居家养老电子健康档案管理体系构建*

——庞玉芳 黄莉雯 凌 云 刘晓梅 刘灵芝 黄海清 梁达庆 韩 燕

居家养老电子健康档案管理体系构建*

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居家养老医疗照护需要电子健康档案为医疗活动提供准确的数据支持。文章从居家养老电子档案的主要内容、体系架构及功能、信息系统界面设计、数据采集及管理方案等方面介绍了体系架构，并介绍了居家养老电子健康档案的应用情况，为完善我国居民电子健康档案管理提供参考。

居家养老；电子健康档案；管理体系

First-author's address Jiangbin Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning, Guangxi, 530021, China

居民健康档案是基层医疗机构用于记录当地居民基本信息、个人健康情况及接受治疗方案的纸质材料[1]。随着信息化的发展，为了满足管理、查询及信息共享等需求，纸质健康档案逐步发展成为电子健康档案。电子健康档案(Electronic Health Records, EHR)，即存储于计算机系统中，贯穿居民整个生命过程，覆盖各类健康因素，实现多方面信息的动态收集，为个人保健、疾病预防、医疗诊治提供决策依据的信息资源。本研究为示范社区居家养老老年人建立电子健康档案服务系统，以实现连续记录与动态更新，为我国居民电子健康档案的完善及使用提供新思路。

1 研究背景

2009年，为贯彻《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)及《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关加快卫生信息标准化建设及推进居民健康档案建立的要求，各地对如何利用电子健康档案促进卫生事业健康发展进行了探索。但在实践过程中，电子健康档案的建设效果并未突显。

由于接触电子健康档案信息的人员众多(如卫生行政管理部门、医疗机构医护工作者、系统技术支持工程师等)，极易造成个人隐私泄漏，且较多居民出于对个人信息的保护，隐瞒或回避病史。同时个别基层人员为了完成建档率考核指标，建立虚假档案[2-3]，造成“假档”的出现。

另外，由于电子健康档案无法动态更新，造成了“死档”。(1)电子健康档案主要由基层卫生服务机构管理，而承担大量医疗工作的二级及以上医疗机构不承担电子健康档案的建立与使用责任，使大部分电子健康档案与医疗机构信息系统尚未形成互联，导致无法进行健康与诊疗信息的实时更新[2-4]。(2)部分基层医疗工作者对计算机操作生疏，不愿或不会使用计算机，且视之为额外工作，不愿主动将居民就诊记录录入更新[4-5]。(3)在校大中专学生及外来人员流动性大、隐蔽性强、复杂性高，当档案不能联网共享、无法随人而走时，造成了死档[6]。

老年人是疾病高发群体，部分老年人记忆及语言能力衰退，不能准确记忆与描述病史和用药史，给医生正确制定治疗方案制造了极大障碍。完整、确凿的健康档案对保障老年人得到准确治疗起着重要作用，而各地建设的电子健康档案由于各类原因大多沦为“假档”“死档”，无法为个人保健及医疗诊治提供有效信息。根据以上所述不难看出，缺乏有效的持续更新机制是我国居民电子健康档案建设效果不甚理想的重要原因之一。寻求多方面、全方位的信息更新机制，是突破现有瓶颈的重要手段。

2 管理体系构建

2.1电子健康档案主要内容

本研究的电子健康档案管理体系，以居家养老老年人为服务对象，将社区基本医疗服务、居家照护与家庭病床、高危人群筛查与健康管理、远程健康监护及医疗急救等信息纳入电子健康档案内容之中，多方向记录老年人健康数据，为之日常保健、疾病预防、慢病诊治及紧急救护提供连续、规范、可靠的数据支持。

主要内容包括：(1)社区基本医疗服务。社区基本医疗服务是电子健康档案的主要内容之一，包括妇女儿童保健、慢性病患者管理、老年人体检与健康宣传教育。(2)居家照护与家庭病床。居家照护和家庭病床医护方案、文书是电子健康档案的重要部分。我国老年人的收入普遍较低，并受儒家文化和传统居家养老思想的影响，大多数老年人仍然把居家养老作为主要养老方式[7]。虽然很多老年人常年疾病缠身，但主要是养病而非诊治，无需长期挤占医疗机构住院床位。居家照护与家庭病床不但解决医院床位紧张问题，同时也为老年人节约了开销，提供了便利，符合医疗服务发展趋势。(3)高危人群筛查与健康管理。健康管理是对易感高危人群进行筛查与识别，并对致病因素进行有效干预，有助于降低医疗费用，提高老年人生命质量的重要途径。健康筛查与健康管理活动数据，作为居民健康档案的数据来源之一。(4)远程健康监护及紧急救护响应。通过给老年人配备与电子健康档案关联配对的智能设备，实施远程健康监护及紧急救护响应。智能设备采集的生命体征、运动情况等数据以及院前急救措施，也是支持健康管理及医疗诊治的重要内容之一。智能穿戴设备具备紧急呼救功能，有助于老人获取紧急医疗救护，紧急呼救记录也将自动记录于健康档案系统，从而多渠道实现数据的更新。

2.2体系架构及功能

体系架构主要包括健康档案交互标准、健康档案服务中心、电子病历访问接口及人口健康档案索引。见图1。

图1 居家养老电子健康档案管理体系架构图

(1)健康档案交互标准。健康档案交互标准是健康档案服务中心与外部系统之间的数据交换与业务协同标准，确保不同健康档案服务商之间的系统互联互通和互操作，满足居民电子健康档案记录的连续性、准确性和系统性要求。

(2)健康档案服务中心。健康档案服务中心为居民提供电子健康档案存储、管理与调阅服务。居民可自由选择符合标准的服务中心，建立和管理个人及家庭成员健康档案。健康档案服务中心提供健康档案首页编辑、健康档案访问授权、健康事件记录、医疗数据及电子病历在线获取、纸质病历拍照上传等健康档案在线管理功能以及对外部信息系统的健康档案更新、调阅等服务接口。

(3)电子病历访问接口。为了能够从医疗机构联机获取电子病历，按照健康档案交互标准建立医疗数据及电子病历访问接口，以便居民从医疗机构在线获取个人相关健康数据，更新个人电子健康档案。

(4)人口健康档案索引。以个人出生地作为索引，在区域人口健康信息平台注册个人健康档案服务商，当需要更新或访问居民健康档案时，首先通过居民出生地的人口健康档案索引服务检索出选用的健康档案服务中心，再向其申请居民电子健康档案的访问授权、档案调阅和数据更新。

2.3信息系统界面设计

(1)健康档案首页。记录居民个人基本情况及健康状况概要，包括个人基本信息、家庭基本信息、既往病史、家族病史、近期健康状况变化等。

(2)健康事件索引。包括随访记录、体检记录、检查记录、门诊记录、住院记录、手术记录、用药记录、治疗记录等健康干预活动记录。

(3)健康资料文档。体检报告、病历(医疗文书、医技报告)、评估量表、健康宣教等非结构化的电子健康资料文档。

(4)健康指证数据。以定量或定性的方式记录各类健康指证或观测结果的数据。

2.4数据采集及管理方案

(1)首次建档。在新生儿出生时，由分娩服务机构信息系统向产妇的健康档案服务中心申请开立新生儿健康档案。尚未建档人员由个人或其监护人选择健康档案服务商在线建档。

(2)医疗数据归集。医疗机构为患者完成诊疗服务时，在信息系统通过患者出生地索引寻址到患者的健康档案服务中心(若患者尚未建档则自动为患者建档)，并自动将患者的诊疗数据及电子病历提交给健康档案服务中心，实现动态更新。患者一旦发现诊疗数据缺失，可主动向医疗机构信息系统发起医疗数据访问申请，更新个人健康档案。纸质病历资料可通过拍照或扫描完成电子化存档。

(3)健康数据归集。非医疗服务的健康数据(如睡眠、运动、饮食等)，通过监护中心、健康体检中心等机构的信息系统报送到健康档案服务中心，更新个人健康档案的相关资料文档和指证数据。

(4)健康档案迁移。将个人健康档案从现有的服务中心迁移到新的服务中心，并更新个人健康信息索引记录。

(5)健康档案合并。对重复建档的个人健康档案进行合并，并更新个人的健康信息索引记录。

健康档案信息更新途径主要包括：(1)医护人员建档及信息录入更新；(2)个人健康信息自我维护；(3)电子健康档案与医院各类信息系统的互联互通；(4)智能设备生理指标实时传输。前两种途径靠医护人员或个人自行实施数据维护，后两种途径为数据自动获取与收集。

3 应用

广西壮族自治区江滨医院和示范社区卫生院的信息系统完成了向居民健康档案服务中心自动推送患者诊疗事件、检验数据及电子病历的系统对接改造，为示范社区居家老年人建立健康档案200多份。在已建档的老年人中挑选140位，为其配备智能穿戴设备，并为基层医疗机构配备便携式心电图仪、血糖仪和血压计，用于采集老年人的身体状况数据，并传送至电子健康档案服务中心进行记录并保存。

4 讨论

部分研究者认为，公众用户可通过自助查询系统查阅健康记录[8-9]。本研究认为，鉴于每个人对自身状态最为了解，且有动力维护健康档案信息以获取最佳医疗救治效果，因此居民健康档案不仅可供查询，还应该在一定权限下实现自我管理维护，故提出“个人健康档案自建、自管、自用”的管理模式，并将持续考察其可行性及实用性。

为了更好地支持居家养老的医疗照护和医疗诊治，各地已建立的居民电子健康档案系统应打破封闭状态，对医疗机构、健康管理服务机构开放更多数据交互接口并实时接收各类健康相关系统的数据推送；医疗机构信息系统、公共卫生管理系统、院前急救信息系统以及各类健康管理信息系统，也应进行互联互通标准化改造，形成有实际意义的居民电子健康档案。

智能穿戴设备是激活健康档案的重要手段，但仍需要解决续航能力短、准确性不高、安全与隐私保护亟待加强[10-11]等问题。目前市场上大多数智能穿戴设备尚未取得国家医疗器械相关认证，其医疗功能的有效性和安全性均有待考察。因此，建议对智能穿戴设备制定统一规范和标准，以确保医疗辅助设备的实用性，为健康档案提供科学数据支撑，为患者提供更加持续有效的医疗服务。

通过公共卫生健康教育和医患沟通，让居民意识到健康档案在医疗诊治、医疗急救和家庭健康管理中的重要作用和价值，重视个人及家庭成员健康档案的内容完整性、记录连续性，同时不采用“建档率”指标衡量健康档案系统建设成效，以消除“假档”“死档”。居民电子健康档案建设是我国重要的民生工程，各地应为如何建设规范、安全、有效的居民电子健康档案积极尝试。

[1] 杨文秀，刘爱民. 社区卫生服务技术规范丛书/社区居民健康档案(试用)[M]. 北京: 北京大学医学出版社，2008:3.

[2] 刘 宁. 居民电子健康档案应用中亟待解决的问题及应对策略[J].医学信息学杂志，2014,35(5):25-28.

[3] 李新伟,黄 薇,郭珉江.我国电子健康档案发展现状及对策研究[J].中国医院管理，2011,31(10):26-27.

[4] 张业新，姜荣明. 区域电子健康档案系统建设的做法与体会[J].中国全科医学，2013，16(12A)：4117-4119.

[5] 王俊红. 我国电子健康档案发展现状及展望[J].兰台世界,2013(S6):45-46.

[6] 邓宝瑚. 农村居民健康档案死档现象思考[J].兰台世界,2011(4):15-16.

[7] 吴振云，李 娟，许淑莲. 不同养老方式下老年人心理健康状况的比较研究[J].中国老年学杂志,2003,23(11):713-715.

[8] 徐 进，奈存剑，任宇飞，等. 基于健康档案的区域卫生信息平台功能架构设计[J].中国卫生质量管理，2015,22(6)：88-91.

[9] 张淋江，刘志龙. 基于云计算的电子健康档案系统建设[J].数字技术与应用，2017(1)：62-63.

[10] 时伟伟，赵野军. 智能穿戴设备的发展现状和趋势探析[J].电脑知识与技术，2016，12(15)：196-198.

[11] 逄淑宁. 移动智能穿戴设备发展状况分析及建议[J].现代电信科技,2015, 4(2):1-5.

Home-based medical care for the aged needs personal electronic health records to provide accurate data for the support of medical care. The study introduced the construction of the system from the main contents, system architecture and function, information system interface design, data acquisition and management scheme of the electronic health record for home-based care for the aged, and provided reference for improving the management of electronic health records of residents in China.

Home-Based Care for the Aged; Electronic Health Record; Management System

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.32

广西科学研究与技术开发计划(桂科转1599001-4)

庞玉芳1黄莉雯2凌云1刘晓梅1刘灵芝1黄海清1梁达庆1韩燕1

1 广西壮族自治区江滨医院 广西 南宁 530021 2 广西财经学院 广西 南宁 530003

ConstructionofElectronicHealthRecordManagementSystemforHome-BasedCarefortheAged/PANGYufang,HUANGLiwen,LINGYun,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):103-105

庞玉芳：广西壮族自治区江滨医院副院长

E-mail：Pyf8389@126.com

2017-05-12

修回日期：2017-06-19

责任编辑：黄海凤