锁定钢板架桥、桡神经原位旷置技术在肱骨中下段骨折中的应用

陈国良，焦根龙，李志忠

(1.暨南大学第一临床医学院，广东 广州 510630；2.暨南大学附属第一医院骨科，广东 广州 510630)

锁定钢板架桥、桡神经原位旷置技术在肱骨中下段骨折中的应用

陈国良1，焦根龙2，李志忠2

(1.暨南大学第一临床医学院，广东 广州 510630；2.暨南大学附属第一医院骨科，广东 广州 510630)

目的 探讨在肱骨中下段骨折内固定术及内固定取出术中避免桡神经医源性损伤的方法。方法 回顾性分析暨南大学附属第一医院骨科2010年9月至2014年9月应用切开复位锁定钢板架桥、桡神经旷置技术治疗的16例肱骨中下段骨折患者的临床资料。结果 16例患者平均获随访12.3个月(10～18个月)，骨折愈合后内固定取出。所有患者在术中术后均未出现医源性桡神经损伤、内固定失败、骨折不愈合、骨化性肌炎等并发症，切口均一期愈合。结论 锁定钢板架桥、桡神经原位旷置技术是治疗肱骨中下段骨折的有效方法，固定可靠，愈合率高，可有效避免内固定及内固定取出时造成的医源性桡神经损伤。

肱骨中下段骨折；锁定钢板；架桥；桡神经损伤

肱骨干骨折占全身骨折的1%～3%[1]，肱骨中下段骨折由于解剖的因素，断端常发生移位，常需手术治疗[2]，目前的治疗方法较多，由于肱骨中下段与桡神经的特殊解剖关系，在手术过程中损伤桡神经并不少见，骨折愈合后行内固定取出时，桡神经损伤的发生率更高，据报道，医源性桡神经损伤可达5%[3]。有些文献报道可达10%[4]，甚至更高。查阅国内外文献，绝大部分文献的焦点在于在术中把桡神经游离移位，或者把神经在钢板上绕过，但在游离桡神经的过程中，同样具有较高的损伤神经的风险[5]。是否有一种不需要游离桡神经、但又不影响骨折固定及愈合的手术方式？为此，笔者对骨折内固定方法进行了改进，采用切开复位锁定钢板架桥、桡神经原位旷置技术治疗肱骨中下段骨折，经随访效果满意，无一例神经损伤，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取暨南大学附属第一医院骨科2010年9月至2014年9月肱骨中下段骨折16例，男性9例，女性7例；年龄18～65岁，平均38岁；均为闭合性、新鲜骨折，术前均无伴有桡神经损伤；车祸伤8例，跌伤5例，投掷伤2例，重物砸伤1例。骨折类型：粉碎性骨折5例，螺旋型骨折6例，斜形骨折5例。手术时间为伤后1～7 d，平均2.5 d，采用“锁定钢板架桥、桡神经原位旷置技术”行“切开复位锁定钢板内固定术”。

1.2 手术方法 ①术前准备：均为限期手术患者，术前指导行患侧肱二头肌等长收缩及手腕屈伸功能锻炼；术前做详尽的全身状态和骨折形态评估、基础疾病的治疗，告知术后需康复训练、必要时抗骨质疏松治疗，以及对患者心理的支持；②手术步骤：均采用臂丛麻醉方式，视骨折情况选用合适手术入路(肱骨干近端2/3骨折多选用前外侧入路，肱骨干远端1/3骨折多选用后侧入路)。切开皮肤、皮下组织，如采用前外侧入路，则按皮肤切口方向在肱肌和肱桡肌之间切开筋膜，辨认桡神经后；如选用后侧入路，则在肱三头肌内侧头近端桡神经沟显露桡神经。如桡神经距离骨折端远，不影响骨折复位，则不游离桡神经，如桡神经距离骨折端近，影响骨折复位，则有限游离桡神经。行骨折复位后，视骨折块类型决定是否以螺钉固定骨折块，以锁定钢板作为内固定架放于肱骨后缘，桡神经置于钢板下，确保钢板神经之间无接触，各钉孔均拧入锁定螺钉；确保钢板与骨面保持距离、桡神经不受压，关闭切口(图1)。③术后处理：常规予一代头孢菌素预防感染至术后24 h；有效镇痛下鼓励患者早期行肘关节屈、伸和肩关节外展、上举等活动，出院后规律复诊，骨折愈合后行内固定取出术，随访至内固定取出术后1个月。

图1 典型病例

1.3 术后处理及随访 术后患肢用前臂吊带制动，疼痛缓解后鼓励患者早期主动进行肘关节屈、伸和肩关节外展、上举活动。骨折临床愈合后鼓励患者进行逐步的承重活动。术后随访至骨折全部愈合行钢板取出后3个月。随访内容包括术后近期并发症、骨折愈合时间、肘关节稳定性及肘关节屈伸、旋转等活动度，末次随访按照肘关节功能评分(Mayo法)。

2 结果

16例规律随访至内固定取出术后1个月，平均获随访12.3个月(10～18个月)，随访内容包括术后近期并发症、骨折愈合时间、肘关节稳定性及肘关节屈伸、旋转等活动度。骨折全部愈合后原路行钢板取出。所有患者均未见桡神经损伤、骨折延迟愈合、内固定失效等并发症；所有患者骨折于术后6～8周达到临床愈合，6～12个月达到骨性愈合；所有患者均未见肘关节屈伸受限，末次随访平均(92±7.8)分(85～100分)。

3 讨论

3.1 桡神经损伤的机制

3.1.1 原发性桡神经损伤 由于桡神经在肱骨干中段从后方绕过肱骨，并在上臂远端向前穿过外侧肌间隔，桡神经在此位置相对固定，因此肱骨中下段骨折容易伴有桡神经损伤[6]。桡神经损伤通常是运动性麻痹[7]，在上臂损伤桡神经，主要表现为各伸肌广泛瘫痪，出现腕下垂、拇指及各手指下垂，不能伸腕关节及掌指关节；前臂不能旋后，有旋前畸形、拇指内收畸形等。桡神经损伤按受伤机制不同可分为挫伤、断裂、牵拉伤等。如果患者受伤时就有桡神经损伤，可能是神经的麻痹或挫伤，不一定需要早期探查。Sarmiento等[8]观察发现，超过95%的原发性桡神经损伤会自行恢复，仅需对患者进行随访和电生理检查。

3.1.2 医源性桡神经损伤 除了原发性桡神经损伤，手术过程的多种因素亦容易损伤桡神经，笔者总结为如下几点：①手术操作粗暴，局部解剖不熟悉，手术中损伤桡神经；②术中牵拉神经时间过长、力度过大；③术中电刀或其他手术器械直接损伤桡神经；④内固定钢板位置不佳，缺乏对神经的保护，桡神经直接裸露于钢板周围；⑤创伤及手术造成局部炎症反应，瘢痕形成及周围组织粘连，损伤神经；⑥取内固定时分离桡神经困难，强行游离桡神经容易造成损伤；⑦止血带压力过大，挤压桡神经。

3.2 本手术方法的优势 ①本手术采用锁定钢板作为内固定物，按锁定钢板可用作“内固定架”的设计原理，锁定钢板与锁定螺钉相当于“桥”与“桥墩”的关系，钢板与骨面保持一定的距离，桡神经原位旷置于钢板下，神经与钢板没有接触，完全避免钢板压断桡神经以及钢板与神经之间相互摩擦的可能；②本手术无需游离桡神经，只要有限剥离骨折周围的软组织，术中手术器械直接损伤桡神经、过度牵拉损伤桡神经的概率小，手术的创伤也大大减小，可以避免因为创伤大而造成术后严重的局部炎症反应，既减少了手术操作损伤桡神经，也减少了因为广泛瘢痕形成而导致的神经粘连，为内固定取出时提供了很大的方便；③骨折愈合后行内固定取出术时，只需按原来手术入路，分离松解皮下及肌肉组织至钢板表面，由于桡神经旷置于钢板下，术中只需剥离至钢板表面即可完成内固定取出，内固定取出术中不需要涉及神经的操作，损伤桡神经的概率几乎为零。

与传统钢板内固定术相比，传统钢板需塑形后与骨膜表面相贴，才可以达到稳定固定的效果，为求钢板与骨膜相贴，必须充分剥离骨膜面周围的软组织，这不仅延长了手术时间，更为严重的是影响了骨折周围的血供，不利于骨折的愈合，有文献报道肱骨中下段骨折行切开复位内固定术后骨不连的发生率可高达15%[9]。由于桡神经及肱骨中下段的特殊解剖关系，很多学者采取前外侧入路治疗肱骨中下段骨折时，需游离软组织进而显露保护桡神经，大大增加了桡神经损伤的风险[10]。根据锁定钢板的设计原理：螺钉帽下的锥形螺纹与钢板孔上的对应螺纹相适合，使螺钉、钢板及骨骼有效的固定在一起，不再需要将钢板压在骨面上以获得稳定性[11]。锁定钢板具有生物内固定器技术的特性，不仅可以采用标准螺钉进行固定，还具有成角稳定性锁定螺钉进行固定的特点[12-13]。笔者所选择的“锁定钢板架桥技术”既可获得有效的内固定，又有效保护了骨折周围软组织，保证了骨折端的血供，减少了因为手术破坏血供而造成骨折不愈合的风险。另外锁定加压钢板可以使骨折块之间获得更好的加压，有利于骨折愈合[14]。在临床随访过程中，所有病例骨折均获得一期愈合，无断板、骨不连的并发症，亦验证了本手术方法的可行性。

肱骨中下段骨折治疗方法多，在使用钢板固定骨折的治疗过程中，文献报道的较为常见的并发症包括桡神经损伤、感染及再发骨折，最严重的并发症是桡神经损伤[11]。笔者认为在治疗过程中如果出现了桡神经损伤，就是治疗的失败，桡神经损伤后治疗的复杂性远超过骨折本身的。笔者认为锁定钢板架桥、桡神经原位旷置技术无论是在骨折切开复位内固定还是内固定物取出过程中都可避免桡神经损伤，是一种可以在临床推广的内固定放置方式，极大的减少了手术中桡神经损伤的风险。

[1]Ward EF,Savoie FH,Hughes JL.Fractures of the diaphyseal humerus[M]//Browner BD,Jupiter JB,Levine Am,et al.Skeletal Trauma.2nded.Philadephia:WB Saunders,1998:1523-1547.

[2]Lill H,Komer J,Josten C.Fractures of the distal humeras[M]//Josten C,Lill H.Elbow injuries,biomechanies,diagnostics,therapy.Darmstatt:Steinkopff,2001:163-182.

[3]郭林新,杨立民.肱骨干骨折内固定并发症分析[J].骨与关节损伤杂志,1993,8(2):110-112.

[4]姜保国.骨折[M].3版.青岛:山东科学技术出版社,2015:113.

[5]高秋明,厉孟,樊晓海,等.改良手术入路钢板内固定治疗肱骨中下段骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(3):231-232.

[6]李国华.肱骨干骨折合并桡神经损伤27例分析[J].中国药物与临床,2013,13(7):944-945.

[7]王岩.坎贝尔骨科手术学第6卷创伤骨科[M].12版.北京:人民军医出版社,2013:2651.

[8] Sarmiento A,Horowitch A,Alboulafia A,et al.Functiona bracing shaft-the basel experience[J].J Bone Joint Surg Br,1990,72(2):283-287.

[9]Van Houwelingen AP,Mckee MD.Treatment of osteopenic humeral shaft nonunion with compression plating,humeral cortical allograft struts,and bone grafting[J].J orthop Trauma,2005,19(1):36-42.

[10]Reising K,Hauschild O,Strohm PC,et al.Stabilisation of articular fractures of the distal humerus:early experience with a novelperpendicular plate system[J].Injury,2009,40(6):611-617.

[11]危杰,刘璠.骨折治疗的AO原则[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2010:181.

[12]Euler SA,Hengg C,Wambacher M,et al.Allogenic bone grafting for augmentation in two-part proximal humeral fracture fixation in a high-risk patient population[J].Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(1):79-87.

[13]Richter H,Plecko M,Andermatt D,et al.Dynamization at the near cortex in locking plate osteosynthesis by means of dynamic locking screws:an experimental study of transverse tibial osteotomies in sheep[J].J Bone Joint SurgAm,2015,97(3):208-215.

[14]王贤,尹东,梁斌,等.前外侧微创钢板内固定治疗肱骨干远端骨折[J].中南大学学报(医学版),2014,39(11):1157-1162.

R683.41

B

1003—6350（2017）19—3221—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.042

李志忠。E-mail：108556309@qq.com

2017-01-17)