改良的骨通道补液在急诊救治中的应用价值

樊金汶

改良的骨通道补液在急诊救治中的应用价值

樊金汶

目的探讨改良骨通道补液技术在创伤失血性休克患者急诊救治中的应用价值。方法搜集本院收治的创伤失血性休克患者54例的临床资料进行回顾性分析。所有患者均通过补液治疗进行液体复苏，其中23例进行常规外周静脉输液治疗，作为外周静脉通路组；另31例进行骨髓腔输液治疗，作为骨髓腔通路组。对比两组穿刺成功率及救治成功率，比较输液通道建立时间、血压回升时间、输液速度；分别于复苏前及复苏后0．5 h、1 h检测两组平均动脉压及电解质水平的变化；统计两组并发症发生情况。结果骨髓腔通路组1次穿刺成功率（93．54%）高于外周静脉通路组（78．26%）（P＜ 0．05）；但两组间救治成功率差异无统计学意义（P＞0．05）；骨髓腔通路组输液通道建立时间较外周静脉通路组短（P＜0．01）；但两组间血压回升时间及正常压力与输液泵加压情况下的输液速度差异无统计学意义（P＞0．05）；与复苏前比较，复苏后0．5 h至复苏后1 h两组平均动脉压及Na+水平呈先升高后降低趋势（P＜0．01），但两组间差异无统计学意义（P＞0．05）；而复苏前至复苏后1 h两组K+水平均无变化，且组间差异无统计学意义（P＞0．05）；骨髓腔通路组并发症发生率（17．39%）低于外周静脉通路组（48．39%）（P＜0．01）。结论骨髓腔通路救治创伤失血性休克与常规外周静脉通路疗效相当，但其穿刺成功率高，并具有更高的安全性。

创伤失血性休克；外周静脉输液；骨髓腔输液

创伤失血性休克是指由于机体有效循环血量不足，引起机体组织器官灌注量降低，并伴有细胞代谢紊乱等病理变化，呈全身性、高危险性等特点，若得不到及时纠正，可能会导致多器官功能障碍综合征（MODS），甚至危及生命。血容量的快速恢复是保证创伤失血性休克患者预后的关键，因此必须寻找快速、有效且安全的输液通道，达到急诊救治的目的[1]。外周静脉液体复苏是早期救治创伤失血性休克患者一直沿用的方式，但由于创伤失血性休克患者浅静脉收缩塌陷，穿刺难度大，易误失抢救时间[2]。骨髓腔通路可大大降低穿刺难度，缩短通道建立时间，并与外周静脉通路输注具有相同的给药剂量及输液速度，其作为一种改良的骨通道补液技术逐渐应用于创伤失血性休克患者的急诊救治中[3]。但目前有关骨髓腔内输注技术的临床研究并不多见。本研究旨在对比分析外周静脉通路与骨髓腔通路在创伤失血性休克患者急诊救治中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月—2016年11月本院创伤失血性休克患者54例的临床资料进行回顾性分析。均符合《低血容量休克复苏指南》[4]中的相关诊断标准并进行休克程度判定。纳入标准：收缩压为70～90 mmHg或较基础血压降低40 mmHg以上者；心率大于108次/min；患者及家属均知情同意。排除标准：接诊后1 h内治疗无效死亡者；近期进行过输血、胶体液或血管活性药物治疗者；伴有双下肢骨折或骨髓腔穿刺部位开放性外伤者；合并血液系统疾病或骨髓炎等病史者等。本研究经医学伦理委员会审查通过。据补液通道的不同将患者分为外周静脉通路组（n=23），其中男14例，女9例；平均年龄（30.7±10.1）岁；发病至抢救时间（41.3±5.1）min；致伤原因：锐器伤4例，交通事故15例，高处坠落3例，其他1例；休克程度：轻13例，中6例，重4例。骨髓腔通路组（n=31），其中男19例，女12例；平均年龄（30.1±9.5）岁；发病至抢救时间（43.2±5.6）min；致伤原因：锐器伤5例，交通事故17例，高处坠落6例，其他3例；休克程度：轻17例，中9例，重5例。两组患者主要基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），组间有可比性。

1.2 方法

两组均通过补液治疗进行液体复苏，首先进行气管插管、呼吸机连接，检测患者生命体征等。骨髓腔通路组通过驱动器穿刺置入骨髓腔内，固定连通器，连接输液管；外周静脉通路组行外周浅表静脉穿刺，穿刺成功后连接输液器。两组均输注肾上腺素、血凝酶、阿托品、乳酸林格液、利多卡因、20%甘露醇及葡萄糖酸钙等药物。

1.3 观察指标

（1）统计两组1次穿刺成功率及急救成功率。（2）记录两组输液通道建立时间，血压回升时间及于正常压力/输液泵加压情况下的输液速度。（3）检测并比较复苏前及复苏后0.5 h、1 h两组平均动脉压及电解质水平。（4）统计两组并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以（%）表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组1次穿刺成功率及救治成功率比较

急诊救治中骨髓腔通路组及外周静脉通路组分别有29例（93.54%）及18例（78.26%）1次穿刺成功；骨髓腔通路组及外周静脉通路组分别救治成功21例（67.74%）及15例（65.22%）；骨髓腔通路组1次穿刺成功率高于外周静脉通路组（P＜0.05），但两组间救治成功率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组补液情况比较

骨髓腔通路组输液通道建立时间较外周静脉通路组短（P＜0.01）；但两组间血压回升时间及正常压力与输液泵加压情况下的输液速度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组补液情况比较（ ±s）

表1 两组补液情况比较（ ±s）

注：与外周静脉通路组比较，*P ＜0．01

组别 输液通道建立时间/min 血压回升时间/min 输液速度/（ml/min）正常压力 输液泵加压外周静脉通路组（n=23） 5．83±1．41 9．15±2．01 11．04±2．54 28．79±4．31骨髓腔通路组（n=31） 1．98±0．96** 9．36±1．97 9．89±2．98 31．36±3．95 t 11．940 0．384 1．491 2．115

2.3 两组复苏前后平均动脉压及电解质水平比较

与复苏前比较，复苏后0.5 h至复苏后1 h两组平均动脉压及Na+水平呈先升高后降低趋势（P＜0.01），但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；而复苏前至复苏后1 h 两组K+水平均无变化，且组间差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.4 两组并发症比较

随访期间骨髓腔通路组有1例局部肿胀，1例心慌，2例MODS，但未见骨髓炎及骨折发生，并发症发生率为17.39%；外周静脉通路组有7例局部肿胀，5例心慌，3例MODS，但未见气胸、血栓、静脉炎等发生，并发症发生率为48.39%；骨髓腔通路组并发症发生率低于外周静脉通路组（P＜0.01）。

表2 两组复苏前后平均动脉压及电解质水平比较（±s）

表2 两组复苏前后平均动脉压及电解质水平比较（±s）

注：与复苏前比较，**P ＜0．01；与复苏后0．5 h比较，##P ＜0．01

组别 时间 平均动脉压/mmHg 电解质/（mmol/L）Na+ K+外周静脉通路（n=23）骨髓腔通路组（n=31）复苏前 50．83±4．37 138．34±4．61 4．09±1．24复苏后 0．5 h 67．36±3．89** 145．46±3．95** 4．03±1．31复苏后 1 h 59．15±3．44## 140．23±4．53## 4．37±1．18复苏前 50．72±4．56 138．15±3．89 4．11±1．23复苏后 0．5 h 68．92±4．71** 144．07±3．56** 4．08±1．45复苏后 1 h 58．56±4．02## 140．18±4．01## 4．35±1．09

3 讨论

创伤失血性休克患者若失血量超过30%，则会危机生命，必须及时有效地建立急救输液通道进行液体复苏，挽救患者生命，其是急危重症患者的“生命通道”[5]。静脉输液通道是临床上最为常用且最为普遍的输液通道，主要通过静脉穿刺建立，包括中心静脉穿刺及外周静脉穿刺。由于创伤失血性休克患者血液循环障碍，四肢浅静脉血供不足，循环不良，导致外周静脉收缩，甚至塌陷，因而不易穿刺，很难建立外周静脉通路；而中心静脉周围有毗邻动脉相伴行，故穿刺时易误伤毗邻动脉或器官；此外，静脉穿刺过程中严格要求无菌，否则易引发感染、栓塞等发生，甚至危及生命[6]。因此仍需继续寻找更加可靠、简便、安全的输液通道挽救创伤失血性休克患者的生命。

随着人们对休克发病机制的深入研究，在其治疗方面也有了新的进展，发现一种改良的骨通道补液技术，即通过骨髓腔通路进行补液复苏。与外周静脉通路不同，在休克状态下，骨髓腔内的骨质的存在，致使其内静脉丛不会塌陷，依然保持一定程度的开放状态，因而降低了穿刺难度。本研究中骨髓腔通路组1次穿刺成功率高于外周静脉通路组；此外，骨髓腔内部分布有1～2条比较大的静脉窦，与全身静脉回流系及中央静脉窦相连，故通过骨髓腔通道输注的液体可快速进入机体血液循环，并与静脉通路具有相同的输液速度。且研究[7]证实，通过骨髓腔通道可输注临床常用的急救药物及急救液体，故其已经成为急救复苏的新方法。创伤失血性休克的急诊救治中，液体复苏是为了维持机体血流动力学，保证机体组织有效灌注，进而改善机体代谢紊乱。吕福林等[8]研究显示，经骨髓腔输注高渗盐水治疗创伤失血性休克，于给药前至给药24 h期间，患者电解质水平变化不显著。本研究结果显示，骨髓腔通路组输液通道建立时间短于外周静脉通路组，两组间血压回升时间，正常压力与输液泵加压情况下的输液速度无差异；两组救治成功率也无差异。提示骨髓腔通路1次穿刺成功率及通路建立时间缩短，为抢救赢得了更多时间；且其与外周静脉通路具有同样的给药剂量及输液速度，两者救治成功率差异无统计学意义，复苏效果确切。本研究中复苏后0.5 h至复苏后1 h两组平均动脉压及Na+水平呈先升高后降低趋势，而复苏前至复苏后1 h两组K+水平均无变化，但组间差异无统计学意义。可能是由于急诊抢救中应用高渗盐溶液造成患者血清Na+一过性升高所致，但均不会引起患者电解质紊乱。由于骨髓腔内输注技术具有简单、快速、安全、有效的特点，可有效重建血液循环，并可作为静脉输液通道的替补，有效进行液体复苏而不影响对患者实施心肺复苏术。本研究中骨髓腔通路组并发症发生率17.39%，低于外周静脉通路组48.39%。提示骨髓腔通路在急诊救治创伤失血性休克患者中具有比较高的安全性。

综上，外周静脉通路与骨髓腔通路治疗创伤失血性休克具有相当的救治成功率，为患者提供生存的机会。骨髓腔输液通道可作为静脉输液通道的有效替代途径，且其通道建立时间短，并具有更高的安全性。

[1] 孙海晨． 创伤性休克复苏的基本原则是什么？[J]． 创伤外科杂志，2015，17（6）： 485．

[2] Englehart M S，Allison C E，Tieu B H，et al． Ketamine-based total intravenous anesthesia versus isoflurane anesthesia in a swine model of hemorrhagic shock[J]． J Trauma，2008 65（4）： 901-908．

[3] 曹志民，张国良，陈治国． 院前骨髓腔穿刺输液在创伤失血性休克急救中的应用体会[J]． 创伤外科杂志，2013，15（5）：452．

[4] 中华医学会重症医学分会． 低血容量休克复苏指南（2007）[J]．中华危重病急救医学，2008，20（3）： 129-134．

[5] 马锦华，刘喜文． 创伤失血性休克液体复苏的研究进展[J]． 中国急救复苏与灾害医学杂志，2015，10（5）： 476-479．

[6] Condon M，Senthil M，Xu D Z，et al． Intravenous injection of mesenteric lymph produced during hemorrhagic shock decreases RBC deformability in the rat[J]． J Trauma，2011，70（2）： 489-495．

[7] 连新宝． 骨髓腔输液在创伤失血性休克急救中的应用[D]． 长春：吉林大学，2012．

[8] 吕福林，闫柏刚，赵庆波，等． 经骨髓腔输注高渗盐水治疗创伤失血性休克的临床研究[J]． 临床急诊杂志，2016，17（6）：416-419．

The Clinical Application Value of Improved Bone Channel Rehydration in Emergency Care

FAN Jinwen Emergency Department, The Fourth People's Hospital in Guangyuan City, Guangyuan Sichuan 628017, China

ObjectiveTo explore the clinical application value of improved bone channel rehydration in the emergency care of trauma uncontrolled hemorrhagic shock.MethodsClinical data of 54 cases trauma uncontrolled hemorrhagic shock patients in our hospital were elected and collected to carry retrospective analysis. All patients were treated with fl uid resuscitation by fluid replacement therapy, 23 cases among them were treated with conventional peripheral intravenous fl uids and acted as peripheral venous access group; the remaining 31 cases were treated with marrow cavity infusion and acted as marrow cavity access group. The success rate of punctured and emergency care, the infusion channel set up time, blood pressure rising time and infusion speed in two groups were compared; the changes of mean arterial pressure and electrolyte levels before and 0.5, 1 h after fl uid resuscitation in two groups were detected, the occurrence of complications was statisticsed.ResultsThe success rate of punctured in marrow cavity access group (93.54%) was higher than peripheral venous access group (78.26%) (P＜ 0.05), but the success rate of emergency care of two groups had no significant difference (P＞ 0.05). The infusion channel set up time of marrow cavity access group was more shorter than peripheral venous access group (P＜ 0.01), and the blood pressure rising time, the infusion speed under normal pressure and infusion pump pressurized in two groups had no significant difference (P＞ 0.05); compared with before resuscitation, the mean arterial pressure and Na+levels showed a trend of increased at first and then decreased 0.5, 1 h after fl uid resuscitation in two groups (P＜ 0.01), but the difference was no significant between 2 groups (P＞ 0.05); The K+levels had no significant changes from before resuscitation to 1 h after fl uid resuscitation, and the difference was no significant between two groups (P＞ 0.05). The complications incidence of peripheral venous access group (17.39%) was lower than marrow cavity access group (48.39%)(P＜ 0.01).ConclusionThe clinical efficacy of marrow cavity access and peripheral venous access is even in the emergency care of trauma uncontrolled hemorrhagic shock, and the success rate of punctured and security of marrow cavity access are higher.

trauma uncontrolled hemorrhagic shock; peripheral venous infusion; marrow cavity infusion

R605

A

1674-9316（2017）20-0073-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．037

四川省广元市第四人民医院急诊科，四川 广元 628017