我国家庭医生签约服务发展现状分析

沈鹏悦+++刘晓珊+++李瑞锋

[摘要] 开展家庭医生签约服务是我国医改中的一项重要举措，对于实现基层首诊、分级诊疗，转变医疗卫生服务模式具有重要意义。本文对我国家庭医生签约服务发展的政策和历史进程进行梳理，从家庭医生签约服务的覆盖情况、服务内容和家庭医生团队配置及管理方式三个角度分析我国家庭医生签约服务发展现状，最后提出了探索符合居民需求的签约服务内容和加强家庭医生团队建设管理等建议。为探索符合居民需求的签约服务模式，建立家庭医生签约服务制度提供参考。

[关键词] 家庭医生；签约服务；政策；分级诊疗

[中圖分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（b）-0169-04

An analysis of development status of family doctor's contract service in China

SHEN Pengyue LIU Xiaoshan LI Ruifeng

College of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Carrying out the contract service of family doctor is an important measure in China's medical system reform， which is of great significance to realize the first-class diagnosis， hierarchical medical and change the mode of medical and health services. This article combs the policy documents and the historical process of the development of the contract service of the family doctor， and analyzes the current situation of family doctor's contract service from three aspects of the coverage of family doctor's contract service， the service content and the arrangement and management of the family doctor. Finally， this article puts forward suggestions such as exploring the contract service contents in line with the needs of residents and strengthening the construction and management of family doctors. To explore the service model that meets the needs of the residents， for establishing the family doctor's contract service system to provide a reference.

[Key words] Family doctor； Contract service； Policy； Hierarchical medical

2016年6月，国务院医改办、国家卫生计生委等七部门联合出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发[2016]1号），为家庭医生签约服务发展明确了目标，家庭医生签约服务上升到国家战略层面[1-2]，作为分级诊疗的关键点，家庭医生签约服务是落实医改政策的体现，是基层服务模式的转变。而我国家庭医生签约服务正处于探索阶段，各地差异化较大[3]，不利于形成统一的规范化家庭医生签约服务制度。为此，本文对我国家庭医生签约服务发展的政策和历史进程进行梳理，从家庭医生签约服务的覆盖情况、服务内容和家庭医生团队配置及管理方式三个角度分析我国家庭医生签约服务发展现状，为我国家庭医生签约服务的推广提供依据，为建立统一的家庭医生制度提供政策建议，为实行分级诊疗打好基础。

1 我国家庭医生签约服务发展现状

1.1 我国家庭医生签约服务探索阶段

早在2006年《国务院关于发展城市卫生服务的指导意见》（国发[2006]10号）就提出要以社区、家庭和居民为服务对象，以主动服务、上门服务为主，开展诊疗服务。随之，2007年，上海市长宁区作为我国社区卫生服务改革的先行试点区[4]，率先提出了实施家庭责任医生制度、提供家庭医生服务的理念。2008年山东省青岛市实行家庭医生联系人制度[5]，居民按平等自愿的原则与社区签订《基本医疗保险社区家庭医生联系人服务协议》，明确各自的权利和义务，个别地区开始试点探索家庭医生服务。

1.2 我国家庭医生签约服务发展阶段

自2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号），强调主动、连续与责任制服务，全面发展家庭责任医生服务的各种模式。深圳市2009年印发了《深圳市实施家庭医生责任制项目试点方案》[6]提出试点家庭医生责任制。上海市2010年总结试点（长宁、浦东、徐汇）经验，并在全区推广，2011年将家庭责任医生制作为上海医改五大基础性工程之一[7]，在长宁等10个区启动了家庭医生制度试点。同期，北京市出台了《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》，提出开展家庭医生式服务试点工作，2010年在东城、西城及丰台3个区进行试点工作[8]，随后在全市16区推广社区家庭医生签约服务。

我国家庭医生签约服务在政府支持下不断推进，2011年国务院23号文件《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出实行全科医生签约服务，2012年10月国务院医改办确立上海市长宁区、北京市西城区、武汉市等10个国家级试点地区，进一步推行“6+X”式的全科医生执业方式和服务模式改革，探索建立家庭医生签约服务模式[9]。2015年国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确基层签约服务制度为建立健全分级诊疗的保障机制。2016年6月，国务院医改办等七部门联合出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，要求进一步加快推进家庭医生签约服务，目前全国家庭医生签约服务工作初具规模，已有27个省（区、市）印发了推进家庭医生签约服务的指导性文件或实施方案。

2 我国家庭医生签约服务发展成果

2.1 签约服务覆盖率与地区差异

为基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖的目标，各地均积极探索家庭医生签约服务，落实政策要求，扩大签约率。例如，北京市卫生计生委基层卫生处、社管中心数据显示，2011年3月起，北京市16个区县全面启动家庭医生式服务，到9月服务团队增加2448个，累计签约人数增加71.15万，家庭医生服务得到全面、快速的推广，到2016年签约率达33.5%，超过要求达到的指标，截至2017年3月，全市累计常住人口签约率35%。

国家文件要求2017年，一般人群覆盖率达30%以上，重点人群需达60%以上。但统计显示，各地签约覆盖情况差距较大。如江苏省签约率虽达到32.14%，为样本地区中相对中等水平，但其重点人群签约率仅44.8%（< 60%），而浙江省卫计委基层处数据显示其签约率为样本地区最低值（< 30%），但重点人群签约率高达68.79%（表1）[10-18]。可见，我国家庭医生签约服务签约率不断提高，但各地签约覆盖情况差距大，根据实际情况，各地正探索符合地区特色的具体政策。

2.2 各地区间服务形式与服务内涵

为鼓励居民签约，各地出台一系列优先政策，主要体现在就医、转诊、用药、医保等方面。如上海、成都等地签约居民均可通过预约方式优先获得门诊服务，通过绿色通道优先转诊等。一系列实用的优先服务增强了签约居民获得感，满足了居民多样化的健康需求，但由于地区发展水平和居民需求的差异，难以实现统一的服务内容。

各地区在探索中基本保证了基本医疗、公共卫生和健康管理服务，典型地区根据服务能力和需求设定了相关服务包，拓宽了签约人群[19]。例如，青海省出台《推进家庭医生签约服务实施方案》，规定签约服务以打包形式提供，包括基本公共卫生、门诊基本医疗和个性化需求服务包；山东、广东等地的签约服务包也分为基础、初级、中级和高级服务包，拉开了服务的档次和梯度，满足群众多元化健康需求。在保证基本服務一致的前提下，部分地区从重点人群和疾病入手设定服务内容，但纷杂多样的服务项目，既增加了家庭医生团队的工作量，也不利于建立有效的评价标准（表2）[20-22]。

2.3 家庭医生团队人力资源与管理模式

在家庭医生签约服务推进的初级阶段，社区面临最大的难题就是家庭医生人员紧缺，2015年我国全科医生仅占医生总数的6.6%，通过整合了社区卫生资源，建立高效的团队，能够顺应新时期医疗卫生事业发展方向[23]，调动家庭医生的工作积极性[24]，从而缓解全科医生紧缺带来的压力，加快家庭医生签约服务的深入推进[25]。

各地在探索中形成了符合地区人力资源和管理方式的团队配置，有的借助社区卫生服务中心（站）以全科医生为依托，有的依靠家庭医生及外包中心协同管理，还有的以全科医生及其助理组成的小团队深入开展服务，极大地解决了人员不足、任务繁重的困难。如在罗湖改革中，家庭医生团队涵盖了健促员、心理医生、营养师和外国高级顾问医生等，形成了为居民提供多层次、多样化健康服务的人才储备，到2017年3月，罗湖医院集团院办院管社康中心诊疗量同比增长94.6%，辖区常住人口家庭医生签约率达到47.4%[26]；厦门市家庭医生团队由健康管理师和三级医院专科医生参与，全科医生根据病情需要，帮助预约相应的专科医师，提供可“三师共管”的家庭医生团队服务。全市38家社区中心对慢性病人提供有效管理，截至2016年6月，糖尿病规范管理率和控制达标率均提升了20%以上[27]。

3 结论与建议

3.1 增强签约居民对家庭医生的依从性

数据显示，近几年家庭医生签约服务越来越得到重视，各地签约率、签约人数明显上升，但究其质量，依然存在“签而不约”的现象[28]。根本上来说，主要源于我国基层卫生服务能力有待提升，家庭医生的诊疗水平有待提高，可通过对签约对象的健康教育，使居民认识到小病留在社区诊治更节省时间和费用，同时，为使居民及时得到高水平的卫生服务，还需整合资源，推进上下联动的分级诊疗模式；另外，把握社区居民群体特点，从重点人群入手，发挥社区医生与居民的就近优势，拉近双方心理距离。

3.2 探索符合居民需求的家庭医生签约服务内容

规范家庭医生签约服务内涵，突出社区疾病预防保健功能，设立符合居民需求的服务包，相应地调整医保报销目录，探索将不同层级的服务包以相应梯度纳入医保报销范围，特别是对家庭病床、康复医疗服务等居民确实需要的项目给予相应补偿；围绕社区中医药服务要求，通过优化家庭医生服务流程和方式，强化中医药在家庭医生服务中的综合利用，发挥中医药在“治未病”领域的主导作用，探索中医药服务提供的方式。

3.3 加强家庭医生团队建设和管理

随着各地区不断试点与探索，家庭医生服务内涵不断丰富，工作量大量增加[29]，且全科医生缺口较大，影响了整个制度深入推进和家庭医生的工作积极性[30]。一方面，需要鼓励医院退休医生和在职医生加入到家庭医生团队；继续加强人员培训，为签约团队增加新生力量。另一方面，完善绩效考核等配套政策，创新改善基层卫生人员的激励机制。此外，充分利用互联网助力健康管理，通过可穿戴设备来进行重点人群的指标监测，有效减少随访工作量；通过手机APP软件等，并进一步优化信息系统，提升效率，并在数据统计、信息共享方面打造健康大数据理念。

[参考文献]

[1] 马伟，许学国.合同法视角下完善家庭医生签约式服务的思考[J].中国全科医学，2015（16）：1980-1983.

[2] 何继明.家庭医生签约为何“雷声大雨点小”[J].中国社会保障，2016（8）：74-75.

[3] 彭迎春，詹媛麟.我国社区卫生服务现状及新型模式研究进展[J].中华全科医学，2011（3）：432-434.

[4] 芦炜，张宜民，梁鸿，等.家庭医生制度的发展路径与逻辑阶段分析——基于上海长宁的经验[J].中国卫生政策研究，2016（8）：10-14.

[5] 陈美婷，梅文华.我国社区首诊制发展现状及居民社区首诊影响因素分析[J].医学与社会，2016（4）：24-26.

[6] 陈义云，刘春瑞，张春兰.深圳市实施家庭医生服务障碍及对策的研究[J].实用医技杂志，2015（10）：1034-1035.

[7] 雷鹏，王克利，吴龙，等.家庭医生制度与医保支付制度联动机制研究——以上海为例[J].中国医疗保险，2015（4）：9-11.

[8] 张丹丹，刘英杰，杜娟.北京市城区签约居民对家庭医生式服务评价的定性研究[J].中国全科医学，2017（13）：1554-1557.

[9] 李家伟，景琳，黄金虎，等.基于全国十个试点城市基层卫生技术人员角度的全科医生执业方式和服务模式试点改革成效研究[J].中国全科医学，2016（1）：19-23.

[10] 孙慧.江苏省家庭医生签约数签约率全国第一[N/OL].扬子晚报，2017-01-18. http：//news.163.com/17/0117/08/CAVG4U7G000187VI.html.

[11] 张艳玲.卫计委：今年家庭医生签约率30% 未来人人有家庭医生[N/OL].中国日报，2017-05-11. http：//cnews.chinadaily.com.cn/2017-05/11/content_29299341.htm.

[12] 徐慧玲.上海“1+1+1”签约模式“接地气”守护居民健康[N/OL].中国妇女报，2017-02-27（B03）.http：//www.clady.cn/health/2017-02/27/content_140507.htm.

[13] 张敏敏.山东4696.6万人签约家庭医生服务[N/OL].中国山东网，2016-10-28. http：//sd.dzwww.com/sdnews/201610/t20161028_15077337.htm.

[14] 国家卫生计生委召开全国家庭医生签约服务现场推进会-杭州市代表浙江省在会上作交流发言[EB/OL].浙江省卫计委基层处，2017-04-17. http：//www.zjph.gov.cn/20170418/2017041800003.htm.

[15] 谢嘉晟.厦门：让更多市民有自己的家庭医生[N].福建日报，2017-01-15（001）.[2017-01-15]. http：//www.sohu.com/a/124352716_268708.

[16] 彭森.深圳236万居民有了自己的家庭医生[N]南方网，2017-01-12. http：//gd.xinhuanet.com/newscenter/2017-01/12/c_1120300809.htm.

[17] 张文.四川，四成居民有了家庭医生[N/OL].人民日报，2017-04-18（006）.[2017-04-19].http：//news.163.com/17/0419/03/CIBTIF6K000187VI.html

[18] 王佳.合肥“家庭医生”现状签约服务47.6万人[N/OL].中安在线，2016-6-23.http：//ah.anhuinews.com/system/2016/06/23/007390500.shtml.

[19] 袁立，周昌明，江萍，等.上海市长宁区居民家庭医生制服务的需求情况调查[J].中国全科医学，2014（32）：3860-3864.

[20] 北京市卫计委.家庭医生签约服务介绍[EB/OL].2016-12-08. http：//www.bjchs.org.cn/Html/News/Articles/81.html.

[21] 上海市卫生计生委.《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》[EB/OL].2013-12-02.http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai132108.html.

[22] 阳帆.家庭医生签约服务亮点VS难点[N/OL].四川日报，2017-02-23（009）[2017-05-14].http：//cd.newssc.org/system/20170514/002179987_2.html.

[23] 刘冬花.社区卫生管理“家庭医生式服务团队”模式探讨[J].中国卫生产业，2016（35）：1-3.

[24] 耿晴晴，杨金侠，盛吉莉.基于契约理论的家庭医生式服务支付机制设计[J].中国卫生事业管理，2015（1）：12-14.

[25] 馬应忠，刘帅，张卿，等.基于高效团队模型的家庭医生助理队伍建设——以上海市闵行区华漕社区为例[J].中国初级卫生保健，2015（7）：31-34.

[26] 王晓易.近一半罗湖居民都有“熟人”是医生[N].南方日报，2017-01-20.

[27] 许心怡，权娟.厦门“三师共管”家庭医生团队服务让百姓得实惠[N/OL].人民网，2016-11-15. http：//health.people.com.cn/n1/2016/1115/c398004-28861820.html.

[28] 吕晓峰，吴云红.新医改背景下实行家庭医生签约服务的SWOT分析[J].现代医院，2016，（12）：1717-1719，1723.

[29] 肖峰，张兴元，于爱华.家庭医生工作室的实践与思考[J].中国全科医学，2014（1）：31-33.

[30] 朱颖，林伟良，杜丽君.绩效考核管理体系在家庭医生服务模式中的应用[J].中国农村卫生事业管理，2014（11）：1345-1347.

（收稿日期：2017-06-14 本文编辑：李岳泽）