Glisson鞘外分离法行腹腔镜肝左外叶切除的疗效观察

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龙岩市第二医院肝胆外科,龙岩 364000

·论著·

Glisson鞘外分离法行腹腔镜肝左外叶切除的疗效观察

曾文龙,余强锋,简以增,修喆

龙岩市第二医院肝胆外科,龙岩364000

目的观察腹腔镜无肝门阻断、肝内Glisson鞘外分离法肝左外叶切除术的疗效。方法回顾性分析2016年1月—2017年2月行腹腔镜下无肝门阻断、肝内Glisson鞘外分离法肝左外叶切除术和开腹左肝外叶切除术两组患者手术时间、输血率、出血量、术后丙氨酸氨基转移酶(ALT)峰值、术后并发症发生率、经口进食时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院天数。结果无肝门阻断、Glisson鞘外分离法行腹腔镜肝左外叶切除术比开腹手术经口进食时间短、腹腔引流管拔除时间早、术后ALT峰值小、术后住院天数短(P<0.05);而两组出血量和输血量、手术时间、术后并发症发生率差异无统计学意义,均手术成功,患者顺利出院。结论腹腔镜下无肝门阻断、Glisson鞘外分离法肝左外叶切除术疗效较佳。

腹腔镜手术; 开腹手术; Glisson鞘外方法; 肝左外叶切除术

近年,腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy,LH)包括腹腔镜下半肝或局部肝切除、规则性和不规则性肝切除在我国得到了快速发展,但肝脏解剖复杂,血运丰富,LH风险仍很大,故该术式仍在摸索阶段[1-2]。目前LH 最主要的并发症是出血和胆漏,因此尽量减少或避免出血、胆漏,是LH的重中之重。本研究观察无肝门阻断、Glisson鞘外分离法腹腔镜肝左外叶切除术(laparoscopic left lateral segment liver resection,LLLR)的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2017年2月龙岩市第二医院收治的左肝外叶占位病变(包括原发性肝癌、肝海绵状血管瘤、肝局灶性结节增生)患者42例。随机分为腹腔镜组和开腹组,每组各21例。

其中,腹腔镜组男15例,女6例,年龄27～62岁,乙肝及肝癌14 例,均合并轻-中度肝硬化,无或轻度腹水(肝功能Child-Pugh分级A、B级),肝海绵状血管瘤 5例,肝局灶性增生结节2例;开腹组男16例,女5例,年龄23～70岁,乙肝肝癌 17 例,均有轻-中度肝硬化,无或轻度腹水(肝功能Child-Pugh分级A、B级),肝海绵状血管瘤 4 例。两组患者均未合并结石,无门脉癌栓和上腹部手术史;排除心、肺、肾功能不全,一般情况尚可,凝血功能基本正常,见表1。

表1 腹腔镜肝左外叶切除和开腹肝左外叶切除术患者的基本特征

1.2 手术方法及疗效观察步骤

腹腔镜组:(1)患者全身麻醉后按需要调整体位,断肝过程中取头高脚低右倾位。建立气腹,四孔法操作。主操作孔位于左侧肋缘下腹直肌旁,副操作孔位于同一水平右侧肋缘下,辅助操作孔分别位于剑突下及左肋缘下锁骨中线脐平附近。(2)不阻断肝门在肝表面沿廉状韧带左侧0.5 cm,电刀划好预切割线后游离肝左叶,超声刀依次离断肝圆韧带、廉状韧带、左冠状韧带、左三角韧带,按从下到上、从浅入深原则逐步离断肝组织,逐一显露并用可吸收叩夹夹闭切断肝动静脉分支。超声刀剔薄第一肝门左外叶肝蒂上下表面肝组织，Endogia内镜切割闭合器离断左外叶肝蒂。肝实质离断过程中少量出血则用单、双极电刀电凝止血,静脉分支出血较多者则用血管钳夹住根部,上叩夹夹闭或单、双极电凝持续烧灼止血。(3)标本取出,在脐部横型扩大切口取出或在左侧主、副操作孔间连线开腹取出。术后第1～2天即鼓励下床走动。

开腹组:取反“L”型切口,进腹后切断并结扎肝圆铺带,向上游离切断左冠状初带、左三角韧带至腔静脉窝;距镰状韧带左侧处切开肝包膜,由边缘向上钝性分离肝实质,钳夹、切断并结扎切线上血管与胆管。从肝左纵沟左侧向肝组织深部分离,钳夹、切断门静脉支、胆管分支和肝左外叶肝动脉支,并予结扎或缝扎。处理肝断面的出血点。左肝断面放置引流管,关腹。术后常规应用氟比洛芬酯注射液镇痛。

观察指标:包括术中出血量和术中输血量、手术时间、术后进食时间、腹腔引流管拔除时间、术后丙氨酸氨基转移酶(ALT)值、术后住院时间和术后并发症。

1.3 统计学方法

采用IBM SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示,采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均为R0切除,手术成功,术后切缘病理均阴性,无死亡,均顺利出院。其中,腹腔镜肝左外叶切除术比开腹手术经口进食时间短、腹腔引流管拔除时间早、术后ALT峰值小、术后住院天数短(P均<0.05);但术中出血量和术中输血量、手术时间、术后并发症无差异,见表2。

3 讨论

表2 腹腔镜肝左外叶切除和开腹肝左外叶切除术患者手术数据比较

开腹切肝通常尽量采用不阻断肝门、鞘外分离法,这样术后肝功能恢复更快、术中出血少、手术时间短。通过本研究对比观察可见,腹腔镜下手术效果相当,但术后恢复更快。临床上已广泛认可,LH手术追求精准肝切除和快速康复的核心问题仍是在不影响疗效前提下最大限度地减少手术创伤、术中出血及手术并发症,使患者从康复中获益[3-4]。目前,断肝能量器械多样。本院将腔镜超声刀、腹腔镜单双极电刀、叩夹等多种器械合用,在无阻断肝门情况下,采用Glisson鞘外分离法腔镜肝左外叶切除术,同样做到出血少、胆漏并发症少,术后经口进食时间、腹腔引流管拔除时间、术后ALT峰值、术后住院天数优于开腹组;术后常规应用氟比洛芬酯注射液镇痛,术后第1～2天即鼓励下床走动,均显示出微创手术优点,并符合加速康复理念[5]。

对施行Glisson鞘外分离法腹腔镜肝左外叶切除术,我们体会:(1)无需阻断肝门,尽管腹腔镜肝手术血管阻断方式多样[6],因不阻断肝门利于减少肝脏缺血再灌注损伤,术后肝功能恢复快。(2)Glisson鞘外用Endogia离断左外叶肝蒂,比鞘内分离简捷,且不易撕裂损伤脉管造成大出血[7-9]。(3)超声刀配合电刀切肝:沿廉状韧带左侧0.5 cm开始,按“从浅入深、从下到上”原则在肝表面下1～2 cm内切下,细小出血用单双极电刀止血,超过3 mm管道在其浅深面剔除周围肝组织清楚显露管道及分支后叩夹夹闭后断开;但在中部深面遇见肝中静脉几道分支血管要谨慎处理,一旦静脉壁撕裂,容易造成大出血,须分道依次仔细断扎。肝左静脉显露清晰后双道叩夹夹闭切断或用Endogia切割闭合器离断。最后,肝创面用双极电刀电凝止血,检查确认有无胆漏、渗血。术中偶尔会遇到自胃左或胃右动脉发出的副动脉从小网膜处入肝左外叶,在小网膜与肝之间分离时注意辨识结扎此血管。此类变异动脉存在于肝总动脉、胃左动脉、胃右动脉等发出[10]。注意须在安全前提下开展新技术,笔者初开展此项技术时,遇到1例第二肝门周围出血,出血点显露不明显,及时中转开腹,有效减少风险。

腹腔镜下肝部分切除术已涉及Ⅰ～Ⅷ各段[11-13],但手术风险仍较大,尤其半肝切除以及Ⅰ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段靠膈顶位置手术难度较大[14],广泛成熟开展仍需时日。目前来看,腹腔镜肝左外叶切除术相对简易,可在基层医院开展。我们认为选择无肝门阻断、肝内Glisson鞘外分离法可能为此术式的较佳方法。

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Effectofextra-Glissoniantransactionapproachinlaparoscopichepaticleftlaterallobectomy

ZENGWenlong,YUQiangfeng,JIANYizeng,XIUZhe

DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheSecondHospitalofLongyan,Longyan364000,China

ObjectiveTo observe the effects of no blocking hepatic portal and intrahepatic extra-Glissonian transaction approach in laparoscopic hepatic left lateral lobectomy.MethodsPatients who underwent laparoscopic hepatic left lateral lobectomy with no blocking hepatic portal and intrahepatic extra-Glissonian transaction approach and who underwent laparotomy from January 2016 to February 2017 were retrospectively analyzed for operation time,blood transfusion rate,blood loss,postoperative alanine aminotran sfease peak,postoperative complication rate,dietary intake time,abdominal drainage tube remove time,and postoperative hospital stay.ResultsThe patients who had laparoscopic hepatic left lateral lobectomy with no blocking hepatic portal and intrahepatic extra-Glissonian transaction approach showed shorter dietary intake time,earlier abdominal drainage tube remove time,smaller postoperative ALT peak value,and shorter postoperative hospital stay than those who underwent laparotomy (P<0.05);no statistical difference in blood loss,blood transfusion rate,operation time,and postoperative complication rate were observed.ConclusionNo blocking hepatic portal and intrahepatic extra-Glissonian dissection under laparoscope is an effective approach for laparoscopic hepatic left lateral lobectomy.

Laparoscopic surgery; Laparotomy; Extra-Glissonian approach; Laparoscopic left lateral segment liver resection

R61605

A

2095-378X(2017)03-0149-03

2017-06-19)

曾文龙(1967—),男,主任医师,从事肝胆外科工作;电子信箱:fengwolf@126.com

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.03.001