经环甲膜穿刺置管局部给药治疗肺部隐球菌感染患者的护理体会

郑婉 王爱民 朱正安

经环甲膜穿刺置管局部给药治疗肺部隐球菌感染患者的护理体会

郑婉 王爱民 朱正安

目的探讨经环甲膜穿刺留置导管注药治疗肺隐球菌病的疗效及其护理措施。方法观察2009年12月—2014年12月经环甲膜穿刺留置导管注药治疗我科14例肺隐球菌病的治疗效果，总结护理措施对疗效的影响。结果14例患者经有效的术前心理疏导，提高患者经环甲膜穿刺留置导管治疗的顺从性；术中严密监测不良反应，本组患者置管后3例出现不同程度的皮下气肿。无特殊处理，症状自行减轻和好转。结论经环甲膜局部定时多次注药治疗肺隐球菌病，使药物充分渗透于病灶局部，增强了杀菌效果，同时促进了痰液引流和排出，有助于支气管黏膜的修复，而导管留置期间的良好护理是治疗成功的关键。

环甲膜穿刺置管；肺隐球菌病；护理

肺隐球菌病（PC）在临床相对少见，是由新型隐球菌感染导致的一种急或亚急性肺部真菌病，在肺部侵袭性真菌病变中约占20%，PC发病率仅次于肺曲霉病（pulmonary aspergillosis）[1]。主要对肺和中枢神经系统构成侵犯，也可侵犯骨骼、黏膜或机体其他脏器。由于病程长、起病隐匿，因肺部有局限性或广泛性肉芽肿形成，促使组织有较差的药物渗透性，造成分泌物出现引流不畅的情况，使病情反复发作，严重威胁到患者身心健康[2]。我科在全身静脉给药的基础上结合经环甲膜穿刺留置导管局部注入抗真菌药物，治疗肺隐球菌病疗效显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组肺新型隐球菌感染病例均经痰培养和涂片检查、胸部X片、乳胶凝集抗原试验确诊，并经病检证实，符合肺隐球菌病诊断标准[3]，选取2009年12月—2012年12月我院科收治的14例患者，男8例，平均年龄（39.15±9.13）岁。女6例，平均年龄（37.31±2.39）岁；X线表现：孤立性块影2例，单发或多发结节影6例，单发或多发斑片状影4例，弥漫性粟粒状阴影2例。所有患者中其中单侧病变12例，双侧病变2例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者签署治疗知情同意书后。医生使用16号或l8号一次性使用无菌注射器针头（河南中部药业股份有限公司提供）经皮实施环甲膜穿刺操作。各项步骤在气管内局部麻醉下完成，针体与气管纵轴呈6O°角。固定导管于牢固位置。每日4次经留置导管注入氟康唑注射液200 mg，协助患者取患侧卧位，先取2～5 ml利多卡因注入，以防范药物对支气管肺组织形成刺激。后嘱患者继续采取患侧卧位休息，时间为30～60 min。并给予全身静脉给药、呼吸功能锻炼、营养支持、物理治疗等促进患者康复。

1.2 护理方法

1.2.1 心理干预 大部分PC患者有多家医院反复诊疗史，使患者和家属均背负沉重心理负担，加之对经环甲膜穿刺置管注药方式认知缺乏，恐慌、紧张等负性情绪严重[4]。故需与患者建立良好沟通，评估心理状态，并讲解经环甲膜穿刺留置导管注药手段的必要性、优势、安全性，告知术中、术后可能会出现的不适感及不良反应，做好解释工作，以降低患者疑虑心理，帮助克服恐慌感，增强遵医依从。

1.2.2 饮食干预 因环甲膜位置较为特殊，在颈前正中喉结下方，无重要神经、血管分布，且不随年龄增长而出现钙化现象，故经此实施穿刺置管操作较为简便，可获得较快的组织愈合速度，且损伤程度较轻[5-6]。但在一定程度上，易对患者饮食产生影响。故导管留置期间，可先嘱家属取流质或无渣半流质食物，辛辣、油腻、粗纤维食物或硬食需禁食，以防引发吞咽困难，或硬食对导管产生摩擦，引发导管受损。拔管后可恢复正常饮食。

1.2.3 注药干预 协助患者取患侧卧位，在行注药操作时，注意速度需先慢后快，并观察患者有无胸闷、气喘等情况，监测血氧饱和度有无下降。若患者有较为明显的咳嗽，需嘱其用手对导管进行固定，避免导管出现松脱、移位情况，依据需要，可经导管取利多卡因2～5 ml注入，待患者状态平稳后，再行注药操作，以保证药物有效注入。本组患者无导管滑脱现象。完成注药后，嘱继续取患侧卧位，保持30～60 min。

1.2.4 物理治疗 在局部给药后2小时，协助患者进行胸部物理治疗。根据患者病变部位自下而上、由外向内向主支气管方向扣背，每次10 min，3次/d。并辅以体位引流、雾化吸人等促进痰液和分泌物排出。

1.2.5 肺功能锻炼 正常的肺通气功能由胸式呼吸完成30%，由膈肌上下活动完成70%。采取腹式呼吸，可使有效通气量提高，促肺的伸缩性增强。膈肌每向下移动1 cm，肺通气量即可增大250～300 ml[7-8]。受反复检查，多次治疗的影响，患者易有焦虑、悲观等负性情绪产生，甚至丧失康复信心，担心开展肺功能锻炼工作会引发疼痛和疲惫。护理人员需指导患者进行有效的深吸气和呼气，频率在16～18次/min，30 min／次，1次/天。另外，对有效的咳嗽方法进行指导，鼓励其咳嗽，以将痰液排出，并告知行肺功能锻炼，可促进血液循环，使机体康复进程加快。当医护人员传达的有利信息被患者接受后，即会使患者消除疑虑，树立信心，配合治疗。

1.2.6 皮下气肿干预 皮下气肿多由穿刺针未牢固固定，患者头后仰过度，待针退至喉黏膜下层及皮下位置时，气体沿肌间隙出现扩散现象所致。故初始需对穿刺针及患者头部妥善固定，术中密切观察，通常可对皮下气肿进行防范。经环甲膜穿刺置管给药会引起皮下气肿、食道损伤等不良反应。

1.2.7 其他并发症的护理 （1）出血、神经损伤：依据解剖学特点，环甲膜处无重要的血管及神经分布。通常不会发生血管及神经损伤的情况。若有渗血，可采取压迫止血的方式处理。如有大出血，可能与操作失误相关，应将具体的原因查明，对症进行处理。（2）食管损伤：由穿刺时力度过猛导致，造成气管后壁和食管出现损伤，严重者，甚至形成气管-食管瘘。故各项步骤均需细心操作，因穿刺针较细，通常会自行愈合。如长期未愈，需依据情况，行瘘修补术。

1.3 观察指标

观察本组治疗预后，并行心理状况评估：采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）对干预前后患者心理状况评估。SDS：轻度抑郁53～62分，中度63～72分，重度＞72分；SAS：轻度50～59分，中度60～70分，重度＞70分。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 13.0软件统计，计量资料采用 （±s）表示，采用t检验，P＜0.05，差异具统计学意义。

2 结果

本组14例患者置管时间14～55 d，平均（27.31±2.39）d。留置导管治疗期间，发生颈部皮下气肿3例，未经特殊处理自愈。均未见出血、神经损伤、食道损伤等严重并发症及药物毒性反应。将导管拔除后，调整为氟康唑片50 mg口服治疗，2次/d，共用1个月。行CT复查，肺部病变呈完全吸收显示，瘢痕形成，痊愈13例，好转1例。平均住院时间（31.18±3.31）d。与护理干预前比较，干预后心理状况改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 干预前后患者心理状况对比（ ±s，分）

表1 干预前后患者心理状况对比（ ±s，分）

注：*P ＜ 0．05

时间 治疗前 治疗后SAS 51．7±8．2 46．2±2．3*SDS 55．2±5．5 47．2±2．1*

3 讨论

环甲膜穿刺置管给药具有简便、快捷、有效的优点。肺隐球菌病是一种肺部反复感染真菌病，经环甲膜穿刺直接给药到肺部病变区药物吸收快且效果好；较之经鼻置管给药，管道不易脱出且易固定，患者舒适度提高，注药时较少出现呛咳，出现并发症的概率低等优势。经环甲膜留置导管，每日取氟康唑定时注入进行局部治疗，氟康唑有较为确切的疗效，且具较高安全性、毒性较小，药液可直接在支气管腔内作用，促使杀菌效果增强。既保证了局部用药治疗持续性，又减少了纤支镜造成的创伤及静脉用药产生的刺激，患者有较高的遵医依从性。另外，注药后，行体位引流操作，及叩背排痰等干预，同时，辅以健康指导，可提高患者舒适度，保障各项措施顺利进行，使支气管腔内分泌物或痰栓有效排出，对加快病情康复意义重大。

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[4] 文小梅． 高龄住院患者院内肺癌感染病原微生物的检出及高危因素分析 [J]． 西部医学，2012，10（4）：665-666．

[5] 何会红，姜丽萍，朱亚玲． 预防老年髋部骨折患者肺部感染循证护理应用的研究[J]． 中华医院感染学杂志，2015，25（12）：2834-2836．

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Nursing Experience on Pulmonary Cryptococcosis Patients Treated With Local Drug Delivery Through Thyrocricocentesis Cannulation

ZHENG Wan WANG Aimin ZHU Zheng’an Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Fuzhou General Hospital, Fuzhou Fujian 350025, China

ObjectiveTo investigate the effect of nursing experience on pulmonary cryptococcosis patients treated with local drug delivery through thyrocricocentesis cannulation.MethodsThe effect of local drug delivery through thyrocricocentesis cannulatio on 14 patients with pulmonary cryptococcosis in our department from December 2009 to December 2014 were observed, inf l uence of the nursing measures on the therapeutic effect was summarized.ResultsThrough effective preoperative psychological counseling for 14 cases, the compliance of patients with indwelling catheter during the treatment of the cricothyroid puncture was improved, adverse reactions during the operation was closely monitored, the 3 cases of subcutaneous emphysema after catheter, symptoms relieved without special treatment.ConclusionPulmonary cryptococcosis patients treated with local drug delivery through thyrocricocentesis cannulation, drug can fully penetrate in local lesions, enhance the sterilization effect, while promote sputum drainage and discharge, help to repair the bronchial mucosa, and good nursing care during treatment is the key to success.

thyrocricocentesis cannulation; pulmonary cryptococcosis;nursing

1674-9316（2017）20-0157-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．081

福州总医院呼吸与危重症医学科，福建 福州 350025

王爱民

R615

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