FOCUS-PDCA助力提高临床科室文档合格率

——邵小莉 李晓艳 赵丽丽 王 欣 李亚军

FOCUS-PDCA助力提高临床科室文档合格率

——邵小莉 李晓艳 赵丽丽 王 欣 李亚军*

临床科室文档对医院评审评价具有重要支撑作用。为做好文档管理工作，将FOCUS-PDCA引入临床科室文档管理，成立质量控制小组，针对缺乏制度规范及监管机制等问题，从修订医院制度管理规定，制定临床科室文档管理规范，建立示范科室，加强督导检查等方面进行改进，建立了科学、合理、规范的临床科室文档管理体系，实现了临床科室文档管理的精细化、标准化。

FOCUS-PDCA；临床科室；文档；合格率

First-author's address The First Affiliated Hospital of Xi'an Medical University, Xi'an,Shaanxi, 710077, China

临床科室文档是科室在日常管理及医疗活动中形成的原始记录，包括医疗实践、管理制度、教学评估、临床研究等，是综合评价科室管理水平、医疗质量、技术水平的重要依据，对科室工作开展具有指导意义。长期以来，临床科室因工作繁忙、人员更替等原因，导致科室文档记录错误，文档资料缺失，文档资料未及时更新等问题时有发生。临床科室文档管理的缺失，一定程度上反映了科室质量管理问题[1]。科室文档对医院评审评价具有重要支撑作用,为规范其管理，西安医学院第一附属医院评审评价办公室引入FOCUS-PDCA[2]，旨在持续提升临床科室的文档合格率。

1 实践

1.1 “F”阶段：发现问题

该院评审评价办公室依据《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》[3]，对临床科室需建立文档资料进行归类，共26类、142项，制定文档检查表，对18个临床科室进行检查评价。结果发现，2014年3月临床科室文档完整性合格率仅35.12%，存在文档记录简单，存档文件失效，部分记录不及时等问题。

1.2 “O”阶段：成立CQI小组

成立质量控制小组，组员来自评审评价办公室、医务处、质量控制科、感染控制科、药剂科、科研科等。评审评价办公室主任担任组长，其他部门主任及工作人员为组员。

1.3 “C”阶段：明确现行流程和规范存在问题

(1)医院没有临床科室文档管理规范，缺乏统一的目录、模板及书写要求。

图1 科室文档合格率低的原因分析

表1临床科室文档改进工作计划(2014年)

方案3月344月12345月12346月12责任人确定临床科室应建立文档目录√邵小莉、兰心强制定临床科室文档模板及书写规范√√√√邵小莉制定文件盒及文件夹标签√√兰心强进行可行性分析√邵小莉、尚红利、张海雄、兰心强筛选试点科室√邵小莉、兰心强试点科室按要求建立文档√√常彦祥、雷蕾确定临床科室文档模板及标签√邵小莉、尚红利、张海雄、兰心强、王强、陈琳、王莉临床科室按要求建立文档√√各临床科室主任

(2)医院缺乏临床科室制度制定、修订及批准程序制度，导致科室制定制度不规范。

(3)科室文档未按照“5+1”S管理中“易取、易放、易管理、定位、定容、定量、定人、定品”的“三易五定”原则[4]进行管理。

(4)无明确的职能部门对科室文档进行系统、规范的监管，不能体现持续改进。

1.4 “U”阶段：根本原因分析

小组成员进行“头脑风暴”[5]，从人、机、料、法、环等方面，对科室文档合格率低的原因进行分析(图1)，并进行打分、排序，找出临床科室文档合格率低的根本原因为：(1)缺乏制度规范；(2)缺乏监管机制。

1.5 “S”阶段：选择改进方案

(1)建立科室文档管理规范[6]。以《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》相关要求为依据，制定医院临床科室文档目录、模板及管理要求。

(2)修订医院制度管理规定，明确临床科室制度制定、修订及批准流程。

(3)遴选试点科室，按照“5+1”S管理要求，从完整性、规范性着手，建立标准化文档管理示范科室，以示范科室带动全院科室。

(4)完善监管机制。建立科室文档质量控制体系，明确责任部门、督查方式及督查时间，持续改进。

1.6 “P”阶段：计划阶段(表1)

1.7 “D”阶段：实施阶段

(1)依据《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》要求，由评审评价办公室、医务处、质量控制科、感染控制科、药剂科、科研科共同协作，制定“临床科室文档管理规范”。确立临床科室需建立档案盒目录共计26个；明确每个档案盒内应放置的科室文档内容，要求书写规范，并制定相关表格统一模板；全院统一文件盒及文件夹，制定统一的标签、标识。

(2)修订医院制度管理规定，明确临床科室制度制定、修订、废除及批准程序，科室组织全员进行学习。

(3)进行试点科室申报。由评审评价办公室进行遴选，确认妇科及肿瘤科为试点科室。试点科室在小组帮助下按“临床科室文档管理规范”对科室文档进行整理、建档。通过小组审核，成为示范科室。

(4)示范科室按照“5+1”S管理要求,在评审评价办公室指导下全面落实科室文档管理工作。

(5)各临床科室遴选科室文档管理专员，由评审评价办公室进行培训，并建立微信群，方便交流。

(6)各临床科室以示范科室为模板，按照“临床科室文档管理规范”建立并管理科室文档。评审评价办公室定期讲评，推动全院科室文档规范化管理。

(7)建立医院文档管理办公室-临床科室主任-科室文档管理专员三级质控体系，医院文档管理办公室主任由评审评价办公室主任兼任。

(8)医院文档管理办公室每季度组织医务处、质量控制科、感染控制科、药剂科等相关科室，按照“临床科室文档检查表”对全院科室文档进行检查督导，并进行评价、分析与反馈，持续改进。

1.8 “C”阶段：检查阶段

2014年9月、12月由医院文档管理办公室组织，医务处、质量控制科、感染控制科及药剂科共同协作，对临床科室文档资料进行检查。结果显示，所有临床科室均建立了文档管理体系， 26个文档盒完备，并依据要求规范充实文件盒内容，定期督查，持续改进。全院临床科室文档合格率由35.12%上升至92.16%，达到了预期目标值(90%)。

1.9 “A”阶段：处理阶段

(1)标准化作业的确立。小组对有效措施进行标准化：建立标准的临床文档专用模板; 制定医院、科室文档管理标准化流程; 完善职能部门文档监管和反馈机制[7]。

(2)进一步改进。针对文件盒定期清洁问题，文档使用后未及时归位，部分记录未按时完成，文档记录内涵问题等均依据PDCA循环不断改进。同时，依据医院评审评价要求，将完善医技、职能部门文档管理纳入第二轮PDCA循环。

2 结语

临床科室文档包括科室概况、医护人员执业档案等基本信息，更包括临床病例讨论档案、医疗不良事件管理档案等关乎医疗质量核心制度的管理举措。规范的临床科室文档管理，对医疗质量安全管理与持续改进意义重大。FOCUS-PDCA是科学化、规范化、标准化的全面质量管理工具，其核心是发现问题并有效解决问题，是以问题为导向从经验管理走向科学管理的实践。

本次实践将FOCUS-PDCA运用于临床科室文档管理中，依据《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》要求，发现医院现有科室文档管理存在的问题，包括文档内容记录简单，缺乏统一的文档管理标准，科室缺少文档管理体系等。鉴于科室文档记录涉及医务、质量控制、感染控制等内容，成立由评审评价办公室、医务处、质量控制科、感染控制科及药剂科等组成的临床科室文档质量控制小组，共同完善临床科室文档质量管理工作，确保管理措施落到实处。小组通过根因分析，制定标准，开展培训，落实改进，督导检查，使临床科室文档完整性合格率上升57.04%。确立了科室文档目录标准，明确了科室应记录项目及记录存档位置；规范了科室文档记录格式及内容；对科室文档实施定位、定人管理，避免了“人走无人管”问题；建立了职能部门长效监管机制；逐步形成了科学、合理、规范的院科两级临床科室文档管理标准体系。临床科室文档完整性及规范性均达到了《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》要求，同时促进了临床科室医疗质量的提高。

综上，FOCUS-PDCA是能够提升医院管理水平和管理效率的质量管理方法[8]，对于实现医疗质量和安全持续改进有着重要作用，值得推广。

[1] 赵一川，房树志，胡 敏.改变科室管理突破医疗质量管理瓶颈[J].医院管理论坛，2008，25(11)：37-39.

[2] 王吉善，陈晓红.从经验管理走向科学管理[M].北京：科学技术文献出版社，2014：2.

[3] 张宗久.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社，2013：56.

[4] 李亚军.“5+1”S医院精益管理实践[M].西安：世界图书出版社，2016：74.

[5] 贾宣东，李文成.根原因分析 问题原因头脑风暴的工具[J].中国卫生质量管理，2016，23(3)：129-130.

[6] 何晓华.实验室质量管理体系中的文件控制[J].医院管理论坛，2010，27(6)：36-37.

[7] 李文琦，邰雅宏，许 斌.运用 FOCUS-PDCA 提高输血记录书写合格率[J].江苏卫生事业管理，2016，27(3)：141-144.

[8] 张 娟，张洪成.探讨 PDCA 循环在医院医保管理中的应用[J].现代医院管理，2015，13(4)：69 -71．

将良品率预定为85%，那么便表示容许15%的错误存在。

——菲利普·克劳斯

The clinical department documents play an important supporting role in the hospital evaluation. In order to improve document management work, FOCUS-PDCA was introduced into the clinical department document management activities. The quality control group was set up. In view of the lack of system standard and supervision mechanism, improvements were made from the revision of hospital system management regulations, the establishment of clinical department document management standard, strengthening the supervision and inspection. A scientific, reasonable and standardized clinical department document management system was established to achieve the fine and standardized document management in clinical departments.

FOCUS-PDCA; Clinical Department; Document; Pass Rate

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.01

邵小莉李晓艳赵丽丽王欣李亚军*

李亚军西安医学院第一附属医院 陕西 西安 710077

FOCUS-PDCAHelpingtoImprovetheDocumentationPassRateinClinicalDepartments/SHAOXiaoli,LIXiaoyan,ZHAOLili,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):01-03

李亚军：西安医学院第一附属医院院长

E-mail：liyajun9@hotmail.com

2016-10-21

修回日期：2017-04-20

责任编辑：吴小红