围手术期限制性输血在单侧全膝关节置换术患者中的应用研究

邹娟

(南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006)

·输血与检验·

围手术期限制性输血在单侧全膝关节置换术患者中的应用研究

邹娟

(南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006)

目的 探讨限制性输血与开放性输血策略对骨科单侧全膝关节置换术患者预后的影响。方法 选择我院2013年1月至2014年12月期间单侧膝关节置换术患者136例，限制性输血组为实验组 （Hb≤70g/L，n=65），开放性输血组为对照组(Hb＜100g/L n=71)；分析两组病人临床基本资料特征、术前，术后Hb和Hct值，输血反应，术后并发症及临床预后相关指标，以探讨实施限制性输血治疗对单侧全膝关节置换术患者的临床意义。结果 ⑴实验组红细胞输注量(240±80.5ml）明显少于对照组(410±54.0m l），差异具有统计学意义（P＜0.01）；⑵实验组与对照组患者术后1d，术后7d的Hb和Hct值明显低于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；实验组相对于对照组术后1d，术后7d的Hb和Hct值明显低于后者，两组间有统计学差异(P＜0.05)；⑶实验组术后下肢静脉血栓和感染发生明显少于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05）。结论 对单侧膝关节置换术的患者，限制性输血比开放性输血的红细胞用量更少、术后下肢静脉血栓和术后感染发生风险更低。虽然限制性输血组患者术后血红蛋白和红细胞压积值降低明显，但出院前恢复情况与开放性输血组患者一致，可知限制性输血是安全的。

单侧膝关节置换术；限制性输血；开放性输血；并发症；预后

单侧膝关节置换术（TKA）开展至今已有近40年的历史，是治疗多种晚期膝关节疾病的重要治疗措施，能够在术后消除该类患者因膝部骨骼退行性病变所致的关节疼痛，大大改善关节的功能，提高病人的生活质量。而在单侧膝关节置换术中，单侧膝关节置换术平均失血量为600～800ml，单膝关节置换术的输血率为4%～46%，这就需要输血来维持患者的生命体征[1]。然而输血存在传播疾病，免疫抑制以及造成人体微循环障碍等风险，合理的掌握输血指征，节约血液资源在临床输血当中显得格外重要。我们就限制性输血在膝关节置换术中的应用进行研究分析。

1 对象与方法

1.1 一般资料选择我院2013年1月至2014年12月，单侧膝盖置换术的患者136例为研究对象，其中男27例，女109例；年龄最小48岁，最大79岁，平均年龄67.5±5.0岁；膝关节骨关节炎患者125例，类风湿关节炎患者11例。入选标准为：⑴术前明确诊断为膝关节骨关节炎，类风湿关节炎患者，均采用单侧膝关节置换；⑵手术前后均采用异体输血方式；⑶术前ASA(美国麻醉医师协会手术前分级标准)Ⅰ-Ⅲ级；⑷所有患者手术均由同一组术者完成。排除标准：术前患者接受过输血治疗；患者术中接受自体血回输；患者术后出现严重并发症，包括深部感染、腓总神经损伤；严重凝血功能障碍等。

1.2 方法

1.2.1 分组将患者分为两组，限制性输血组输血前血红蛋白（Hb）≤70g/L，共 65 例，为实验组；开放性输血组Hb＜100g/L，共71例，为对照组。限制性输血组患者控制在70～100g/L，开放性输血组患者Hb控制在100～120g/L，低于上述值即输血。血液制剂均为去白细胞悬浮红细胞，均由江西省血液中心提供。由符合国家规定的无偿献血者血液制备而成，质量合格。

1.2.2 麻醉方法两组患者均使用持续硬脊膜外麻醉。侧卧位，两手抱住膝关节，下颌紧贴前胸，成屈曲状。按手术要求在第十胸椎至第四腰椎刺突之间，选好脊椎间隙，先作局部麻醉，用勺状穿刺针头从脊椎旁斜行穿刺。术中测量中心静脉压，并做好心肺监测。

1.2.3 观察指标⑴两组患者术前在年龄、性别、体重、ASA评分、平均输血量、住院天数、疾病分类；⑵限制性输血组与开放性输血组患者术前、术后1d、7d、14d 的血红蛋白（Hb）和红细胞压积值(Hct)；⑶输血后低血压 （输血后血压低于90/60mmHg）、输血后发热(排除其它影响因素，输血中或输血后体温升高1℃)、输血后荨麻疹、输血后急性肺损伤（输血后6h内出现急性肺功能不全，血气分析PaO2/FiO2＜300mmHg，胸片示双肺毛玻璃样浸润，伴有肺水肿）、输血反应发生率（输血反应发生例数/总人数）；⑷下肢静脉血栓（局部出现疼痛肿胀为首发症状）、切口愈合不良(切口边缘坏死、皮肤坏死、窦道形成、切口裂开、血肿形成、切口渗液、脂肪液化、切口延迟愈合等)、术后感染（尿道感染，肺炎感染，切口感染）；⑸HSS评分（膝关节恢复评分表，主要内容包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、畸形及关节稳定性等，总分＞85分为优，70～84分为良，60～69 分尚可，＜60 分为差）[6]、 主动屈膝90°康复时间、膝关节平均屈曲角度(°)、90d 死亡率（90d后通过电话进行回访）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料比较用 t检验，以（x±s）表示；计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者之间一般资料对比两组患者术前在年龄、性别、体重、ASA评分、住院天数、疾病分类等方面不具统计学差异。实验组红细胞输注量(240±80.5ml）明显少于对照组(410±54.0m l），差异具统计学意义（P＜0.01）。 （见表 1）

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2 两组患者术后的血红蛋白和红细胞压积值(HCT)相比较实验组与对照组患者术后1d、术后7d的Hb和Hct明显低于术前值，差异有统计学意义（P＜0.05 或 P＜0.01）；实验组相对于对照组术后1d、术后7d的Hb和Hct明显低于后者，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组术后 14d的 Hb和 Hct均有所增高，与术前水平差异不具有统计学意义；实验组患者术后14d的Hb，Hct恢复情况与对照组差异不具有统计学意义。（见表2）

表2 患者术前、术后Hb和Hct比较

2.3 两组病人输血反应指标相比较两组输血反应指标相比较，差异不具有统计学意义。（见表3）

表3 两组患者输血反应指标比较

2.4 两者患者术后并发症和预后指标相比较两组患者在术后下肢静脉血栓，以及术后感染差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在切口愈合不良以及膝关节恢复指标，死亡率上不具有统计学差异。（见表 4）

表4 两者患者术后并发症和预后指标比较

3 讨论

人工单侧膝关节置换术(TKA)已成为多种晚期膝关节疾病的重要治疗措施，它的应用使患者最大限度地恢复膝关节功能。然而膝关节置换术(TKA)出血是骨科常见的并发症，输血是必不可少的治疗手段[2，10，11]。 输血虽然可提高血液的协氧能力，增加机体对手术的耐受力，但随着输血研究的不断深入，证实输血可以引起一些与输血相关的不良反应和并发症。因此采取何种输血治疗方式成为最近国内外临床输血研究的热点，大量文献证实进行限制性输血有利于患者临床转归，但是限制性输血策略在单侧膝关节关节置换术患者中却鲜有报道。笔者本次就限制性输血与开放性输血在围手术期单侧膝关节置换术的应用进行研究。

本次实验研究结果显示，实验组与对照组患者住院天数差异不具有统计学意义(P＞0.05)，这与相关文献报道相符，认为限制性输血与开放性输血对病人的行走恢复时间和住院时间并无差异[4]。实验组输血量明显少于对照组（P＜0.01）考虑进行限制性输血，使患者输血的阈值降低，从而使其对血制品需求量减少。最新修订的AABB输血指南中列举了大量资料证明实施限制性输血的患者输注红细胞平均减少了2.38u，输血阈值降低了14.8g/L，限制性输血相对于开放性输血会更加安全[5]。

实验组与对照组术后1d，7d Hb，Hct值均明显低于术前，但在术后14d均有所增高，尽管未恢复至术前水平，但与术前水平无明显差异；实验组患者术后1d，7d Hb，Hct均明显低于后者，但两者出院前Hb，Hct恢复情况无明显差异。证实机体具有强大的代偿和造血功能，可以通过储存的红细胞的释放和骨髓造血使Hb恢复正常，张帆等研究也证实将患者的围手术期Hb水平保持在10g以上的较高水平也没有对患者的整体预后显示出明显优势[7]。

两组病人输血后输血反应率比较，两者间输血反应各观察指标都不具统计学差异。国外有一项大样本的随机研究显示，输血可能增加患者术后并发症和输血反应的可能。由于输血对免疫系统的影响，引起红细胞分子的改变以及某些炎性因子的积累，导致一些输血相关反应，不良反应的发生[3]。在本研究中，虽然其在输血反应上无统计学意义，原因有可能是病例过少，以及输血反应本来发生就较低，但我们可以看出限制性输血组在以上几个方面相对开放性输血组少。两组患者在术后下肢静脉血栓，以及术后感染有显著性差异（P＜0.05）.其原因可能与库存血中颗粒细胞，碎片较多，粘稠度增高，促使了血栓的形成有关[8]。而输血相关免疫抑制进能增加患者院内感染或术后感染的易感性[12-14]。两组在切口愈合不良以及膝关节恢复指标，死亡率上无明显差异。

综上所述，对围手术期单侧全膝关节置换术患者进行限制性输血虽然没有缩短住院天数、减少输血反应发生，但明显减少了输血量，避免血液资源的浪费。研究同时发现，相比开放性输血，对该类患者进行限制性输血，有利于患者临床转归。输血决策已不再是单纯，盲目的追求将病人血红蛋白提至正常人的范围。在临床实践中，我们要根据病人实际情况，积极的采用限制性输血的原则，综合各种手段达到以更好的节约有限的血液资源，降低输血风险[14]，提高输血的疗效，确保输血的安全。

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