跟骨骨折术后皮瓣坏死的相关因素分析

左斌

【摘要】 目的 尝试分析跟骨骨折术后皮瓣坏死的相关因素， 提出预防、处理对策。方法 104例跟骨骨折外侧手术入路术后切口软组织缺损患者， 均行二期皮瓣修补治疗， 将发生皮瓣远端肿胀、水泡形成、血管危象、皮瓣坏死的对象纳入病例组， 未发生者纳入对照组， 对两组进行因素分析。结果 104例患者， 其中7例皮瓣坏死， 感觉恢复至S2、S2+ 56例、S3+ 41例。出现远端肿胀13例， 水泡形成4例， 血管危象5例， 共涉及患者18例（病例组）， 其余86例患者未发生上述征象（对照组）。病例组感染创面、内植物问题、术后感染、皮瓣面积≥9 cm2比重分别为94.44%、27.78%、27.78%、61.11%， 均高于对照组的12.79%、1.16%、0、18.60%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）；两组男、合并基础疾病、左足、外踝后穿支皮瓣修复、年龄≥50岁比重比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 跟骨骨折术后皮瓣坏死影响因素较多， 需重视内植物合理的放置， 科学的设计皮瓣， 手术避免过度使用电刀减轻损伤， 积极防治术后感染。

【关键词】 跟骨骨折；皮瓣坏死；因素分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.052

跟骨是人体最大的跗骨， 跟骨骨折占全身骨折的1%～2%。跟骨骨折周围软组织结构丰富， 并不易发生骨折， 但一旦发生骨折， 往往因高能量创伤所致， 伤情多较复杂， 若处理不当， 可能引起灾难性的后果[1]。跟骨骨折的疗效影响因素较多， 软组织缺损是疗效不佳的重要原因， 有报道显示跟骨骨折外侧入路术后切口软组织坏死率高达24%， 临床常联合皮瓣移植治疗[2]。但皮瓣修复治疗跟骨骨折， 也可能会出现皮瓣坏死， 直接影响预后。本次研究尝试分析跟骨骨折术后皮瓣坏死的相关因素， 提出预防、处理对策。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年1月～2017年1月医院骨外科共收治104例跟骨骨折外侧手术入路术后切口软组织缺损患者， 其中男80例、女24例， 年龄22～63岁， 平均年龄（31.4±10.5）岁。

患者采用外侧“L型”手术入路， 术后并发症足外侧皮肤软组织缺损等需要进行皮瓣移植。左足35例， 右足69例；Sanders分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型32例、Ⅲ型60例、Ⅳ型8例；

距上次手术时间平均（7.4±1.2）周；入院时患足创面新鲜、无分泌物76例， 28例伴有不同程度感染；创面大小3.5 cm×

1.2 cm～5.5 cm×3.0 cm。纳入标准：①诊断为跟骨骨折术后皮肤缺损；②创面处理后多次换药等保守方法无法治愈， 或经评估采用非皮瓣方法无法治愈；③临床资料完整。

1. 2 方法 患者术前均进行常规的血尿常规、肝肾功能、代谢指标、乙肝五项以及病毒检查、凝血功能、心功能与心电图等基本检查， 有合并症， 进行会诊， 控制血糖、血压， 达到手术标准者再进行手术治疗。跟骨X线光片， 檢查需要取得皮瓣的皮肤， 设计皮瓣。对于带有感染的伤口、换药， 保守治疗， 分泌物进行细菌培养、药敏分析， 抗生素对症治疗1周， 32例进行清创负压封闭引流（VSD）治疗， 控制感染。腓肠神经营养血管筋膜蒂逆行皮瓣22例， 外踝后穿支皮瓣修复82例。术中采用处理硬化的创缘3～5 mm至正常组织， 保留钢板， 搔刮跟骨表面污染以及感染不健康的骨质、炎性组织， 创面反复冲洗。根据设计的皮瓣， 前缘切开皮肤， 皮下根据超声探测营养血管， 进入皮瓣， 游离皮瓣， 观察血运， 若血运良好， 则切断营养血管， 精细游离， 通过转移或扭转覆盖皮损， 皮瓣供区张力下缝合， 皮瓣放置负压引流管， 包扎， 石膏托外固定。术后禁食6 h， 吸氧， 心电监护， 三抗治疗5～7 d， 室温25℃左右， 常规处理血管危象。将发生皮瓣远端肿胀、水泡形成、血管危象、皮瓣坏死的对象纳入病例组， 未发生者纳入对照组。

1. 3 观察指标 观察预后情况， 并对术后皮瓣坏死相关资料进行因素分析。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行分析处理。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 预后情况 104例患者， 其中7例皮瓣坏死， 感觉恢复至S2、S2+ 56例、S3+ 41例。出现远端肿胀13例， 水泡形成4例， 血管危象5例， 共涉及患者18例（病例组）， 其余86例患者未发生上述征象（对照组）。

2. 2 因素分析 病例组感染创面、内植物问题、术后感染、皮瓣面积≥9 cm2比重分别为94.44%、27.78%、27.78%、61.11%， 均高于对照组的12.79%、1.16%、0、18.60%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）；两组男、合并基础疾病、左足、外踝后穿支皮瓣修复、年龄≥50岁比重比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

从本次研究来看， 皮瓣坏死率约为6.73%， 处于正常水平， 除坏死外， 还出现远端肿胀13例， 水泡形成4例， 血管危象5例， 共涉及患者18例， 这些患者都是坏死的高危对象。这些并发症本身反映了皮瓣的移植效果并不满意， 存在血管等组织损伤， 或存在循环障碍， 影响皮瓣的存活， 处理不当极易引起皮瓣坏死。因素分析显示， 病例组感染创面、内植物问题、术后感染、皮瓣面积≥9 cm2比重均高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）， 提示术后皮瓣存活影响因素较多， 可能与移植的条件与难度、术中损伤控制有关。

术后皮瓣坏死的因素主要体现在：①感染创面， 往往会伴随骨质损坏， 炎性反应较强， 采用清创等方法处理， 需要移植的皮瓣面积明显扩大， 与此同时在术中搔刮跟骨表面以及感染骨质、炎性组织， 操作更为复杂， 对供区损伤较大， 不利于皮瓣的存活[3-5]；②内植物问题， 内植物放置不合理， 会影响术后跟骨骨折的愈合、局部微循环， 压迫周围血管， 影响血供， 增加术后感染等并发症发生风险， 不利于皮瓣的存活；③较大的皮瓣同时往往伴随更严重的损伤， 更复杂供区环境， 更高的感染风险[6， 7]；④更长的电刀使用时间， 电刀的使用会导致局部升温过高， 会损伤血管、神经， 影响皮瓣的存活[4]。endprint

故需要从以下几个方面预防皮瓣坏死：①选择合适的手术时机， 对于感染、较大的创面， 积极控制感染， 同时采用VSD等技术， 帮助创面修复， 缩小修复的面积， 为皮瓣修复创造理想的条件；②术中合理的利用电刀， 尽量缩短电刀的使用时间， 严格控制电凝等操作质量， 电刀避免灼烧营养血管周围组织， 合理的设置输出功率， 控制在20 W左右即可， 正确放置电极板[8-10]；③对于内植物问题， 若发现位置不当， 必要时重新内固定；④积极预防术后感染， 术后合理应用外用药物[5]。

总之， 跟骨骨折术后皮瓣坏死影响因素较多， 需重视控制危险因素。

参考文献

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[10] 伏海平， 刘华兴. 跟骨骨折内固定术后皮缘坏死的处理方法. 四川医学， 2012， 33（2）：335-337.

[收稿日期：2017-08-14]endprint