联动整合 分级诊疗方能落地

分级诊疗制度是一种结构性调整，通过按病种推进分级诊疗，采取联动改革和整合式改革，分级诊疗才能落地。

分级诊疗是前几年改革不断总结、深化、认识的产物。2005年前，改革往往是单向的，而2006年、2007年制订医改方案时，大家意识到单向改革不行，必须是综合改革。

作为医改5项制度之首，分级诊疗是一个资源重新配置、调整的过程，分级诊疗在整个改革当中的地位体现着建制度、提质量和可持续的综合推进，牵一发而动全身。

按病种分级至关重要

有人认为，分级诊疗政府发文强制就可以了，有人认为不能强制，因为基层能力、条件不具备。

在这个过程中，我们要考虑到各个利益主体之间的关系。分级诊疗的目的不是强制老百姓在基层看病，按照国际惯例，分级诊疗的本意是提供有管理的连续性医疗，使病人不要在医疗机构之间奔波，帮助患者找专家或转回到基层康复。

连续性服务是医疗机构之间对患者就医进行管理，按照设计好的就医路径去就医和不按照就医路径去就医，结果应该是不一样的。有的国家的患者是随意就医，医保、各种福利就要打折扣，这就是有管理的连续性医疗，也是分级诊疗的本意。从这个角度来讲，我国应通过建机制来激励患者在基层就医而不是强制。2016年，我国就发文确定试点期间基层就诊自愿原则，一定要体会、领会这个原则，自愿原则不代表不做分级诊疗，而是不用强制的办法。

要让老百姓自觉自愿在基层看病，就看功夫有没有做到。我们真正要做的是医疗机构之间提供连续性服务，对患者就医要进行科学、合理的管理。在中国就医的路上要装上“红绿灯”，不能想怎么看就怎么看，这是不可持续的。

因此，分级诊疗必须解决4个问题。第一，安全性。我们要设身处地为患者着想，首先要解决基层能不能看病的问题。短时间内，我们可以通过优质资源下沉，通过派驻专家、医联体、远程医疗等帮助基层能力提高。但从中长期来看，提升基层医疗服务能力就必须讲求安全性，老百姓就怕耽误病情。第二，便捷性。分级诊疗要想让老百姓感受到便捷，这就需要基层能够优先预约专家号，同时设立长处方，保证社区和大医院的药品是一样的。第三，经济性。我们要差别报销费用。第四，社区必须满足个性化需求。比如健康管理，要针对患者的特殊病情去做，这是大医院做不了的。基层医生应该提供延伸服务，通过联合诊疗、医养结合等方式，让老百姓觉得无法离开基层。

在这其中，按病种进行分级诊疗至关重要。慢性病和急性病不一样，很多专科病和常见病、多发病不一样，在基层要求专科病分级诊疗不现实，有的专科病即使是二级医院也解决不了，因此，按病种能够较好地解决这个问题。根据医疗服务能力和基层需要，与当地的实际情况确定病种。

高血压、糖尿病等慢性病管起来很不容易，但是管好了社会效益、经济效益非常巨大。过去大家认为分级诊疗的效果就是省钱，但通过基层首诊、社区跟踪治疗，节省最多是住院时间、就医时间。过去我们统计的是直接成本，而分级诊疗让很多人不需要住院，不需要到大医院，不需要耽误工作、不需要请假，这些间接成本节省的才是大头。所以我们要重新认识中国特色按病种的分级诊疗，真正把病人管精管细，这也是分级诊疗真正的精髓所在。

分级诊疗是靠医保还是靠医疗？最初，分级诊疗从不同的角度能够得出不同的结论，很多人认为分级诊疗是靠医保，医保不报销就可以了；也有人认为，医院不看不该看的疾病就可以了。当时的认识比较浅。分级诊疗必须是连续医疗，必须提高基层的服务能力，医保必须制定适应分级诊疗的报销政策，基层的药品供应保障，管理队伍建设等。因此，分级诊疗要用医疗、医保、药品、价格、财政、绩效等6种方式，就像“六味地黄丸”，少一味药都不行。

落地必须靠整合式改革

医改靠单向政策难以推进，所以必须是整合式改革。

因此，分级诊疗要从病种目录开始，需要精细化管理，管得越细，分级诊疗就越扎实，效果就会显现，通过病种目录，将细节做扎实，老百姓就会按照路径就医，形成习惯。

同时，要有操作的标准、规范，要尊重事实，没有标准规范是不行的。没有标准规范，患者就有了就医的弹性，大医院的医生就具有天然优势诱导患者上流，长期这样做肯定不行。

要有配套相应的医保、药品、价格、财政政策。配套不好，功半事倍，配套好就是事半功倍。

除此之外，要有绩效考核体系。过去，每到一个地方医疗机构都说门诊量多少，住院量多少，病床多少，发展很快。那么结构调整就需要大医院“瘦身”，把糖尿病放到基层，大医院利用优势学科解决疑难病症，这样的调整相应的绩效、考核、考评、评价要及时跟上。因为过去的评价体系下，分级诊疗做得越好，评价可能越低，因为很多指标很难看，比如疑难病症多了，住院天数增加了，用药量增加了。因此一定要真正设立有利于促进分级诊疗的绩效评价。

当然，在信息化时代，还要有各种信息化支撑。远程医疗是一个资源，应该被视为我们的一项工作，这不是愿意和谁连就和谁连，远程医疗应该是分配的，有规划的。远程医疗运用的好可以直接有效提升基层的诊疗能力、服务水平。因此，在分级诊疗中要高度重视远程医疗的作用。

中国特色的医联体是推进分级诊疗的重要手段。按照规划，到2020年，医联体建设要全面推开，所有二级医院和基层医疗卫生机构都要加入。医联体建设现在还缺少章法，应当围绕分级诊疗来做文章，不能脱开分级诊疗来做医联体，这就需要研究标准，要有标准化管理、绩效评价。