中国老年人的照料需求评估及照料服务供给探讨

孙鹃娟，冀 云

(1.中国人民大学 人口与发展研究中心老年学研究所，北京 100872；2.中国人民大学 社会与人口学院，北京 100872；3.廊坊师范学院 心理系，河北 廊坊 065000)

中国老年人的照料需求评估及照料服务供给探讨

孙鹃娟1，冀 云2,3

(1.中国人民大学 人口与发展研究中心老年学研究所，北京 100872；2.中国人民大学 社会与人口学院，北京 100872；3.廊坊师范学院 心理系，河北 廊坊 065000)

采用2014年中国老年社会追踪调查数据对中国老年人的照料需求进行多维度评估，并对照料服务的供给状况进行分析，结果发现：我国日常生活不能完全自理的老年人占8.54%，工具性日常生活不能完全自理老人占40.06%，约8%的老年人需要得到专业化的长期照护服务，其中2.19%的重度失能老人更是长期照护服务的重点人群；农村、女性、高龄老年人的认知与抑郁问题相对突出；94.96%的有照料需求的老年人首要照料者为家庭成员。应尽快建立由个人、家庭、社会、政府合理分担的长期照料护理体系，并加强对老年人照料需求的精准化、动态化评估。

老年人；照料需求；社会养老服务；日常生活自理水平；认知能力

2015年全国1%人口抽样调查结果显示我国60岁以上老年人口已达2.22亿人，怎样为如此庞大的老年群体提供必需的养老服务是当前家庭和社会面临的突出现实问题。2017年3月国务院印发了《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，提出到2020年我国的养老服务供给能力要大幅提高、质量明显改善、结构更加合理，多层次、多样化的养老服务更加方便可及。而现有的社会养老服务资源是否契合老年人的照料需求既是评价已有政策实施效果必须参考的指标，也是构建新时期社会养老服务体系不能忽视的基础信息。而养老服务供给的问题又必须根据老年人的实际需求情况来讨论，其中的关键问题包括：服务的重点人群是谁？老年人已获得了哪些服务？还需要什么样的服务？对此本文将以2014年中国人民大学开展的中国老年社会追踪调查数据为基础，从需求与供给两个视角分析我国老年人当前总体的照料情况，并对现有社会养老服务中的突出问题进行探讨，为积极应对人口老龄化、建立更为精准的养老服务体系提供参考。

一、文献回顾与调查数据

人口老龄化是我国人口平均预期寿命延长、生活质量提高的一个表现结果，但在预期寿命延长的同时往往伴随着带病存活时间的延长、需要他人照料者数量和比例的增加。据预测2030年我国需要长期照料护理的人群将超过2 700万人[1]。事实上，不仅是失能失智、卧病在床的老年人才需要照护，老年人身体等功能一定程度的下降也可能会造成生活中的不便，需要他人适当的帮助。加之我国50、60后出生队列的人群陆续进入老年期，空巢化与独居化日趋显著，他们在经历、教育、经济收入、权益意识和能动性等方面表现出新的特征，对养老质量的要求也在不断提升[2-3]。

以往关于老年人照料需求的研究多集中于对失能老年人日常生活护理的探讨，其中一部分研究对老年人失能的评估工具采用基础日常生活能力量表来测评，主要有：2010年中国城乡老年人口状况调查数据显示失能老年人占总体老年人口的6.25%[4]。2011年中国老年人健康长寿影响因素跟踪调查数据结果表明65 岁以上老年人口总失能率为8.1%[5]，80岁以上的高龄老年人总体失能的比例为36.3%[6]。通过对三项老年专项调查数据的综合分析结果显示中国城乡老年人的失能率在10.48%～13.31%之间[7]。另有一部分研究者采用工具性日常生活能力量表对老年人自理能力进行评估，发现2002 年、2005 年、2008年老年人的需要家务照料的均在七成左右[8]。但以上研究对老年人失能状况的考察多仅从单一维度进行评估，或用ADL的失能项目数来测评，或用IADL的失能项目数来评估。

在关于老年人照料需求的研究中，对失智老年人的探讨较少，现有研究多采用简易精神状态评价量表(MMSE)对老年人失智状况进行评估，如有研究发现我国老年人的认知护理需求率在不断提高，2002年、2005年、2008 年分别为45.3%、43.0%、49.5%[8]。而采用2011年CLHLS跟踪调查数据则发现，我国老年人总失智率为7.6%，但由于样本缺失信息可能导致对我国老年人失智率的低估[5]。

在现实生活中，老年人的照料需求是基于身心健康多方面条件形成的综合结果，需要从多个维度去测评，只侧重身体或心理的单一维度评估是不够的；此外，客观身体心理状况的评估固然不可缺少，但老年人究竟是否需要他人照料还应当参考老年人的主观意愿。进一步地，我们认为老年人是否需要照料还与有无照料资源有关，因而从供给侧角度分析现阶段针对老年人的照料服务资源情况也应被纳入分析视野。

中国老年社会追踪调查(China Longitudinal Aging Social Survey，以下简称CLASS)是由中国人民大学老年学研究所组织、中国调查与数据中心执行的一项全国性老年大型社会调查，该调查于2014年开展了第一次全国范围的基线调查。此次调查问卷分个人问卷和社区问卷，个人问卷调查对象为60周岁及以上的中国老年人，社区问卷的调查对象是社区(村居)的工作人员。该调查采用分层多阶段的概率抽样方法，调查范围覆盖全国29个省/自治区/直辖市共462个村/居委会(不包括香港、台湾、澳门、海南、新疆和西藏)，在每个村/居委会中采用绘图抽样的方法来抽取样本户，每户访问 1 位老年人。最终CLASS项目的样本包括134个县、区，462个村、居，共获得社区调查问卷462份，个人问卷 11 511份。其中城市老年人占52.96%、农村占47.04%，男性占49.04%，女性占50.96%。本文将根据个人问卷和社区问卷中的有关项目进行分析。

二、对中国老年群体照料需求的评估

老年人的躯体和心理健康状况是衡量其是否需要他人照料护理以及需要程度的基础，而自报的主观照料需求也是评价老年人是否需要得到照料服务的一个参照指标。对老年人照料需求的评估应当综合考虑客观和主观两大类指标的结果。

1.基于躯体生活自理能力的衡量结果

在评价老年人照料需求的若干领域中，躯体功能状况对照料需求可谓起着决定性的作用，进而决定其使用养老服务的行为。本文采用基础性日常生活活动(ADL)能力量表和工具性日常生活活动(IADL)能力量表来测量老年人的生活自理能力情况。其中，ADL用于评价老年人基本的日常生活独立活动能力，包括上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡六项。在研究中按照失能的项目数划分为四个自理程度等级：完全能自理(0项失能)、轻度失能(1-2项失能)、中度失能(3-4项失能)、重度失能(5-6项失能)。日常生活活动能力是维持基本生活的能力，如果受损或丧失，老年人独立生存的状态将难以维系，需要外界提供必要的照料或支持。而IADL用于评价老年人在现代社会环境中需要具备的日常生活活动能力，包括购物、外出、做饭、做家务、使用交通工具、提重10斤、打电话、吃药、管理财务九项。本研究按照失能项目数把IADL划分为四个等级：0项失能为完全自理，1-3项失能为轻度失能，4-6项失能为中度失能，7-9项失能为重度失能。衡量结果见表1。

表1 中国不同类型老年人基础性与工具性日常生活自理能力状况(%)

表1中的结果显示，我国老年人基础性日常生活活动能力(ADL)完全能自理的老年人占91.46%，不能完全自理的老年人占8.54%(其中轻度失能4.92%、中度失能1.43%、重度失能2.19%)。也就是说，我国现阶段有8.54%的老年人需要家庭或社会提供不同等级和强度的照料服务，其中2.19%的重度失能老人对长期照护服务需求最大。从分群体来看，城市老年人生活能够自理的比例高于农村、男性高于女性，随着年龄增长自理水平下降，特别是75岁以上老年人的自理水平下降速度加快。

从我国老年人的工具性日常生活活动能力(IADL)衡量结果来看，59.94%的老年人在购物、外出、做饭等方面能够完全自理，不能完全自理的老人占40.06%(其中轻度失能、中度失能和重度失能的老年人分别占27.65%、6.60%和5.81%)。老年人群体内部呈现的IADL失能特点为农村老人失能率远高于城市老人、随着年龄的增长自理水平快速下降，但与ADL不同的是女性老人IADL的失能率要高于男性老年人。IADL指老年人能够完成基本的社会性活动所需的能力，完成该类活动的能力受损虽然不会直接危及老年人的生命，但会降低其对周围环境的适应和控制能力，导致生活质量下降，从而需要借助外部力量的帮助来维持他们与外部环境和他人的互动，满足日常生活的要求。因此，对于工具性日常生活自理能力受损而基本生活自理能力仍然完好的老年人而言，可通过别人帮助完成做家务、购物、外出、理财等生活内容和需求，但对于ADL受损的老年人而言，由于吃饭、穿衣等维持基本生存需要的活动存在障碍，对他人照料的持续性和不可缺失性就更加突出。因此我国8.54%的ADL不能完全自理的老年人是对照料服务需求最强烈的群体，必须有他人来帮助才能完成必备的生活内容，这部分老年人数量目前约为1 880万；而40.06%的IADL不能完全自理的老年人也应当在生活中得到各种不同程度的外部帮助与支持，以维持其生活质量。

2.基于主要心理健康指标的衡量结果

认知能力水平与抑郁水平是老年人心理健康的主要衡量指标。本文采用简易精神状态量表(MMSE)来测量老年人的认知能力情况。该表简单易行，能比较全面、准确地反映人们的智力状态及认知功能缺损程度。根据老年人的特点，本研究对MMSE量表中的定向力(5项)、记忆力(3项)、注意力和计算能力(5项)、回忆力(3项)四个方面进行了测量，每个题项答对计1分，答错计0分，认知能力的得分范围从0到16分，得分越高表明认知能力水平越高。

表2 中国不同类型老年人的认知水平情况

注：*** P<0.001,** P<0.01,* P<0.05,下同。

总体而言我国老年人的认知能力平均为13.29分，说明老年人总体认知水平较好。通过方差分析表明，城市老年人的认知能力显著高于农村老年人，男性老年人显著高于女性老年人，不同年龄组的老年人认知能力存在明显差异，随年龄增加认知能力得分不断下降。认知能力下降一方面是由于与年龄增长相伴随的衰老与老化所致，另一方面也与老年人的受教育程度有关。受教育程度高的老年人认知能力得分也较高，因此农村、女性、高龄老人相对较低的认知能力可能也与受教育机会少、受教育水平低有一定关系。认知能力得分低的老年人面临较大的失智风险，对失智老年人照料服务的强度和难度更大。但我国现阶段对失智老人提供的专业化照料护理服务还很不完善。随着人口高龄化程度的加剧，大力发展失智老人的照护服务势在必行。

对于老年人心理健康的另一个指标——抑郁水平本文采用抑郁量表(CES-D)来测量[9]。量表中的9个项目中有3项表示积极情绪情况(心情很好、日子过得不错、很多乐趣)，2项表示消极情绪情况(感觉孤单、心里难过)，2项表示情感边缘化情况(感觉没用、没事可做)，还有2项表明躯体症状情况(食欲不振、睡眠问题)。被调查老年人在过去一周经历的每一个感受或症状频率计为0(没有)、1(有时)、2(经常)。抑郁程度的得分范围从0到18，得分越高表明抑郁的程度越高。结果见表3。

表3 中国不同类型老年人的抑郁水平情况

续表3

变量NMSDF/tP年龄组60-64岁29124.263.45065-69岁21364.383.71370-74岁15194.333.44475-79岁11294.763.52880-84岁5904.773.51585岁及以上2304.623.4264.750***0.000

从表3的结果来看，我国老年人抑郁水平平均得分为4.42分，说明老年人的抑郁水平比较低。农村老年人、女性老年人的抑郁水平显著较高。随着年龄增长老年人的抑郁程度逐渐升高，75-79岁组老年人的抑郁水平相对于较低年龄的老年人有显著增高。以往研究结果表明，老年人的自理能力对抑郁水平有重要的预测作用[10]，结合本研究中的相关结果也可以推测老年人抑郁水平的增高与生活自理能力的下降有紧密关系。因此，在为不能完全自理的老年人提供照料服务时，不仅要关注他们外在的生活需要，还要重视这些老年人内在的心理与精神需求，缓解其孤独感，保持良好的心理状态，防止抑郁、痴呆等疾病的发生。

3.基于老年人主观健康状况及照料需求的衡量结果

老年人对照料护理的需求程度主要取决于他们身心的客观功能和水平，另一方面也可以通过其主观评价的健康状况和对生活起居帮助的自报需求反映出来。其中，健康自评是老年人对自身健康水平的一个综合感受结果，认为自己“很不健康”的老年人往往对他人照料服务的需求也比较强烈。2014年的调查发现(表4)，我国“比较不健康”的老年人占21.27%，“很不健康”的老年人占6.05%，二者合计为27.32%，即四分之一左右的老年人自评健康状况不佳。农村老年人中自评比较不健康和很不健康的比例约占三分之一(33.84%)，远高于城市老年人。此外老年人健康自评的性别差异也很明显，女性老年人的自评健康较差。

表4 分城乡、分性别中国老年人健康自评结果(%)

此外，关于“您现在需要别人在生活起居上(如吃饭、洗澡、穿衣、上厕所)提供帮助吗？”这一主观照料需求问题，调查结果显示我国有7.66%的老年人需要别人在生活起居上提供帮助，这与采用基础性日常生活活动(ADL)能力量表衡量的结果基本一致。

三、中国老年人的照料服务获得及资源供给现状

对于有照料需求的老年人，他们到底获得了怎样的照顾服务?是谁在承担照料老年人的主要责任?相关养老服务机构和设施的覆盖及使用情况如何?这些信息是了解老年人照料服务资源供给状况的关键信息。

1.老年人的首要照顾者。在我国，长久以来家庭成员一直是照料老年人的首要提供者，通常只有当家庭照料资源难以满足老年人需要时才由社会化的照料服务来补充。此次调查也发现，在有照料需求的老年人中，94.96%的老年人有人照料，但还有5.04%的老年人没有人照料。对于获得照料的老年人，在过去一年为他们提供照料的首要照料者分布见表5。

表5 需要照料的老年人的首要照料者分布(%)

老年人的首要照料者中，配偶占39.55%，其次为儿子(23.85%)、女儿(15.23%)、儿媳(12.28%)，儿媳是继配偶、儿子、女儿之后的第四位主要照料者，而女婿却几乎不参与老年人的照料活动。首要照料者是保姆或小时工的比例为5.31%，可见承担主要照料任务的依然是家庭成员。分性别的分析表明，男性老年人的首要照料者中配偶所占比例远高于女性老年人。城市老年人照料者中儿子(12.94%、23.83%)与女儿(10.45、20.43%)的比例相当，而农村老年人首要照料者中儿子的比例(17.79%、36.59%)是女儿(10.43%、17.48%)的近两倍，表明城市中儿子与女儿几乎承担了同等的照料老年父母的任务，而在农村照顾父母则更多地由儿子来承担，女儿起辅助作用。如何提高社会照料的供给水平来缓解家庭照料者的负担已是现实所趋。

2. 养老服务机构及设施的覆盖率。关于养老服务机构的覆盖和使用现状是了解服务提供情况的重要信息。2014年CLASS调查中的社区问卷涉及了老年人居住地附近养老服务设施的问题，结果发现城市与农村养老服务机构或设施存在显著差异。托老所/老年日间照料中心在城市的覆盖率达到28.52%，农村仅为5.00%；有养老院/敬老院的农村为10.47%，也远低于城市的覆盖率。养老院、托老所等是为老年人提供社会化照料服务的主要机构和场所。相比较而言，我国社区医院、医疗服务站等医疗机构的覆盖率比较高，城市为83.53%，农村达到90.46%。

另外，满足老年人精神文化、文娱健身、社会参与需求的各类场所和设施在城乡之间也有很大差别。其中城市的健身场所与公园、老年活动室覆盖率远高于农村，说明农村老年人的身体与精神文化生活方面的设施还需加强建设。

表6 我国分城乡养老服务机构或公共服务设施的覆盖情况(%)

3.社区医疗机构服务提供情况。社区医疗机构是为老年人提供医疗和康复护理服务的基础。根据被调查老年人对社区医疗机构服务的需要和使用情况分析结果(表7)，农村老年人对上门护理、上门看病、康复治疗的需求率(22.07%，27.49%，19.74%)分别是城市老年人(11.14%，12.89%，10.60%)的两倍左右。进一步结合老年人在过去一年中的使用情况来看，他们对这些服务的总体使用率偏低，但农村老年人上门护理与上门看病的使用率(2.19%，6.01%)高于城市老年人(1.80%，2.70%)，康复治疗的使用率城乡一致(1.34%)。对于这三项服务的满意度，农村老年人对上门护理与上门看病的满意比例(78.26%，75.08%)高于城市老年人(74.75%，67.09%)，而城市老年人对康复治疗的满意比例(72.73%)高于农村老年人(63.89%)。数据结果表明我国老年人对于社区医疗中的上门护理、看病等服务获得程度还很低，远低于老年人的需求程度。因此一方面既要注重规模建设并提高老年人的可获得性，另一方面还应当注重服务对于老年人的实用性和针对性，提高服务使用满意度，使社区医疗服务真正能够在老年人的照料护理中发挥有效作用。

表7 老年人对社区医疗机构服务的需求与使用情况(%)

4.社会养老服务的使用状况与购买意愿。对于基本的社会养老服务项目，从目前老年人的使用情况来看城市老年人使用率较高的是上门探访(4.36%)、上门做家务(3.27%)、老年人服务热线(1.33%)，而农村老年人使用率较高的是上门探访(2.46%)，其他项目如老年饭桌或送饭、陪同看病等的使用率均低于1%。特别值得注意的是陪同看病服务在城市和农村老年人中的需求比例都很高，但使用比例均较低，说明一些服务的提供与老年人的需求之间还存在很大的差距。进一步从老年人愿意花钱购买服务的意愿来看，老年人对各项服务均存在一定比例的购买意愿，尤其是对于上门做家务、陪同看病、老年饭桌、法律援助等服务老年人付费服务的意愿均高于目前的使用率。

四、结论与建议

根据2014年中国老年社会追踪调查数据，本文从多个方面对我国老年人口的照料需求进行了初步评估，并描述了目前老年人获得的照料服务现状以及相关资源供给情况，得出以下主要结论：

1.我国老年人ADL不能完全自理的老年人占8.54%，IADL不能完全自理的老人为40.06%，对照料服务的类型和专业化水平存在多样化、多层次的庞杂需求。从ADL和IADL的初步评估结果来看，我国有8%左右的老年人需要得到专业化甚至是机构化的长期照护服务，其中2.19%的ADL重度失能老人更是长期照护服务的重点人群。随着高龄化发展，我国失能、部分失能老年人的规模还将进一步扩大，只有尽快加强长期照护体系才能满足他们不同程度的照料护理需要。调查还发现，事实上我国四成左右的老年人在日常生活中均存在不同程度的障碍和困难，这对社区、家庭、机构提供的非专业化及专业化照料都提出了巨大要求，特别是社区与机构如何提供一些以家务、购物帮助等为主要内容的可控的、间歇性的养老服务值得探讨，真正使得照料服务建立在弥补老年人功能不足的基础之上，解决老年人生活中的现实困难，为家庭照料者提供有效支持。

2.通过对认知和抑郁的衡量发现农村老年人、高龄老年人的心理健康风险较大。虽然我国老年人总体心理健康良好，但农村、女性、高龄老年人的认知与抑郁问题相对比较突出，特别是75岁以上老年人的抑郁水平显著增高，这些老年群体是失智老年人的重点群体。加之老年人生活自理能力的下降与抑郁水平增高、认知能力下降有紧密关系，使得对失能失智老年人提供照料服务的难度和强度更大。因此，在为不能完全自理的老年人提供照料服务时，不仅要关注他们外在的生活需要，还要重视这些老年人内在的心理与精神需求，缓解其孤独感，防止抑郁、痴呆等疾病的发生。

3．从主观意愿来看我国有7.66%的老年人需要别人在生活起居上提供帮助，家庭照料者的角色在城乡间有明显差异。本文的分析发现在对他人照料有需求的老年人中94.96%的人获得了照料，但尚有5.04%的老年人有需求却无人照料。目前老年人的首要照料者依然以配偶、儿子、女儿、儿媳等家庭成员为主。城市中儿子与女儿同样承担老人的照料任务，而农村更多地由儿子来照料，女儿起辅助作用。在家庭老年照料负担日益沉重的背景下，除了提高社会照料的供给水平，应当尽快推进给家庭照料者提供的经济补贴、喘息服务等一系列支持性政策和措施。

4. 社会照料服务资源的有效供给不足，农村地区的供给资源更是薄弱。社区调查结果显示农村的托老所、日间照料中心、养/敬老院拥有程度低，其他精神文化生活方面的服务设施、组织也很匮乏；而农村老年人所获得的某些社区医疗服务与其需求之间的差距更大。此外，本文的分析还发现目前我国社区医疗机构的覆盖率虽然较高，但老年人获得的社区上门医疗、康复等服务使用率却很低。因此，在养老服务体系建设中不仅要注重规模建设和推进服务的均等化程度，还应重视加强老年人照料服务的供需对接、整合利用社区养老服务设施与社区综合服务设施等的作用。

总之，我国失能、半失能老年人的数量和比例在不断扩大，对照料护理的需求大、持续时间长，既需要日常家务式的非专业化帮助，也需要专业化的医疗护理、康复等服务，这些照料与服务内容涉及医疗卫生、社会服务的若干领域，仅由家庭或社会某一个单一的角色来承担是不现实的、也是难以为继的。建立由个人、家庭、社会、政府合理分担的长期照料护理体系已是势在必行，而对老年人照料需求进行更为精准化、动态化的评估则是体系建立的前提和基础。

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【责任编辑吴姣】

StudyonDemandsofOld-ageCareandSupplyofOld-ageServicefortheChineseElderly

SUN Juan-juan1, JI Yun2,3

(1. Center for Population and Development Studies, Institute of Gerontology,Renmin University of China, Beijing 100872; 2. School of Sociology and PopulationStudies, Renmin University of China, Beijing 100872；3. Department of Psychology,Langfang Teachers University, Langfang,Hebei 065000, China)

Based on the China Longitudinal Aging Social Survey in 2014, this paper assesses the care demands of the Chinese elderly in multiple dimensions and describes the supply of the care. The results show that 8.54% of the elderly depend on the activities of daily living, 40.06% depend on the instrumental activities of daily living. About 8% of the elderly need to be cared by professional long-term services, and 2.19% of those severely disabled who depend on ADL are the focus group for the long-term care services. The elderly in the rural areas, female elderly and the oldest ones have comparatively serious cognitive and depressive problems. Family members are the primary caregivers for 94.96% of the older people who need to be cared. The paper suggests that it is necessary to set up a long-term care system with reasonable share of responsibilities by individual, family, society and government and strengthen the accurate and dynamic assessment of the care demands by older people.

older people; demands of old-age care; social service for older people; level of activity of daily living; cognitive ability

C913.6

A

1005-6378(2017)05-0129-09

10.3969/j.issn.1005-6378.2017.05.017

2016-05-31

国家社会科学基金项目“农村留守老年人的生活质量状况与养老服务需求研究”(13CRK010)；中国人民大学“统筹推进世界一流大学和一流学科建设”专项经费(15XNL007)；廊坊师范学院人文社科博士基金项目“家庭代际支持与老年人心理健康的关系——认知的中介作用”(LSSB201701)

孙鹃娟(1975—)，女，贵州安顺人，中国人民大学人口与发展研究中心老年学研究所副教授，主要研究方向：老年人生活质量、老龄政策。