1例行MRI检查导致胰岛素泵磁化不良事件的根因分析

——谢树英

1例行MRI检查导致胰岛素泵磁化不良事件的根因分析

——谢树英

对内分泌科1例患者行MRI检查导致胰岛素泵磁化的不良事件进行分析，根据RCA步骤，从事件发生时间序列表、鱼骨图、防控对策实施、追踪评价等方面分析该事件发生的根本原因，优化工作流程，制定相应对策，基本杜绝了此类不良事件的发生，增强了员工的安全意识，提高了患者的满意度。

MRI检查；胰岛素泵；磁化；不良事件

First-author's address People’s Hospital of Ganzhou City, Ganzhou,Jiangxi, 341000,China

根本原因分析法(Root Cause Analysis)是基于瑞士奶酪理论的一种回溯性失误分析工具，其原理是通过对各种不良事件进行层层剖析，找出系统存在的潜在致险因素，及时优化改正，避免此类事件再次发生。它着眼于整个系统，并非针对个人错误的追责[1]。2016年2月，赣州市人民医院内分泌科发生1例患者因行MRI检查导致胰岛素泵磁化(机器显示马达错误导致报废)的不良事件，增加了患者的经济负担。事件发生后，科室即刻成立RCA小组，运用事件分时段回顾法及头脑风暴法分析事件细节，逐项排查与事件有关的各个环节，积极寻找导致事件发生的根本原因，优化患者行MRI检查工作流程，制定带胰岛素泵检查流程，杜绝了此类事件的再次发生。

1 事件还原

事件发生当天，内分泌科即刻联合科室骨干医护人员以及MRI室、质管办、设备科、医务科、护理部等相关人员成立RCA小组。所有成员均熟练掌握相关工作流程和专业知识，具备独立调查、客观分析能力，符合RCA对人员资质的要求[2]。由组长对组员进行RCA知识培训，确认问题为患者行MRI检查导致胰岛素泵损坏，采用深度访谈关键人员及检查关键环节的方法，还原事情发生的过程[2]。访谈人员包括内分泌科主任、护士长、值班护士、经管医生、早班护士、MRI室主任、值班医生、值班技师，并对设备设施(MRI机、胰岛素泵)进行调查，检查住院病历、执行单、MRI申请单等书面记录以及工作制度、工作流程、岗位职责、胰岛素泵使用知情同意书等书面文件。各类资料收集完毕，由RCA小组成员运用事件分时段回顾法，剖析事件发生经过，见表1。

表1胰岛素泵磁化不良事件发生时间序列表

时间事件补充描述2月23日10:35医生开立医嘱颅脑MRI平扫+MRA2月23日11:00医生把申请单交给患者,告知患者去MRI室预约2月24日08:37医生给患者安装胰岛素泵,把温馨提示单交给患者医生未告知患者做具体哪些检查时应该卸下胰岛素泵2月24日13:38患者携MRI申请单至MRI室预约患者未携带温馨提示单预约2月24日13:40MRI室工作人员给患者预约至2月25日01:30行MRI,并给患者MRI检查预约单未询问患者任何问题,未给患者任何提醒2月25日01:20MRI室工作人员打电话告知患者至MRI室行MRI2月25日01:30患者在通知病房护士后,独自去行MRI检查,值班护士仅告知其注意安全,没有意识到其有无佩戴胰岛素泵值班人员未将患者行MRI检查与佩戴胰岛素泵联系起来2月25日01:40MRI室工作人员让患者取走身上物品,患者拿出手机和钥匙,告诉工作人员携带有降血糖机,并漏出植入皮下的针头和管道,但胰岛素泵因取下不便未拿出,MRI工作人员未仔细检查,直接行MRI检查MRI室工作人员未仔细询问和检查,未认真聆听患者诉说2月25日07:23早班护士常规给患者注射早餐前胰岛素,发现胰岛素泵损坏,显示马达错误,立即通知经管医生,医生询问患者后得知患者曾将胰岛素泵带入MRI室,立即更换胰岛素泵胰岛素泵故障后会报警,医生未交代患者如果胰岛素泵报警应立即告知医务人员

图1 MRI检查导致胰岛素泵磁化不良事件的原因分析

图2 近端原因分析

2 近端原因辨识[3]

针对此事件，RCA小组先后共召开4次会议，利用头脑风暴法，对事件可能发生的原因展开深入探讨与分析，绘制鱼骨图，从人员、设备、方法、外界4方面列出相关近端原因，再进行深层挖掘，以明确该事件发生的根本原因[4]。找出与事件有关的关键原因，经讨论、投票，最后确定6条近端原因，分别为：(1)医生未与护士、患者交代清楚胰岛素泵使用注意事项；(2)值班护士未将患者检查与佩戴胰岛素泵联系起来；(3)患者MRI检查申请单未与佩戴胰岛素泵温馨提示卡固定；(4)设备多，新进工作人员对专科器材不了解；(5)MRI工作人员责任心不强；(6)MRI工作人员未见过胰岛素泵。

原因分析鱼骨图见图1，近端原因分析见图2。

3 根本原因剖析

通过反复提问，揭开问题的表象，达到探究问题根本原因的目的[2]。RCA小组成员一致认为本事件发生的根本原因有：(1)医患沟通欠缺；(2)新员工培训不到位；(3)MRI检查温馨提示无效；(4)新进设备未全院通知；(5)新进工作人员没经验；(6)相关科室缺乏沟通。需要注意的是，对因为人为因素或流程差异引起的原因，应继续向上追溯，如果流程执行失败，可以进一步探讨流程设计的合理性和严谨性[1]。

4 对策拟定与实施

RCA小组经过资料收集、事件细节评估以及客观反思，发现患者携带胰岛素泵进行影像学检查流程存在系统性风险，需要优化和改进。针对本次事件反映的问题，制定改进措施如下：

4.1针对医患沟通欠缺

(1)进行沟通技巧培训；(2)开展多形式宣教；(3)宣教后及时评价。组长每周抽查，到病房询问患者是否知晓。

4.2针对新员工培训不到位

(1)将患者带胰岛素泵行影像学检查纳入新员工培训内容；(2)对新员工带泵行影像学检查流程进行考试；(3)全科医务人员遵照执行。组长对患者进行跟踪检查，查看有无落实带泵检查流程。

4.3针对温馨提示无效

(1)温馨提示与申请单固定，申请单注明“患者带泵请取泵后再检查”；(2)在胰岛素泵贴警示标识，严禁带泵入磁共振、CT、X线室；(3)在影像科制作标牌，注明严禁携带物品及检查注意事项；(4)制作图文并茂的温馨提示卡片，悬挂于患者床边；(5)制定“带胰岛素泵检查流程”(图3)，悬挂于病房显眼处。组长每周随机抽查医生影像学申请单，查看有无与温馨提示单固定，有无注明“患者带泵请取泵后再检查”，检查标牌与温馨提示卡片是否制作并悬挂。

4.4针对新进设备未全院通知

新进设备若与其他科室有关联，设备科通过短信平台或OA平台在全院通知。

图3 带胰岛素泵检查流程

4.5针对新进员工缺乏经验

(1)增强责任心，避免只求速度不求质量；(2)运用经典案例对新员工进行培训。组长每月不定期对新员工进行提问，并查看培训记录。

4.6针对相关科室缺乏沟通

(1)内分泌科对影像科工作人员进行胰岛素泵实物讲解；(2)内分泌科与影像学科组织共同学习。

5 追踪评价

由组长对措施执行情况进行抽查，效果良好。2016年4月抽查10名患者，均知晓行影像学检查前应卸下胰岛素泵；2016年5月抽查5份带泵患者检查申请单，5份均已备注携带胰岛素泵部位，检查前请卸泵，并与温馨提示单固定；2016年6月抽查3名新进员工，带胰岛素泵检查流程均合格；2016年7月抽查5名影像科工作人员，均知晓患者带胰岛素泵注意事项。

同时，对内分泌科及影像科工作人员共40人进行胰岛素泵相关知识考核，并调查患者满意度。所得资料采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，等级资料采用两个独立样本秩和检验方法进行分析，检验水准α=0.05，P>0.05为无显著性差异，P≤0.05为有统计学意义。对实施RCA前后各科胰岛素泵使用知识考核成绩进行对比发现，RCA实施后，内分泌科及影像科工作人员全部掌握胰岛素泵使用知识，明显高于实施前，差异有统计学意义(Z=-4.076,P=0.00)。对实施RCA前后患者对护理工作满意度进行对比发现，RCA实施后，患者及家属对护理工作满意度提高至90%，明显高于实施前(60%)，差异有统计学意义(Z=-3.169，P=0.002<0.05)。

6 结论

在临床工作中，不可避免地会发生一些不可预知的不良事件。偶然发生的意外事件，总是因为在多层面的多个工作环节中存在潜在失误，没有及时发现、拦截，造成严重的后果[4]。工作的失误是一个复杂的过程，与人为因素、设备因素、可控或不可控的外在环境因素、机构管理制度因素等有着密切关系[5]。近年来，RCA已被国际医疗界普遍认为是提升患者安全的重要方法之一。它能够针对已发生的不良事件进行回顾性分析，更加容易找出不良事件发生的根本原因，有利于发现系统管理缺陷，为制定干预措施提供正确的方向[6-7]。本研究中，通过根因分析，找出不良事件发生的根本原因，并对发生原因逐一制定应对措施，安排专人定时检查、考核，增强了医务人员安全意识，从根源上杜绝了此类事件的再次发生。该管理方法改变了管理者的管理理念和处理问题的方法，使管理者的管理理念由“过错在人”转变为“过错在流程”[8]，当问题发生时，更多地考虑现行流程有无漏洞、如何优化。这种无惩罚的不良事件报告制度，鼓励员工将发生的不良事件积极上报主管部门，便于主管部门及时对不良事件进行根本原因分析，以发现工作中潜在的不安全问题，进一步优化工作流程，完善工作制度，减轻工作人员心理压力，增强工作积极性，让不良事件由负面事件转变为宝贵的经验教训，营造“人人当家作主，人人参与安全管理”的氛围，培养科室人员的主人翁意识[9]，也加强了管理者与被管理者、医护之间的沟通、团结、协作关系，提高了小组成员的执行力及依从性。在患者安全日益受到重视的当前，虽然RCA不能阻止错误的发生，但仍然能起到亡羊补牢的作用[10]。采用RCA检查医护工作流程中潜在的不安全因素，能更好地确保患者安全，提高患者满意度。

[1] 盛文佳，金可可，曹艳佩，等.根本原因分析法实践研究[J].中国卫生质量管理，2011，18(1)：20-23.

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[6] 姜小鹰．护理管理理论与实践[M]．北京：人民卫生出版社，2011：292.

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[9] 董明芬，林爱宝，韩艳萍.根本原因分析法在防控用药错误中的应用[J].医院管理论坛，2013,30(9)：20-22.

[10] 辛翠娟，王 洪，高永梅，等.RCA分析法在婴幼儿静脉留置针绷带固定引起压疮中的应用[J].中国组织工程研究，2014(S1)：132-133.

One case of adverse event of insulin pump magnetization by MRI examination in the Department of Endocrinology was analyzed. According to the RCA procedure, the root causes of the occurrence of the event was analyzed from the aspects of incident time sequence, fish bone map, risk prevention and control measures, tracking and evaluation. The work process was optimized, and appropriate countermeasures was developed. Basically, the occurrence of such adverse event was completely eradicated, the safety awareness of employees was improved, and the patient satisfaction level was improved.

MRI Examination; Insulin Pump；Magnetization; Adverse Events

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.18

谢树英赣州市人民医院 江西 赣州 341000

RootCauseAnalysisofOneCaseofAdverseEventofInsulinPumpMagnetizationbyMRI/XIEShuying.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):53-55,66

谢树英：赣州市人民医院内分泌科主管护师

E-mail： 1172223293@qq.com

2016-10-19

修回日期：2016-11-08

责任编辑：吴小红