针刺结合运动再学习方案对卒中后偏瘫康复的时效性研究*

赵 政，傅立新，郭 瑀，色佳鸿，杨国峰，黎 冰，林 雪，孙悦玲，梁家旭

(1.沈阳市中医院，辽宁 沈阳110003;2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

针刺结合运动再学习方案对卒中后偏瘫康复的时效性研究*

赵 政1，傅立新2，郭 瑀1，色佳鸿1，杨国峰1，黎 冰1，林 雪1，孙悦玲1，梁家旭1

(1.沈阳市中医院，辽宁 沈阳110003;2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

目的:通过观察针刺及运动再学习方案不同顺序使用对脑卒中后偏瘫患者运动能力的恢复，探讨针刺与康复结合的时效性。方法:选取75名6个月内脑卒中伴偏瘫患者，随机分为3组，根据针刺康复的不同组合顺序分为先针刺后运动再学习组(A组)、先康复后针刺组(B组)和针刺康复同时进行组(C组)，分别在治疗前及治疗4周后采用日常生活能力(Barthel指数量表)、运动功能评定量表(MAS)和临床神经功能缺损程度评分(CSS)评价患者运动能力恢复程度。结果:3组的Barthel指数量表和MAS评价都有改善，其中B、C组在MAS评价中明显优于A组，P＜0.05，差异具有显著意义。结论:针刺与运动再学习技术同时进行或先康复后针刺可能对卒中后偏瘫的康复更具疗效。

针灸疗法;运动再学习方案;时效关系;卒中;偏瘫;康复治疗;日常生活能力;运动功能评定量表

卒中在我国是第一大死亡病因，资料显示，中风病患者中约3/4可不同程度丧失劳动能力，其重度致残者约占40%［1］。其中偏瘫发生率最高，是直接影响患者生存质量的主要因素，卒中偏瘫后3周内几乎90%的患者将发生肢体痉挛［2］，严重威胁人类生命及影响生活质量。在治疗上，石慧等［3］认为运动再学习方案(Motor relearing program，MRP)可以明显改善偏瘫患者的运动、认知能力，从而提高生活质量，且MRP结合其它治疗方法的康复模式大多都优于单用MRP的康复效果。徐道明等［4］从临床角度论述了MRP及针灸治疗对中风患者运动功能的影响，认为MRP在中风康复治疗中运用广泛且疗效显著，通过患者对正确运动动作的不断练习，改变异常的运动模式。而针刺采用辨证施治方法改善偏瘫患者的运动功能。两种技术临床应用相对成熟，很多文献也支持其有效性，但二者结合治疗报道较少。最近一项针刺联合康复的临床研究发表于Stroke杂志，进一步显示［5］针刺结合康复对卒中后偏瘫有效。但针刺康复的时效性关系还未有阐述，在实验研究中黄冬娥等［6］研究认为:不同的针刺与运动介入次序，影响大脑半球对体感诱发电位N20波幅，提出以先针刺后运动组合可能更有利于脑功能恢复。基于此笔者进行了针刺康复联合的时效性研究。

1 临床资料

1.1 一般资料

2013年11月—2015年5月在我院针灸病房住院的初发脑卒中患者，均符合上述病例选择标准，共选取75名患者，随机分为3组。A组，即先针刺后康复治疗组(25名)，针刺后留针30 min，在2 h之内进行康复训练;B组:先康复治疗后针刺组(25名)，在康复进行后1 h之内进行针刺;C组:康复针刺同时进行组(25名)。治疗前各组之间在性别、年龄、病变性质等方面经统计学分析差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

依据《中国脑血管病防治指南2010版》(卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学会)中的脑梗死诊断。脑梗死的类型为OCSP分型中的部分前循环梗塞(PACI)，病位为颈内动脉供血系统，有颈内动脉系统症状和体征。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断标准;②病程为脑卒中发病6个月以内;③脑梗死的类型为OCSP分型中的部分前循环梗塞(PACI)，病位为颈内动脉供血系统，有颈内动脉系统症状和体征;④年龄在35岁～75岁之间;⑤Brunnstrom评级在II-III阶段患者，脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分法评分标准中型(16～30分)的患者;⑥患者签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合本研究的诊断标准;②脑血管畸形或动脉瘤、肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑卒中患者以及风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤，引起脑栓塞者;③后循环梗死或大面积脑梗死，去骨瓣减压术后患者;④有严重的感染、心血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病者;⑤患有类风湿、截肢、先天性残疾等导致肢体活动障碍者;⑥不接受针刺治疗的患者或有非针刺适应症患者(如血液系统疾病);⑦目前正在参加其他药物研究或针刺研究的患者及精神病患者，其他原因如周围神经损伤中枢神经、脊髓损伤等引起肢体偏瘫与痉挛者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

3组患者的基础药物治疗均参照《中国脑血管病防治指南2010版》的方案控制血压、血糖、调节血脂，给予拜阿斯匹林(拜耳医药保健有限公司生产，进口药品注册证号:H20050059，产品批号:BJ14328)100 mg防止血小板聚集，给予胞磷胆碱钠注射液(上海旭东海普药业有限公司生产，国药准字H19999362，产品批号:AG131001)0.5 g静脉滴注以营养神经，对症治疗、防治并发症等。针刺治疗和康复训练每周5次，休息2天再继续治疗，共治疗4周;常规基础药物治疗28天。

2.2 针刺治疗

采用华佗牌0.35 mm×(40～75)mm一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司生产)常规针刺治疗:以醒脑开窍针法为基础，拟定处方如下，主穴:内关(双)、上星透百会、三阴交(患侧)、极泉、尺泽、委中、风池、完骨、天柱;加减:上肢痉挛性瘫痪、肩手综合征加天井、手三里、后溪、八邪;下肢痉挛性瘫痪加足三里、阳陵泉、丘墟透照海、足临泣;失语和吞咽障碍加翳风、上廉泉、金津、玉液;以上各穴除标出双侧及某些督脉、经外奇穴外，均为患侧。参照醒脑开窍针刺法［7］具体方法如下:内关:直刺10～20 mm，捻转提插结合泻法;上星透百会:平刺10 mm;三阴交:45度角斜刺，进针20～40 mm，以下肢有串麻感为佳。极泉:原穴沿经向远端下移l寸，直刺20～40 mm，用提插泻法，以下肢有串麻感为佳，针刺后不留针;尺泽:直刺25 mm，用提插泻法;委中:仰卧直腿抬高，直刺10～20 mm，施提插泻法，以下肢有串麻感为佳，针刺后不留针;风池、完骨、天柱、翳风针向结喉，针40～50 mm，捻转补法;天井:直刺10～20 mm，提插泻法;手三里:直刺25～40 mm，提插泻法;后溪:直刺10 mm;八邪:直刺10～20 mm，提插补法;足三里:直刺50～75 mm，提插补法;阳陵泉:斜刺25～40 mm，提插泻法;丘墟透照海:直刺40～50 mm，捻转平补平泻1 min;足临泣:直刺10 mm，诱发足背屈后，不留针;上廉泉:向舌根方向针刺25～40 mm，使舌根及咽喉有胀感;金津、玉液:让患者舌体上卷，暴露金津、玉液，快速刺入，点刺放血。每日针刺1次，留针30 min。

2.3 康复治疗

常规康复治疗:①将患肢摆放良肢位;②关节活动度的维持训练等，MRP参照卫生部颁布的常用康复治疗技术操作规范(2012 年版)［8］。

2.4 针刺康复同时进行组

①处方:基本同上，选取上肢功能训练、卧位到床边坐起及坐位平衡训练，以躯干和肢体活动运动练习部位或神经支配部位为针刺部位，先针刺，针刺不留针，产生针感后运动。②康复与刺法配合:在诱发上肢伸向物体和指向物体的肌肉活动并进行运动控制训练时，先针刺极泉、天井，然后再让患者肩关节处于前屈位，上肢前伸，手伸向天花板;或让患者的手随治疗师的手在一定范围内活动，让其用手触摸自己的前、枕头。可采用仰卧，坐位等。诱发上肢肌肉活动和运动训练控制时，先针刺手三里、内关，针刺后患者做用腕桡侧偏移练习诱发腕伸肌的活动，在卧位到床边坐起及坐位平衡训练中，分别针刺风池、完骨、天柱、夹脊穴，有针感后不留针，然后进行颈的旋转和屈曲;在行走训练中，分别针刺足三里、阳陵泉、丘墟透照海、足临泣等穴后进行训练，上述穴位针刺后均得气后不留针，然后立即进行相应训练。

3 疗效评价指标

根据脑卒中病的发生及病程特点，结合以往研究结果，确定以4周为1个观察周期。疗效评价指标主要评价患者神经缺损程度、日常生活能力和运动能力3个方面，参考常规偏瘫康复评定［9］，主要选用运动功能评定量表(MAS)、日常生活能力(Barthel指数评分)和临床神经功能缺损程度评分(CSS)3种。MAS为MRP专用的评定方法，主要评判偏瘫患者的运动能力;Barthel指数评分主要评价患者日常生活活动能力;CSS主要评价神经功能缺损的程度。因针刺和MRP都相对安全，所以未设置安全性指标。

4 统计分析

采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，正态计量资料用±s(均数±标准差)表示，组内比较用t检验，组间比较以配对 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 3组治疗前后MAS评分比较

表2显示治疗后3组MAS评分均较治疗前减轻，P＜0.05，差异具有统计学意义，其中B组、C组治疗后与A组相比明显减轻，P＜0.05，差异具有统计学意义，B组与C组治疗后相比，P＞0.05。

表2 各组MAS评分比较(±s)

表2 各组MAS评分比较(±s)

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与 a组比较，△P ＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后A 组 25 20.13 ±11.50 28.41 ±10.74*B 组 25 21.46 ±12.45 33.03 ±11.62＊△C 组 25 21.13 ±11.75 33.89 ±12.54＊△

5.2 3组治疗前后Barthel指数量表评分比较

表3显示治疗后3组Barthel指数评分均较治疗前减轻，P＜0.05，差异具有统计学意义，其中B组、C组治疗后与A组相比明显减轻，P＜0.05，差异具有统计学意义，B组与C组治疗后相比，P＞0.05。

表3 各组Barthel指数量表评分比较(±s)

表3 各组Barthel指数量表评分比较(±s)

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与 a组比较，△P ＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后A 组 25 19.61 ±17.82 60.41 ±18.59*B 组 25 21.46 ±16.85 77.03 ±19.66＊△C 组 25 21.13 ±15.43 79.89 ±22.46＊△

5.3 3组治疗前后临床神经功能缺损程度评分(CSS)比较

表4显示治疗后3组CSS评分均较治疗前减轻，P＜0.05，差异具有统计学意义，其中B组、C组治疗后与A组相比，P＞0.05，差异无统计学意义。

表4 各组CSS评分比较(±s)

表4 各组CSS评分比较(±s)

注:与治疗前比较，*P ＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后A 组 25 18.57 ±5.91 11.29 ±4.81*B 组 25 19.46 ±7.42 10.31 ±5.59*C 组 25 18.24 ±5.63 11.69 ±5.45*

6 讨论

MRP结合生物力学、运动科学等学科，强调以患者主动参与为主，是一种中风后偏瘫康复的有效方法。陈兆聪等［10］认为MRP通过让患者进行足够的重复性运动，反馈给大脑皮质，使大脑皮质的进行功能重建。并且是中国脑卒中康复治疗指南［11］提出的Ⅰ级推荐:脑卒中患者在病情稳定后即可介入康复措施;可应用MRP，可以促进运动功能的恢复;康复过程中可以结合中医传统疗法。醒脑开窍针刺法为石学敏教授创立的针刺方法，在中风的治疗中已经有较好的疗效。笔者认为［12］特别是其动静相济的临床特点，即通过针刺引起被治疗肢体的被动运动，引起脑对肢体的感觉和控制，并能增强患者自信心。也符合现代康复医学对运动功能障碍患者实施强制性运动疗法，可引起大脑皮质可塑性变化。董秋菊等［13］对20个临床试验分析，认为醒脑开窍针刺法能够改善运动功能，提高日常生活质量，且安全性好。MRP实施不依赖于更多的器械，配合醒脑开窍针刺法，其理论完善，技术成熟，量化指标明确且临床操作便于掌握。其动静结合特点，特别对肢体活动不利的康复有着较好的临床疗效。运动个体化治疗方案的优化在基层比较容易实施，能发挥更好的疗效。针灸与康复同时进行也有较好的疗效，但是需要患者依从性强，因为其完成的时间会明显增多，另外针灸与康复能同时进行需要具备比较充实的条件，包括人员的配合度以及场地条件。其他针刺技术可能会更方便治疗，如头皮针留针加康复训练，不需要针刺医生一直跟随治疗。

在临床治疗中发现，先针刺后即刻康复训练，患者普遍感觉患侧肢体无力，需要休息15～30 min左右才能缓解，而针刺和MRP同时应用时，患者患肢无力的症状却不明显。在针刺与康复同时进行时，患者的依从性会更好，尽管疗效与先康复后针刺无明显差异，但此项研究还存在不足;样本量较小，只能说明一个趋势，为将来开展大规模的临床治疗提供临床证据;没有进行MAS分项比较;没有进行随访以探查其长期疗效。有待于进一步研究。

［1］方向华.中国卒中的流行现状及其影响因素［J］.中国脑血管病杂志，2004，1(5):233-237

［2］夏淑文.针灸治疗脑卒中后痉挛性偏瘫进展［J］.中国康复理论与实践，2006，12(9):791-792

［3］石慧，朱毅，王旭东.运动再学习训练在脑卒中康复中的应用［J］.中国康复，2012，27(5):376-378

［4］徐道明，孙建华，糜中平，等.运动再学习与针刺对脑卒中后运动功能的影响［J］.中国康复，2012，27(4):121-122

［5］Zhang S，Wu B，Liu M，et al.Acupuncture Efficacy on Ischemic Stroke Recovery:Multicenter Randomized Controlled Trial in China［J］.Stroke，2015，46(5):1301-1306

［6］黄冬娥，吴强，林忠荣，等.针刺与运动疗法不同干预次序组合对卒中偏瘫患者即时 SEP波幅的影响［J］.中国针灸，2006，26(12):869-872

［7］石学敏.“醒脑开窍”针刺法治疗中风病9005例临床研究［J］.中医药导报，2005，11(1):3-5

［8］《常用康复治疗技术操作规范》编写组.常用康复治疗技术操作规范(2012年版)［M］.北京:中国妇女出版社，2012

［9］王俊华，唐丹.偏瘫康复训练图解［M］.北京:人民卫生出版社，2011

［10］陈兆聪，黄真.“运动再学习”疗法在脑卒中康复治疗中的应用［J］.中国康复医学杂志，2007，22(11):1054

［11］中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室.中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)［J］.中国康复理论与实践，2012，18(4):301-318

［12］赵政，王昭杰，李亚敏，等.醒脑开窍针法临床特点探析［J］.针灸临床杂志，2007，23(11):51

［13］董秋菊，杨志新.醒脑开窍针刺法治疗中风的系统评价［J］.中国针灸，2013，33(5):475-480

Timeliness of Acupuncture Combined with Motor Relearning Program for Hemiplegic Rehabilitation after Stroke

ZHAO Zheng1，FU Li-xin2，GUO Yu1，SE Jia-hong1，YANG Guo-feng1，LI Bing1，LIN Xue1，SUN Yue-ling1，LIANG Jia-xu1
(1.Shenyang TCM Hospital，Shenyang 110003，China;2.The First Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM，Tianjin 300193，China)

Objective:To observe the different application order of acupuncture and motor relearning program(MRP)for the recovery of motor ability in patients with hemiplegia after stroke，and to discuss the timeliness of the combination of acupuncture and rehabilitation.Methods:75 hemiplegia patients within six months were randomly divided into three groups according to different application order，i.e.acupuncture followed by motor relearning(group A)，motor relearning followed by acupuncture(group B)，and acupuncture and motor relearning concurrently(group C).The recovery of motor ability was evaluated according to daily life ability(Barthel index scale)，Motor Function Assessment Scale(MAS)，and Clinic Stroke Scale(CSS)before and after four-week treatment.Results:There were improvements in terms of Barthel index scale and MAS in the three groups;in which group B and group C were superior to group A on MAS evaluation，with significant difference(P ＜ 0.05).Conclusion:The therapies of simultaneous acupuncture and MRP or MRP before acupuncture may be more effective for hemiplegia rehabilitation after stroke.

Acupuncture therapy;Motor relearning program;Timeliness;Stroke;Hemiplegia;Rehabilitation;Daily life ability;MAS

R246.6

A

1005-0779(2017)10-0005-04

国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项，编号:JDZX2012141。

赵政(1978-)，男，副主任医师，研究方向:脑血管病及疼痛的诊治。

2017-04-25