师一样关注药品使用的合理性和安全性。他认为，企业会因为运营成本和利润的因素，希望通过增加药品销售获得额外的收益，就势必会牺牲对药品合理使用的管控。

艾超举例，药品取消加成前，一些医院药占比始终降不下来，其主要原因之一就在于，药房常担负着保证医院收入增长的责任，如果药占比下降了，收入便减少了，最终使得医院不得不睁一只眼闭一只眼。

他认为，真正实现门诊药房与医院脱离关系，需要满足两个前提：一是社区药房或政府定点药房比较发达，社区药房有专业药师的人力配置，并且药房与三级医院真正实现共享药品目录，患者可以在就近的药房拿到医院处方上开出的药，药品质量可以得到保证；二是医院门诊药房实现真正的转型，不再发药，门诊药师的工作是门诊处方的审核，保证处方的合理性和病患用药安全性。

而陈亚光则表示，国家最早提出医药分开，是希望由医院院外机构负责药品的配送和销售。现在取消加成后，药品如果还由医院管理，既没让医药分开，也不符合经济规律。他认为，取消加成政策是国家在倒逼医院进行改革。作为医院，要清楚改革的重要意义，逐步转变药剂科药房的功能。

他直言，“门诊药房、配药、住院药房中的部分口服药等不是必须由医院自己负责管理的药物，为什么不交由第三方来管？医院后勤以前都是自己管理，现在很多医院的保洁、水电、食堂不都已经社会化了吗？”

不过，他同时强调，医院要强化临床药学的管理；加强对第三方的监管，尤其在药品来源合法性、是否存在回扣营销、药品质量等方面。陈亚光还表示，医改离不开医院的探索，对于一些对多方有利的探索，法不禁者皆可为。

邹小广曾是中国优秀药师奖获得者。在他看来，医院药房要想在谋变的过程中，实现药品质量安全和运营成本控制的双赢，医院掌握与第三方公司合作的“度”非常重要。

他告诉《中国医院院长》，目前医院与企业公司的合作主要分为两类：一类是将药剂科完全“托付”给公司；另一类是将药剂科的功能进行划分，仅把药品供应、配制等无法体现技术价值的体力活儿交给公司，仍由医院承担合理用药的责任。

在邹小广看来，第一类的好处是药剂科人员完全不用医院“养”了，但不利的一面是，追求利润第一的企业可能会蓄意增加贵重药品的供应，而将一些基本、便宜的药断货，并采用多种办法促销药品，这将使得医院很难控制；其次，部分药剂科人员可能会迫于管理层经济的压力，在合理用药方面做出妥协。而在第二种方式中，由医院管理的药师与由公司销售的药品实现了利益分离，再加上其承担着为医院减少不合理用药的责任，实现了医、药、护的一体化。

2012年，喀什地区第一人民医院以迎接三甲医院评审为契机，对医院药学部按照第二种方式进行了转型探索，成效显著，受到国家经贸委相关人士的肯定。在药学部转型探索中，医院实现“从保障供给性向临床服务型转变”。一方面，医院与国药集团合作，后者除了完成传统的配送外，还要完成药品入库、出库、拆箱、包装、上架、自动发药等，与此相关的人员和设备也由其管理。另一方面，医院要求大部分药师下科室参与查房和病例讨论，并进行合理用药的宣教，在门诊上进行合理用药的咨询，留有小部分药师做静脉药物中心配置，强化临床药学服务。临床药学研究室要遍查门诊处方、抽查住院病例，医院对每月用药最不合理的5个科室和5个个人进行处罚，同时对合理用药最好的5个科室和5个人进行表彰。

改革后，医院药占比从原来的43%，下降到了33%。医院随后也对耗材进行了类似改革。药品耗材的收入占比从之前的接近70%，下降到50%以下。邹小广算了一笔账，即使药品收入一年失去了5000万元左右的利润，按照喀什地区新调整的医疗服务价格方案，医院还会有盈余。

邹小广说，国药集团是国有企业，各方面相对正规，与一些民营药企相比，药品质量更让医院放心；与其合作，医院减少了药房运营支出。而对国药来说，由其一家供应医院药品后，量增大的同时，成本会得到降低。

邹小广坦言，这样的探索并非一帆风顺，最初的半年至一年中，经常与企业博弈。企业常常以药厂正在进行GMP验收、停产、原料药断货等理由，少供基本药或直接断药。之后医院也拿出对策，明确告知企业，如果供药率低到一定程度，将向上级管理部门反映，由上级部门对其进行“惩罚”。最终，经过一段时间的拉锯战，双方签订协议明确供药率不能低于95%。

邹小广坦言，医药分开，医院能做的已经在做了。目前，医院因为没有二次议价的权力，使得一部分价格虚高的药品，仍有促销的空间。

合理用药将得到强化

事实上，在一些不用担心因医院经济原因被“过户”的药剂科，也在加强用药的监管。

据艾超介绍，在清华长庚医院，药剂科尚不存在生存压力。取消药品加成后，因为药剂科在医院合理用药方面做出了新的成绩，药剂科的绩效奖金反而有了提高，这与一些医院药剂科绩效奖金少了一半形成了鲜明对比。

在艾超看来，这得益于医院对药剂科的定位和医院的分配奖励机制。北京清华长庚医院自开业以来，一直都没有把药剂科当成是收入中心，即使在有加成存在的时候，药剂科的重点工作也是保证安全用药、合理用药，没有为医院创收的任务。医院整个的分配机制和激励机制都与药品使用量没有关系，对药剂科的定位是合理用药与安全用药，药品供应链只是药剂科很小的一部分功能。开业两年多的时间里，医院药占比一直控制在28%以下，在国内三级医院中处于较低水平。因为药占比较低，所以北京方案对医院影响不大。数据显示，目前，医院门诊量略低于实施前，医院药占比进一步下降至22%左右，在医事服务费的补偿机制下，初步估算医院会有盈余。

艾超告诉记者：“4月8日医药分开、药品实施零加成以后，业内讨论很多。各种消息也会传到医院领导那边，他们也很关心药剂科未来何去何从。”

在这种情况下，药剂科必须进一步发挥专业技术价值，体现出部门“存在感”，一方面加大药师在前置处方审核、合理用药咨询和指导中的工作力度，调整部门工作岗位设置，增加各药房前置处方审核人员；另一方面加强医院合理用药监控，将不合理处方及改善情况、科室合理用药情况、科室合理用药改善程度等纳入部门管理核心指标及绩效考核项目，充分发挥药师工作积极性。艾超说，发现对于用药合理性及安全性存疑的处方，药师都会与临床医生沟通是否需要调整；在每月例行的用药监控中，对于耗用量排名较前、耗用增长率超过30%的品种，药剂科会逐一进行原因分析，根据门诊量等数据判断是否为正常原因引起。

艾超告诉记者，加大处方审核力度后，平均每个月发现的疑义性处方数量相比之前增加了30%，经过药师的沟通，这些处方中98%均会得到医生修改。他还表示，随着审方数据的积累，可逐步实现处方的信息化管控，进一步规范处方行为，未来可在相关数据的基础上研究药物的精准治疗。

“医改对药师提出了更高的要求，对药师团队来说是一个挑战，更是一个难得的转型机遇。各方也要认识到，药剂科虽然不为医院挣钱，但却可以为医院省钱。”艾超最后说。