中医诊断学辨证实训教学病案库的建立及应用※

李晓红 唐亚平 蓝丽霞 杨力强

（广西中医药大学基础医学院，广西 南宁 530200）

中医诊断学辨证实训教学病案库的建立及应用※

李晓红 唐亚平 蓝丽霞 杨力强*

（广西中医药大学基础医学院，广西 南宁 530200）

中医诊断学是一门实践操作性很强的临床基础课，学会辨证的基本方法是该门课程的重要教学目的之一。根据其课程设置特点，建立教学病案库是非常重要的，典型病案在辨证实训教学中的应用能够明显提高教学效果和学生的临床辨证思维能力。

中医诊断学；辨证；实训教学；病案库

辨证论治是中医学的基本特点之一，是中医治疗疾病的特色和优势，辨证准确性的高低是取得疗效的重要前提。中医诊断学是中医学本科专业学生的主干课程，又是中医基础与临床的桥梁课程，学会辨证的基本方法是该门课程的重要教学目的之一。病案库是临床医生在日常医疗工作中，有意识地收集临床病例资料，并应用电子设备编辑、保存、管理、传输和重现的数字化影音教学资料库。根据不同教学目的，分为疾病病种病案库、典型病例分析病案库、标准教学病案库等[1]。教学病案库已被证实是一种能够有效辅助医学类学科教学的优质素材库[2-3]，可发挥多种教学功能。中医诊断学作为一门实践操作性很强的临床基础课，在辨证实训教学中引入病案库让学生接触大量病例有利于辨证思维方法的掌握和临床辨证思维能力的提高，对后续《中药学》 《方剂学》、临床各科的学习及将来临床辨证论治能力的提高显得尤为重要。

1 中医诊断学辨证实训教学病案库建立的意义

1.1 辨证实训教学引入大量病案 有助于学生辨证思维能力的提高 案例教学法是一种以案例为基础的教学法，案例的运用是案例教学区别于其他教学方法的关键所在。案例教学将“被动学习”过程变成“主动学习”过程，要求学生运用所学的知识，围绕案例进行思考、分析、归纳、推理判断，并通过课堂讨论来巩固和掌握相关知识内容。这样有助于提高学生的学习兴趣、主动性以及扩大知识面，也助于提高学生的自学能力、思考能力、口头及书面表达能力。案例教学法是多年来医学教育一种十分常用的教学方法，能弥补传统教学临床思维能力培养不足的缺陷，能明显提高教学效果[4]。

近年来在中医诊断学的教学过程中开展案例教学也取得了理想的教学效果，提高了教学质量[5]，学生对病案的分析能力以及分析问题、解决问题、实际应用知识的能力都得到了显著提高[6]，对中医基础理论与中医诊断学知识的理解明显深入，并建立了较系统的中医辨证思维[7]。中医诊断学课程内容多，理论学时紧，而案例教学耗时较多，在理论课堂上案例教学往往不能开展深入的分析讨论，也不能广泛应用于各章节，鉴于中医学本科专业这门课都开设有实训课，因此，建立辨证实训教学病案库在辨证实训课堂上加大案例教学力度，引导学生对病案进行深入的分析和讨论，使学生不断强化四诊和辨证的基本技能，逐渐熟悉辨证过程，建立较为系统的辨证思维，有助于临床辨证思维能力的提高。

1.2 有助于学生微观辨证思维的形成和科研意识的培养 中医“微观辨证”的概念由沈自尹教授在1986年首次提出，所谓微观辨证，就是试用微观指标认识与辨别证[8]，主要是对各证患者做生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客观征象的检查分析，旨在深入阐明证候内在机理，探讨其发生发展的物质基础和提供可作为辅助诊断的客观定量化指标[9]。微观辨证可以提高临床诊断的准确性，并能正确地指导临床治疗用药[10]，有临床研究报道，宏观辨证结合微观辨证治疗疗效优于单纯采用中医宏观辨证疗效[11]。“微观辨证”对于中医传统四诊司外揣内的“宏观辨证”，是一种很好的补充，不仅有助于提高中医临床的早期诊断水平、促进中医证候诊断的规范化，也有助于中医药临床疗效的客观评价[12]。因此，在典型证型的病案中融入现代医学客观检测指标结果和中医证本质研究成果，可以促进学生微观辨证思维和科研意识的形成。

1.3 促进了教师教学水平的提高 病案库的建立，教师要花费大量的精力和时间。首先，从案例的选择、问题的设置、组织讨论都必须精心准备，而且教师还要针对在教学过程中遇到的问题和不足之处进行分析和反思，及时调整病例的内容、形式，不断总结经验教训，不断改进和完善相关病案课件的制作。其次，病案库所涵盖的知识比较全面，知识点比较突出。因此，上好一堂生动的病案讨论课，教师不仅要能吃透所选取案例的内涵，更要能够在课堂上较好地引导学生进行分析和讨论，这就要求教师对教材中相关的知识要了如指掌，同时还应尽可能了解本学科国内外的新进展、新动向，加强各种相关知识的学习、研究。显而易见，病案库的建立促进了教师自身教学能力和水平的提高。

2 中医诊断学辨证实训教学病案库建立的原则

仔细选择病案是重要的第一步，它常常决定了教学是否成功。为此，在选择病案时必须注意以下几个原则。

2.1 病案符合教学大纲要求 在病案库整理和撰写中，最关键的一步是围绕教学大纲重点设置病案问题。选择病案的宗旨是所选病案必须与教学内容相关，与教材内容相符，符合教学目的和教学大纲要求的病案才能与讲授的知识点相联系，巩固所学的内容。病案库所涵盖的知识面要全，知识点要突出，在教学大纲中要求学生掌握的知识重点和知识难点都尽可能设置与之相应的病案。病案可以从正式出版的中医教材、中医医案著作、各级中医学术期刊杂志以及自己临床工作中疗效较好的不脱离教材的病案中选择，筛选症状、体征鲜明典型，辨证依据较完整，辨证思路清晰，具有教学意义的病案。在不违背原始材料主要内容的原则下，根据教学目的和教学大纲以及学生的认知水平对病案进行适当加工整理，突出病史、临床表现、辨症、辨证、证候分析等内容，使之与教学目标保持一致。根据教学经验，病案中所设置的问题应由浅入深，病案中应尽可能列出一些学生在讨论中可能会问及的问题，每个病案后面应附有标准答案。根据教学大纲要求及辨证实训课的具体开设内容，以八纲辨证、病性辨证、脏腑辨证中的常见证型作为案例来建立病案库用于辨证实训教学。

2.2 病案具有典型性、真实性、融合性 中医诊断学辨证部分的内容实际上是将四诊内容按照临床疾病发生、发展不同时段的病因、病位、病性、病势进行有内在规律的总结归纳。所以，在辨证实训教学中应选用具有典型性、真实性的常见病案。典型临床案例可以加强学生对知识的理解，帮助学生把四诊和辨证的内容前后贯通，使学生比较容易地掌握各种辨证方法；当学生能将知识融会贯通后，也可以选择适当的非典型病例进行分析，提高学生分析问题和解决问题的能力。真实病案是对已发生病例的真实写照，具有高度的客观性，所描述的病程经过真实可靠。真实的案例在医疗实践中可能重复出现，对提高学生的临床思维能力具有实际意义。因此，教师应根据教学需要，对所选的临床真实病案进行整理、修改，使之成为典型病案。另外，病例可融合舌象及其它一些与疾病相关的图片、视频音频材料，可适当在一些典型证型的案例中涉及实验室检查结果及现代研究成果，但学生尚未学习临床诊断，可能会难以理解，因此，应对实验室检查结果加以注释并提供相应的正常值范围，避免在讨论时过多纠缠其中而占用太多时间。结合这些资料，可以极大增加病例的直观性，也可以培养学生的微观辨证思维及科研意识。

2.3 选编病案要充分考虑学生的知识结构以及理解水平 中医诊断学教学在大一下学期开课，一年级下学期的学生只完成了中医基础理论的系统学习，还不具备完整的中药和方剂学知识，辨证实训病案教学不可能要求学生对整个病案进行分析、判断，得出辨治结论，重点是教会学生辨症状、辨体征，辨病因、病性和病位等，教会学生从“症”到“证”的思维过程，也就是培养学生熟悉和掌握中医辨证思维方法的过程。因此，在选编病案时要根据课程特点，明确中医诊断学的病案不能像中医临床课一样要求理、法、方、药面面俱到；也要充分考虑学生的知识结构以及理解水平，所选病案不能超出学生已获知识的范围；对学生而言，理想病案是既不能太难也不能过于简单，太简单的病例缺乏挑战性，学生兴趣不高；太复杂的病例由于难度高不仅不能达到教学的目标，反而会打击学生学习的兴趣和积极性。依据先易后难的原则，辨证实训初期选择相对简单的一些基础病案，有明确的知识点与课本相对应，到后期可以适当地选择一些综合病案，促使学生逐渐适应从课堂到临床的过渡。

3 实施辨证实训教学病案库教学效果评定

在辨证实训课堂上应用了病案库教学的中医专业15级 (1)班的120名学生与未应用病案库教学的针推专业15级 (2)班的98名学生和14级中医专业一个班级的99名学生的中医诊断学期末考试成绩进行了比较，结果见表 1、表 2。数据以均数±标准差（x±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 15级（1）与 15 级（2）、14级学生中医诊断学期末考试成绩分布比例表 [人(%)]

从表1可以看出，15级（1）班学生成绩在90分、80分以上者较15级（2）班和14级学生所占比例明显增加，70分以下比例明显下降，不及格比例也有所下降，说明辨证实训教学过程中让学生接触大量典型案例提高了成绩优秀率，提高了教学效果。

表2 使用辨证实训教学病案库对学生期末总成绩及病例分析题成绩的影响 （x±s，分）

从表 2可以看出，与15级 (1)班比较，15级（2）班和14级学生期末总成绩和病例分析题成绩都降低，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），说明使用辨证实训教学病案库显著提高了学生的考试成绩和辨证分析能力。

4 小结

辨证实训教学病案库的建立是案例式教学的支撑体系，案例式教学需要病案库。辨证实训课大量案例的运用可以弥补临床资源的不足，教学效果的好坏主要取决于典型病例的选择、图片和视频的制作、教师如何使用病案库中的病例、学生的参与程度等环节。总之，辨证实训教学病案库的建立和应用，提升教师素质和教学水平，符合当前医学教育中加强对医学生实践能力培养的要求，让学生接触大量病例有助于掌握所学知识，训练辨证思维，加强对真实病例临床辨证的能力，提高教学质量。在今后的工作中我们要不断完善、补充、调整教学病案库内容，促进教学相长。

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[6]杨爱萍，杜坚.案例教学法在中医诊断学辨证课程中的应用研究[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（12）：100-101.

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The Establishment and Application of Medical Record Database in Syndrome Differentiation Practical Teaching for Diagnostics of Traditional Chinese Medicine

LI Xiaohong,TANG Yaping,LAN Lixia,YANG Liqiang*
(Preclinical Medical School,Guangxi University of Chinese Medicine,Guangxi Province,Nanning 530200,China)

Diagnostics of traditional Chinese medicine is a clinical basic course with strongly practical oprations.One of the important teaching aims of the course is to learn the basic method of syndrome differentiation.According to the characteristics of curriculum,it is very important to set up the practical case database of medical record,the application of the typical medical records in the syndrome differentiation practice teaching can significantly improve the teaching effect and the students'ability of syndrome differentiation thinking.

diagnostics of traditional Chinese medicine;syndrome differentiation;practice teaching;medical record database

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.006

1672-2779（2017）-19-0013-03

广西高等教育本科教学改革工程项目【No.2014JGB156】；广西高等教育本科教学改革工程项目【No.2017JGB272】

*通讯作者：ylq6606@163.com

2017-07-03）