上颌后牙区种植修复后6～9年临床疗效观察

朱艳香，程然，林梓桐，牟永斌

(南京大学医学院附属口腔医院·南京市口腔医院 种植科，江苏 南京 210008)

·论著·

上颌后牙区种植修复后6～9年临床疗效观察

朱艳香*，程然*，林梓桐，牟永斌

(南京大学医学院附属口腔医院·南京市口腔医院 种植科，江苏 南京 210008)

目的评价上颌窦提升术应用于上颌后牙区垂直骨量不足的种植义齿功能负载6～9年的临床疗效。方法收集2007～2010年上颌后牙区牙齿缺失行种植义齿修复患者69例，共植入种植体95枚，根据术前剩余牙槽骨高度(RBH)不同分为上颌窦提升术植骨组(A组)27例38枚，上颌窦提升术未植骨组(B组)17例24枚，常规种植组(C组)25例33枚，平均随访85.4个月，评估种植体存留率、种植体周围软组织状态、患者满意度、边缘骨吸收(MBL)、植入骨粉变化、上颌窦底位置变化等指标。结果95枚种植体中有2枚在术后6个月脱落，存留率97.9%；三组患者对种植修复满意度评分为：(30.5±4.7)分、(29.27±5.34)分、(29.54±5.14)分，不同术式间满意度无差异；术后6～9年随访，种植体周围软组织状态良好，三组间无统计学差异；术后6个月，A、B、C三组种植体近远中边缘骨平均吸收为：(0.26±0.43) mm、(0.35±0.37) mm、(0.50±0.61) mm，结果有统计学差异；术后6～9年随访时，A、B、C三组种植体近远中边缘骨平均吸收为：(1.45±1.20) mm、(1.47±1.64) mm、(1.57±1.51) mm，结果有统计学意义，不同术式间边缘骨吸收无差异；术后A组上颌窦底位置上升，术后6个月为(1.42±2.23) mm，术后6～9年为(1.95±1.87) mm，且有统计学差异，其他两组差异无统计学意义。A组植入骨粉在术后6个月平均剩余64.23%，6～9年剩余6.56%。结论对垂直骨量不足的上颌后牙区种植修复术后6- 9年的远期临床疗效良好，上颌窦底位置上升率较高，所植骨粉大部分被吸收。

种植修复术； 上颌窦提升术； 临床疗效； 骨增量

上颌后牙缺失后常因废用性牙槽骨吸收、上颌窦气化、上颌骨骨质较疏松等原因致剩余牙槽骨高度不足，种植体难以取得初期稳定。随着种植技术的发展，上颌窦底提升术已广泛运用于上颌后牙区骨量不足的种植修复，但修复后长期的临床效果结论不一，且对于上颌窦区骨量不足的患者行上颌窦提升术时是否植骨结论多样[1]，本研究随访观察于南京大学医学院附属口腔医院种植中心行上颌后牙区种植义齿修复的患者，从种植体存留率、患者满意度、种植体周软组织状态、边缘骨位置、上颌窦底位置、植入骨粉变化等方面对其行种植义齿修复后6～9年临床疗效进行评价。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择南京大学医学院附属口腔医院种植科2007年01月至2010年12月收治的上颌窦区牙齿缺失行种植义齿修复且有效随访患者69例，共植入种植体95枚，其中男34例，女35例，平均年龄59±11岁。纳入标准：(1)全身无系统性疾病；(2)上颌窦区牙齿缺失；(3)全部患者术前、术后拍摄曲面体层片，且全景片显示上颌窦底等解剖结构清晰可测量；(4)上颌窦区无病变；(5)完成上部结构修复并能定期复查。

1.2 材料

1.2.1 种植体系统 ITI系统(Straumann AG，瑞士)；Osstem系统(Osstem Co，韩国)；BEGO系统(Semados GmbH，德国)

1.2.2 植骨材料 倍骼生(Perioglas, Novabone Products,LLc,USA)人工骨粉、生物膜(海奥，烟台正海)

1.2.3 影像学仪器 数字化曲面断层全景X光机(Planmeca Group，芬兰)

1.3 手术方法

常规种植术：术前含漱氯己定含漱液1 min，消毒铺巾后，局麻下切开牙龈至牙槽嵴顶，分离黏骨膜，定位后逐级备洞，植入种植体；上颌窦外提升术：翻开黏骨膜瓣，暴露上颌窦前外侧壁，开窗并剥离窦底黏膜，在上颌窦黏膜下方植入骨替代材料，经牙槽嵴顶植入种植体；上颌窦内提升术：经牙槽嵴顶备洞至距窦底1.0 mm，冲击法行上颌窦底提升术，检查黏膜完整后，同期植入或不植入骨替代材料，随后植入种植体。

1.4 术后处理及疗效评价

术后10～12 d拆线，检查创口愈合情况。术后6个月摄片检查种植体骨结合及上颌窦情况，随后进行上部修复。术后平均随访85.4个月，通过影像学及临床检查对上述各组参数进行分析。

1.5 测量方法

1.5.1 存留率 采用Wheeler[2]等提出的存留标准评价种植体存留率：

×100%

1.5.2 患者满意度 按照计分法来衡量患者满意度情况：满意5分、较满意4分、基本满意3分、较不满意2分、不满意1分，分别衡量种植体功能负载后的美观性、咀嚼性、稳固性、易洁性、舒适性、语言性、食物嵌塞等功能。

1.5.3 种植体周围软组织状态 分别从改良菌斑指数(modified plaque index，mPIL)、牙龈指数(gingival index， GI)、牙石指数(calculus index,CI)来观察三组的种植体周软组织状态。

1.5.4 边缘骨变化 获取患者种植术后当天(T1)、种植术后6个月行永久修复时(T2)及术后6～9年随访时(T3)拍摄的全景片，应用PACS(影像归档和通信系统)自带的图像分析测量软件，测量种植体周边缘骨与植体颈部接触点至种植体顶端的距离为种植体边缘骨高度(H)，以种植体第一条螺纹至种植体尖端的长度作为参照，经换算校正全景片的垂直放大率后分析参数。H1、H2、H3分别为T1、T2、T3期的高度，T2、T3期边缘骨变化为：ΔH1=H2-H1、ΔH2=H3-H1，正值表示种植体周边缘骨新生，负值表示种植体周边缘骨吸收，见图1。

a 术前；b 上颌窦提升植骨术后当天；c 术后6个月；d 术后9年

AB、CD为术前剩余牙槽嵴高度，G为种植体顶端最高点，通过G点作水平线，EF为近中边缘骨水平，H为高度，MN为远中上颌窦底位置，L为距离

图1上颌窦提升植骨术影像学表现

1.5.5 上颌窦底位置变化 用PACS测量T1、T2、T3期上颌窦底位置变化即窦底至种植体尖端的距离(L)，窦底位于种植体尖端的根方记为正值，冠方记为负值，正负仅代表方向。L1、L2、L3分别为T1、T2、T3期的距离，T2、T3期窦底位置变化为：ΔL1=L2-L1、ΔL2=L3-L1，正值表示上颌窦底位置上升，负值表示上颌窦底位置下降。

1.5.6 植入骨粉变化 在PACS测量植入骨粉的变化记为S1、S2、S3，T2、T3期植入骨粉变化为：ΔS1=S2-S1、ΔS2=S3-S1。

1.6 统计学处理

应用SPSS 18.0软件包对三组患者6～9年种植体存留率情况进行卡方检验，对各组种植体边缘骨吸收进行配对T检验和方差分析，对各组窦底位置变化行方差分析和卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 种植体存留率

上颌窦提升术未植骨组(B组)和常规种植组(C组)各1颗种植体在术后6个月因骨结合不良脱落，其余种植体骨结合良好。95颗种植体存留率为97.9%，见表1。三种术式的种植体存留率无统计学差异(P>0.05)。

表1不同术式患者的一般资料

实验组对照组A组B组C组合计患者数(植体数)27(38)17(24)25(33)69(95)失败患者(植体)0(0)1(1)1(1)2(2)存留率100%95.80%97.00%97.90%术前牙槽嵴高度(mm)5.44±1.447.13±1.5512.74±3.10-

注：上颌窦提升术植骨组(A组)，上颌窦提升术未植骨组(B组)，常规种植组(C组)

Chi- Square Test 各组间存留率P=0.346，ANOVA 各组间术前牙槽嵴高度P=0.000

2.2 种植体边缘骨吸收

种植体边缘骨吸收情况见表2，A、B、C三组种植体周边缘骨吸收在T2期和T3期存在统计学差异(P<0.05)，但不同术式之间边缘骨吸收无统计学差异。

表2 各组间随访期内近、远中边缘骨平均吸收情况 mm

注：上颌窦提升术植骨组(A组)，上颌窦提升术未植骨组(B组)，常规种植组(C组)

Paired t- test A组T2：P=0.003，T3：P=0.000；B组T2：P=0.000，T3：P=0.006；C组T2：P=0.000，T3：P=0.000

2.3 上颌窦底位置变化

上颌窦底位置变化见表3。A组患者在T2、T3期上颌窦底位置上升有明显统计学意义，其余两组无差异。A、B、C三组不同术式之间上颌窦底位置上升率经卡方检验在T2期无统计学差异，在T3期有统计学差异，见表4。

表3 各组间随访期内窦底位置的变化 mm

注：上颌窦提升术植骨组(A组)，上颌窦提升术未植骨组(B组)，常规种植组(C组)

Paired t- test A组T2：P=0.002，T3：P=0.000；B组T2：P=0.043，T3：P=0.075；C组T2：P=0.060，T3：P=0.092

表4 T2及T3期三组种植体窦底位置比较 例

注：上颌窦提升术植骨组(A组)，上颌窦提升术未植骨组(B组)，常规种植组(C组)

Chi- Square Test T2：P=0.062；T3：P=0.002；T3期A组&B组：P=0.044；A组&C组：P=0.000；B组&C组：P=0.263

2.4 骨粉面积

A组植入的骨粉在T2、T3期内有吸收，且具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 A组植入的骨粉在T1、T2、T3期内的变化(中位数±四分位间距) S·mm-2

注：Wilcoxon秩和检验T2期：P=0.000；T3期：P=0.000

2.5 患者满意度

A、B、C三组行不同术式的患者对于种植体功能负载6～9年后的满意度无统计学差异见表6。

表6各组种植体功能负载6～9年后患者满意度比较

患者满意值(分)患者满意率A组30.50±4.7087.10%B组29.27±5.3483.60%C组29.54±5.1484.40%

注： 上颌窦提升术植骨组(A组)，上颌窦提升术未植骨组(B组)，常规种植组(C组)

ANOVAP=0.713

2.6 种植体周软组织状态

改良菌斑指数(mPIL)、牙龈指数(GI)、牙石指数(CI)在三组间均无统计学差异(P<0.05)见表7。

表7各组间mPIL、GI、CI对比

mPILGICIPA组1.22±0.531.45±0.611.11±0.660.102B组1.39±0.581.22±0.421.09±0.520.223C组1.55±0.681.40±0.501.22±0.610.757

注：上颌窦提升术植骨组(A组)，上颌窦提升术未植骨组(B组)，常规种植组(C组)

3 讨 论

上颌后牙区松质骨多，皮质骨较其他区域薄，以及上颌窦继发性气化，使窦底位置下降，加之废用性牙槽骨吸收，常常会引起缺牙区剩余骨高度的不足。本研究将上颌后牙区骨量不足的患者纳入A组、B组，将骨量充足的患者纳入C组作为对照，随访69例患者共95枚种植体，观察72～108个月，存留率为97.9%，与既往研究相符[3- 5]。失败的2颗种植体均在术后6个月骨结合期内脱落，主要因初期稳定性不佳，骨结合差导致。种植体的存留率一般与术前上颌窦黏膜状态，相关并发症(种植体周围炎等)，口腔卫生等危险因素有关，本研究不同术式间的存留率无统计学差异，提示手术方式与植体存留率无统计学相关性，其他危险因素有待扩大样本量长期观察。

种植体的远期成功率主要依赖于边缘骨水平的维持，因此良好的边缘骨状态和骨结合至关重要。种植体颈部边缘骨吸收是种植体周围发生炎症时的骨组织表现，其影响种植体远期成功率，是评价种植体成功与否的关键指标之一[6]。本研究中，三组种植体功能负载6～9年MBL分别为(1.45±1.20) mm，(1.47±1.64) mm，(1.57±1.51) mm，这一结果符合Albrektsson等[7]提出的种植体存留率及成功率的标准，即在种植体功能负载的第一年，MBL应少于1.5～2.0 mm，之后稳定在每年小于0.2 mm的水平。MBL在T2期也存在统计学差异，考虑本研究中植入的93枚种植体中有83枚种植体为软组织水平，未经表面处理的光滑颈圈部位骨结合差，易发生边缘骨的吸收。有研究认为[8]，种植体颈部微螺纹设计，以及粗糙表面有利于稳定边缘骨，并且能减少因功能负载后骨的生物力学适应性而产生的边缘骨再吸收。

近年来，有研究通过测量种植体顶端骨高度(apical bone level，ABL)，即植入骨增量材料的最高点作为新窦底至种植体顶端的距离来评估上颌窦提升的效果[9]，而本研究是将植入骨粉后，沿窦底向上生长形成的成熟新生骨作为新窦底进行评估。因本研究发现，A组患者植入骨粉后，新骨的形成过程缓慢，全景片显示新骨的密度与天然骨有一定区别，大部分病例在术后6个月植骨区仍呈云雾状，因此修复后的早期阶段，咀嚼力可能仍由原始的牙槽骨承担。伴随植骨材料的吸收，邻近骨细胞的爬行沉积及成骨细胞的分泌矿化，新生骨逐渐替代骨粉，为种植体提供更有效的骨支持来维持后期稳定性，因此ABL更适于体现植入材料的变化，本研究用新生窦底高度探究上颌窦提升术的远期疗效更合适。结果发现在随访期间三组患者新生窦底较原窦底位置均会发生上升和下降，但上升率有差异。统计显示T2、T3时期A组总体表现为上颌窦底上升，提示在骨整合期及功能负载6～9年时窦底均表现为新生。B组在T2期表现为上颌窦底上升，但较A组，上升幅度小，为其上升均值的1/4，在T3期无统计学差异。结合C组结果，表明植入骨粉更利于新骨的形成，获得更有效的骨支持。在T3期，A组上颌窦底上升率明显高于B组和C组，提示A组种植体具备更强的抵抗骨吸收的能力，如种植术后可能发生的上颌窦继发性气化，牙合力引起的种植体周围骨应力变化等，从而保证咀嚼功能。Yildirim[10]评估Bio- oss骨粉植入上颌窦的效果，组织定量分析发现14.7%的新骨形成；Altintas[11]发现术后3～6月内，非植骨组植体根部未见骨再生，而植骨组部分植体根尖部有新骨生成。结合本研究，提示植骨更利于新骨形成，对未来种植体周围骨吸收有抵抗作用。

2008年第四届ITI共识会上提出标准，RBH<5 mm 时需行上颌窦提升术同期植骨[12]。本研究中，A组RBH为(5.44±1.44)mm，行上颌窦提升术时在窦底和窦黏膜之间植入骨粉，可完全包裹种植体突入上颌窦内部分。但T2期发现植入骨粉平均吸收了35.77%，T3期仅剩下6.56%，68.80%的种植体植入骨粉材料在T3期完全吸收。本研究中主要使用倍骼生人工骨粉，其是一种颗粒状生物活性材料，直径90～710微米，由硅、钠、钙和磷等成分组成，具有较好的骨引导性。骨粉植入上颌窦内后，以生物材料为支架进行骨改建，为新骨沉积提供物理架构，引导邻近的骨细胞沿此支架爬行沉积，并逐步被活化的吞噬细胞和破骨细胞吸收、替代[13- 14]。有研究[15]对位点保存中植入的倍骼生骨粉随访观察6～12个月，剩余5.5%，可见倍骼生活性材料具有骨引导性的同时更易被吸收。Arasawa[16]植入的自体骨在12个月吸收了24%。Xavier[17]发现植入窦底的新鲜冻存异体骨和牛骨矿物质术后6个月分别吸收了31.2%，12.22%。本研究植入的骨粉吸收量较高，可能与不同生物材料的性能，个体化差异等因素有关，同时不排除主客观误差如测量人员的专业技术、全景片清晰度等原因。Sverzut[18]研究中发现，植入材料长期存在会阻碍新生骨的替代从而影响新骨内部结构的形成。然而本研究在T3期，骨增量材料仅剩总体积的6.56%，而上颌窦底平均只升高了2 mm，由此可见，人工骨粉的降解和转化缺乏可控性，与新生骨的替代难以达到协调，最佳骨粉的质和量需要更大样本量的研究。

综上研究显示，上颌窦区种植修复术后6～9年的远期临床疗效良好；对于上颌后牙区骨量不足的患者行上颌窦提升植骨术较未植骨患者术后6～9年上颌窦底位置有4倍提升。受条件所限，本研究仅对上颌后牙区单颗种植体进行研究，未进行冠桥修复种植体基牙相关数据分析，关于上颌窦提升冠桥修复的远期疗效尚需长期观察来更深一步研究。

SILVA L D,LIMA V N,FAVERANI L P,et al.Maxillary sinus lift surgery- with or without graft material? A systematic review.Int J Oral Maxillofac Surg,2016,45(12):1570- 1576.

[2] WHEELER S L,HOLMES R E,CHALHOUN C J.Six- year clinical and histologic study of sinus- lift grafts[J].Int J Oral Maxillofac Implants,1996,11(1):26- 34.

[3] CHO- LEE G Y,CASTREJON C S,NAVAL- GIAS L,et al.A 12- year retrospective analytic study of the implant survival rate in 177 consecutive maxillary sinus augmentation procedure[J].Int J Oral Maxillofac Implants,2010,25(5):1019- 1027.

[4] BASSI A P,PIOTO R,FAVERANI L P,et al.Maxillary sinus lift without grafting,and simultaneous implant placement:a prospective clinical study with a 51- month follow- up[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2015,44(7):902- 907.

[5] BERETTA M,POLI P P,GROSSI G B,et al.Long- term survival rate of implants placed in conjunction with 246 sinus floor elevation procedures:results of a 15- year retrospective study[J].J Dent,2015,43(1):78- 86.

[6] BURTSCHER D,NORER B,DALLA T D,et al.A 7- year prospective radiographic evaluation of marginal bone level around two different implant systems:a randomized clinical trial[J].Clin Oral Implants Res,2015,26(11):1244- 1249.

[7] ALBREKTSSON T,ZARB G,WORTHINGTON P,et al.The long- term efficacy of currently used dental implants:a review and proposed[J].Int J Oral Maxillofac Implants,1986,1(1):11- 25.

[8] LEE S Y,PIAO C M,KOAK J Y,et al.A 3- year prospective radiographic evaluation of marginal bone level around different implant systems[J].J Oral Rehabil,2010,37(7):538- 544.

[9] SBORDONE C,TOTI P,RAMAGLIA L,et al.A 5- year clinical and computerized tomographic implant follow- up in sinus- lifted maxillae and native bone[J].Clin Oral Implants Res,2014,25(9):1056- 1064.

[10] YILDIRIM M,SPIEKERMANN H,BIESTERFELD S,et al.Maxillary sinus augmentation using xenogenic bone substitute material Bio- Oss® in combination with venous blood[J].Clin Implant Dent Relat Res,2000,2000(11):217- 229.

[11] ALTINTAS N Y,SENEL F C,KAYIPMAZ S,et al.Comparative radiologic analyses of newly formed bone after maxillary sinus augmentation with and without bone grafting[J].J Oral Maxillofac Surg,2013,71(9):1520- 1530.

[12] MISCH C E,PEREL M L,WANG H L,et al.Implant success,survival,and failure:the International Congress of Oral Implantologists (ICOI) Pisa Consensus Conference[J].Implant Dent,2008,17(1):5- 15.

[13] CHACKO N L,ABRAHAM S,RAO H N,et al.A clinical and radiographic evaluation of periodontal regenerative potential of perioGlas(R):A synthetic,resorbable material in treating periodontal infrabony defects[J].J Int Oral Health,2014,6(3):20- 26.

[14] CARMAGNOLA D,ABATI S,CELESTINO S,et al.Oral implants placed in bone defects treated with Bio- Osss,Ostims- Paste or PerioGlas:an experimental study in the rabbit tibiae[J].Clin Oral Implants Res,2008,19(12):1246- 1253.

[15] FROUM S,CHO S C,ROSENBERG E,et al.Histological comparison of healing extraction sockets implanted with bioactive glass or demineralized freeze- dried bone allograft:a pilot study[J].J Periodontol,2002,73(1):94- 102.

[16] ARASAWA M,ODA Y,KOBAYASHI T,et al.Evaluation of bone volume changes after sinus floor augmentation with autogenous bone grafts[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2012,41(7):853- 857.

[17] XAVIER S P,SANTORS T S,SEHN F P,et al.Maxillary sinus grafting with fresh frozen allograft versus bovine bone mineral:A tomographic and histological study[J].J Craniomaxillofac Surg,2016,44(6):708- 714.

[18] SVERZUT A T,RODRIGUES D C,LAURIA A,et al.Clinical,radiographic,and histological analyses of calcium phosphate cement as filling material in maxillary sinus lift surgery[J].Clin Oral Implants Res,2015,26(6):633- 638.

A6～9yearsretrospectiveclinicalstudyofimplantinsinus-liftedmaxillarybone

ZHUYan-xiang*,CHENGRan*,LINZi-tong,MOUYong-bin

(NanjingStomatologyHospital,MedicalSchoolofNanjingUniversityNanjing210008，China)

Objective: To evaluate the clinical effect of dental implantation in patients who missed at least one maxillary posterior tooth with insufficient maxillary bone volume over a time period of 6- 9 years.MethodsIn this study, 69 patients suffered from maxillary posterior teeth loss were enrolled, with 95 dental implants inserted from 2007 to 2010. For group A, 27 patients were placed 38 implants via maxillary sinus floor lift with bone grafts technique. For group B, 17 patients were placed 24 implants via maxillary sinus floor lift without bone grafts technique. For group C, 25 patients were placed 33 implants positioned in native areas beneath the sinus. All patients were followed up for 72 to 108 months after surgery. The aspects of implant survival rate, peri- implant soft tissues status, patients’ satisfaction degree, marginal bone loss, bone substitutes volume and maxillary sinus floor level were evaluated.ResultsThe total implant survival rate showed 97.9% with 2 implants failed in 6 months after surgery. There was no difference of patients’ satisfaction degree among group A, group B and group C. Similarly, no difference of peri- implant soft tissues was found, which kept in good condition at 6～9 years after surgery. MBL was discovered with significant difference between 6 months and 6～9 years in the three groups and was not associated with types of surgery. Large parts of maxillary sinus floor were risen for group A. We found that the volume of graft materials remained 64.23% at 6 months and 6.56% at 6～9 years after surgery.ConclusionThe results suggest that implants in sinus- lifted maxillary bone achieve good clinical effect during the 6～9 years follow- up. The rate of rising maxillary sinus floor is increased after bone graft but bone substitutes are absorbed at a high proportion.

dental implants; maxillary sinus augmentation; clinical effect; bone grafts

2017- 03- 13

2017- 09- 12

国家自然科学基金(81371680，81571800)；江苏省自然科学基金(BK20141083)；江苏省南京市医学科技发展重点项目(ZKX14049)

牟永斌 E- mail：yongbinmou@163.com

朱艳香(1989-)，女，江苏南通人，硕士研究生。E- mail：zhuyanxiangabc@163.com

朱艳香，程然，林梓桐，等.上颌后牙区种植修复后6～9年临床疗效观察[J].东南大学学报：医学版，2017，36(5):841- 846.

R783.6

A

1671- 6264(2017)05- 0841- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.05.032

(本文编辑：孙茂民)

* 对本研究具有同等贡献。