中西医结合治疗老年肺炎致脓毒性休克的临床观察*

李金梁 孙宏志△ 田加坤 张 群 田 甜

（1.吉林大学第二医院，吉林 长春130041；2.吉林省肿瘤医院，吉林 长春130021）

中西医结合治疗老年肺炎致脓毒性休克的临床观察*

李金梁1孙宏志1△田加坤1张 群1田 甜2

（1.吉林大学第二医院，吉林 长春130041；2.吉林省肿瘤医院，吉林 长春130021）

目的观察中西医结合方法治疗老年肺炎致脓毒休克的临床疗效。方法40例患者按随机数字表法分为中西医结合组和常规治疗组各20例，常规治疗组予西医常规治疗，中西医结合组在常规治疗组基础上加用参附注射液；两组疗程均为7 d。观察两组治疗前后心脏指数（CI）、系统血管阻力指数（SVRI）、血乳酸（Lac）、降钙素原（PCT）水平。结果与治疗前比较，两组患者治疗后C I、SVRI均升高（P＜0.05），且中西医结合组升高更显著（P＜0.05）；与治疗前比较，两组患者治疗后Lac、PCT均降低（P＜0.01），且中西医结合组降低更显著（P＜0.05）。结论中西医结合治疗老年肺炎致脓毒休克疗效显著。

老年肺炎 脓毒性休克 参附注射液

脓毒性休克是由感染引起的全身炎症反应综合征（脓毒症）经充分液体复苏后仍存在低血压，即组织低灌注，进一步发展将会出现多器官功能障碍综合征。虽然对脓毒症、脓毒症性休克认识不断深入、干预手段不断丰富，全球死亡率仍较高[1-3]。随着老龄化的到来，肺炎成为老年人常见的致死性感染性疾病，危害严重。相关研究显示，有16%的老年人是直接死于肺炎的[4]。由老年肺炎引起的脓毒性休克越来越多，中西医结合治疗老年肺炎致脓毒症休克越来越得到临床的重视。本研究旨在探讨通过中西医结合治疗对老年肺炎所导致脓毒性休克的临床观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择1）纳入标准：年龄≥60岁；符合2012年修正的《拯救脓毒症患者行动：严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》[5]诊断标准；研究方案经我院伦理委员会研究同意。2）排除标准：参附注射液过敏者；恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病者[6]。

1.2 临床资料 选取2015年11月至2016年10月吉林大学第二医院重症医学科收治的因肺炎致脓毒性休克患者40例，男性20例，女性20例；年龄60～85岁。随机分为两组。治疗组（20例）急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分（25.17±4.66）；中西医结合组（20例）APACHEⅡ评分（25.27±4.36）。两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 治疗组明确诊断后即严格按照2012年修正的《拯救脓毒症患者行动：严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》方案进行治疗，包括原发病的治疗、积极抗感染、液体复苏、应用血管活性药物及各脏器支持等对症支持治疗。中西医结合组同时给予用参附注射液100mL加入5%葡萄糖注射液150mL静滴，速度为100mL/h，每日1次。

1.4 观察指标 1）血流动力学指标：两组患者入院后均予放置PiCCO导管进行血流动力学监测，采用PiCCO技术测定心脏指数 （CI）、系统血管阻力指数（SVRI）连续测3次，取平均值，比较入院时及48h的数值。检测入院后24h的Lac及48h的PCT。2）对入院时乳酸（Lac）、降钙素原（PCT）及 24hLac、48hPCT进行统计。

1.5 统计学处理 应用SPSS21统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较运用两独立样本t检验，各组治疗后与治疗前比较运用单样本检验Bootstrap对结果进行统计。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后CI、SVRI比较 见表1。两组治疗后 CI、SVRI与治疗前比较均升高（均 P＜0.01），且中西医结合组升高幅度大于治疗组（均P＜0.05）。

表 1 两组治疗前后 CI、SVRI比较（±s）

表 1 两组治疗前后 CI、SVRI比较（±s）

与本组治疗前比较，**P＜0.01；与治疗组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

组 别 时 间 CI[L/（min·m2）]SVRI（mL/kg）（n＝20） 治疗后 3.57±0.36** 1610.67±69.64**中西医结合组 治疗前 2.61±0.29 1966.50±383.02（n＝20） 治疗后 3.96±0.30**△△ 2170.33±177.64**△治疗组 治疗前 2.63±0.28 1568.83±97.75

2.2 两组治疗前后Lac、PCT比较 见表2。两组治疗后Lac、PCT与治疗前比较均降低（均P＜0.05），且中西医结合组降低幅度大于治疗组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后乳酸和PCT变化比较（±s）

表2 两组治疗前后乳酸和PCT变化比较（±s）

组 别 时 间 Lac PCT（n＝20） 治疗后 24h 3.65±2.95** 4.42±2.91**中西医结合组 入院时 6.41±2.95 9.06±2.14（n＝20） 治疗后 24h 2.75±1.07**△ 3.34±1.48**△治疗组 入院时 6.49±2.47 9.21±3.13

3 讨 论

老年肺炎所致严重脓毒症及脓毒性休克受到越来越多的重视与研究，已从整体观念、个体化治疗到整合医学的转变，从更高的层面进行探讨。目前认为脓毒症是环境因素和遗传因素共同作用导致的获得性基因病[7-8]，脓毒性休克是其严重的并发症。现代医学认为通常情况下，病原体侵入机体，引起机体细胞及体液免疫反应，发生促炎和抗炎反应，若二者不能平衡，引起炎症介质过度释放，发生一系列严重的病理生理变化，导致脓毒症，如果合并低血压或低灌注，则可导致脓毒性休克。目前的研究主要从肠道细菌/内毒素移位、宿主反应、先天免疫、凝血异常、炎症反应、凝血与炎症网络、免疫抑制、器官功能障碍、基因多态性等方面对脓毒症的病理生理机制进行研究和治疗。炎症和凝血之间的相互影响是脓毒症患者病理机制的关键点[9]。脓毒症致MODS的机制相关机制如受损组织的氧合起关键作用，包括低血压，红细胞变形性的降低，微血管血栓形成，均在脓毒症休克时降低了氧的运输。此外，炎症也可导致血管内皮功能障碍，当内皮细胞死亡和屏障的完整性遭到破坏时，可引起毛细血管渗漏等相关机制较为明确[10]。随着国际人类基因组计划、单核苷酸多态性（SNP）等相关计划实施，遗传因素在感染性疾病发生、发展中作用备受关注[11]。脓毒症是多基因相关的复杂临床综合征，如肿瘤坏死因子α基因多态性[12]、IL-23R 的表达及基因多态性[13]、Caspase 家族[14]、降钙素基因家[15]等相关研究均提示脓毒症的复杂性，同时也提示单一手段的治疗方法亦不能取得良好的疗效。因此中医药对于疾病的整体观念、辨证论治就可能发挥其作用。

脓毒症患者常伴有发热症状，其与《伤寒论》和温病著作中所论述的大量的温热病有诸多相似之处，脓毒症应属于中医学“热病”范畴。正气不足、外邪侵入导致机体阴阳失调，脏腑功能和气血运行失常，引起发病。脓毒性休克和多脏器功能障碍则属于 “厥证”“脱证”。老年人多处于气血不足、气血不通的代偿边缘，患有肺炎易加重气血失衡，老年肺炎多属本虚标实之证，诚如《内经》所言“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。因此脓毒症的中医学病机特点为本虚标实。因此治疗中，除了根据相关指南治疗外，采用参附注射液治疗（该注射液由黑附片、红参通过现代工艺提取而成的中药注射液），其具有回阳救逆、益气固脱的功效。参附注射剂主要从增强心脏功能及升高血压、改善微循环及组织代谢、抑制炎症反应、调节凝血、抗凝及纤溶系统平衡、抗缺血再灌注损伤等级方面达到抗休克，保护重要脏器功能，预防多脏器衰竭的目的[16-17]。

老年肺炎患者常存在免疫功能低下，反应迟钝，感染后临床表现常不典型，外周血常规也可正常，临床常用PCT及Lac等较容易得到的指标来评估脓毒症患者病情及预后。PCT在感染微生物的鉴别诊断及脓毒血症的病情预后判断和疗效观察等方面具有重要的作用[18]，目前被认为是重要的细菌感染早期标志物[19-20]。动脉血乳酸是机体无氧代谢的中间产物，老年肺炎患者出现脓毒性休克时，机体发生全身或局部组织灌注不良，组织氧供不足，导致动脉血乳酸含量增加，同时肝功能正常的肝脏对乳酸清除能力显著降低，共同导致体内乳酸含量增加，Lac的动态变化及相关血液流动力学指标（CI、SVRI）的改善，提示患者氧供与氧耗关系的变化。

本研究通过对Lac、PCT、CI、SVRI等相关指标监测，中西医结合组取得了提高临床疗效的作用。参附注射液化学成分复杂，具有多层次多靶点的特点和标本兼顾、整体治疗的优势，与现代医学对脓毒症集脓毒性休克的基因多态性的认识不谋而合，如有大样本、多中心的随机对照临床研究提供更多的循证医学证据支持，其在脓毒症领域将会有更大的用处。

[1]Cawcutt KA，Peters SG.Severe sepsis and septic shock：clinical overview and update on management[J].Mayo Clin Proc，2014，89（11）：1572-1578.

[2]Blanco J，Muriel-Bombín A，Sagredo V，et al.Incidence，organ dysfunction and mortality in severe sepsis：a spanish multicentrestudy[J].Crit Care，2008，12（6）：R158.

[3]Rodríquez F，Barrera L，De La Rosa G，et al.The epidemiology of sepsis in Colombia：a prospective multicenter cohort study in ten university hospitals[J].Crit Care Med，2011，39（7）：1675-1682.

[4]蹇在金，廖纪南.老年人肺炎的病因与临床[J].中华老年医学杂志，2006，23（10）：758.

[5]R.Phillip Dellinger，Mitchell M.Levy，Andrew Rhodes，etal.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012[J].Critical Care Medicine，2013，41（2）：580-637.

[6]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中国实用乡村医生杂志，2013，20（2）：11-15.

[7]GuW，Zeng L，Zhou J，et al.Clinical relevance of13 cytokine gene polymorphisms in Chinese major trauma patients[J].Intensive Care Med，2010，36（7）：1261-1265.

[8]姚晨玲，刘成龙，宋振举，等.白介素-1受体相关蛋白酶-4基因多态性与脓毒症的易感性[J].中华急诊医学杂志，2012，21（2）：128-132.

[9]Esomn CT.The ineractions between inflammaion and coagulation[J].Br J h Haematol，2005131（4），417-430.

[10]Goldenberg NM，Steinberg BE，Slutsky AS，etal.Broken barriers：a new take on sepsis pathogenesis[J].Sci Transl Med，2011，3（88）：88-25.

[11]Cardon L R，Palmer LJ.Population stratification and spurious allelic association[J].Lancet，2003，361（9357）：598-604.

[12]田虹，魏殿军，何新飙，等.肿瘤坏死因子-α基因多态性与脓毒症易感性及感染程度的关系[J].山东医药，2015，55（24）：17-19.

[13]孟建斌，孙丽萍，瓦永禄，等.IL-23R的表达及基因多态性与脓毒症引起的急性肺损伤临床预后相关性[J].青海医学院学报，2016，37（3）：189-193.

[14]顾鑫亮，吴迪，张津，等.Caspase家族在脓毒症中的作用研究[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（33）：25-26.

[15]靳衡，归咏刚，寿松涛.降钙素基因家族与脓毒症的研究进展[J].中华危重症医学杂志：电子版，2014，7（4）：278-281.

[16]杨永治.参附注射液在急危重症中的临床应用研究[J].中医中药，2016，14（1）：178-179.

[17]王文龙.参附注射液治疗脓毒性休克作用机理分析[J].新中医，2015，47（3）：3-5.

[18]王长远，曹涛，孙长怡.降钙素原评估老年脓毒性休克患者预后的价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2016，30（1）：46.

[19]尹承芬，李彤，高心晶，等.降钙素原对成人脓毒症诊断准确性的Meta分析[J].中华危重病急救医学，2015，27（9）：743.

[20]Neelima V，Shaloo K，Deepa R，et al.PCT as a prognostic marker in cardiac patients with neutropenic sepsis：two case reports[J].Indian J Clin Biochem，2014，29（1）：107.

Clinical Observation on Treatment of Septic Shock in Elderly Pneumonia with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

LI Jinliang，SUN Hongzhi，TIAN Jiakun，et al.The Second Hospital of Jilin University，Jilin，Changchun 130041，China.

Objective：To observe the clinical efficacy of integrated traditional Chinese and Western medicine in the treatment of septic shock caused by pneumonia in the elderly.Methods40 patients with sepsis shock were randomly divided into 2 groups：the combination group and the conventional treatment group，20 cases in each.Both groups

the conventional treatment.Additionally，the combination group were treated with Shenfu injection.Both groups were given seven days of treatment.The changes of cardiac index（CI），system vascular resistance index（SVRI），blood lactic acid（Lac）and procalcitonin（PCT）were detected.ResultsCompared with before treatment，CI and SVRI increased in both groups after treatment（P＜0.05），and the combination group increased obviously（P＜0.05）.Compared with before treatment，Lac and PCT were lower in both groups after treatment（P＜0.01），and the combination group was obviously lower（P＜0.05）.ConclusionThe combination of Chinese and Western medicine has a significant effect on sepsis shock caused by pneumonia in the elderly.

Pneumonia in the elderly；Septic shock；Shenfu Injection

R563.1

B

1004-745X（2017）10-1823-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.043

北京协和医学基金-睿E（睿意）急诊医学研究专项基金

△通信作者（电子邮箱：happyljl11999@163.com）

2017-01-22）