Chiari畸形减压术后继发梗阻性脑积水合并吞咽困难患者护理研究

赵中晶+钱瑜+王兴文

[摘要] 目的 探讨护理干预对于促进吞咽困难患者功能恢复的重要性。 方法 回顾1例Chiari畸形减压术后继发梗阻性脑积水合并严重吞咽困难，通过运用洼田饮水试验筛查后，对患者的吞咽功能进行分级评定，给予相应的吞咽功能训练和护理。 结果 通过吞咽功能训练，患者的吞咽功能由入院4级提高到出院3级。 结论 Chiari畸形枕大孔减压术后继发梗阻性脑积水合并吞咽困难为罕见并发症，吞咽功能康复的护理训练必须尽早进行，有利于患者吞咽功能的改善。

[关键词] Chiari畸形；梗阻性脑积水；吞咽困难；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）25-0154-03

Nursing study of secondary obstructive hydrocephalus complicated with dysphagia after Chiari deformity decompression

ZHAO Zhongjing QIAN Yu WANG Xingwen

Department of Neurosurgery，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China

[Abstract] Objective To explore the importance of nursing intervention in promoting functional recovery in patients with dysphagia. Methods 1 case of secondary obstructive hydrocephalus complicated with severe dysphagia after Chiari deformity decompression was reviewed. The swallowing function of the patients was evaluated after using the drum drinking water test， and the corresponding swallowing function training and nursing were given. Results Through the swallowing function training， the patient's swallowing function improved from the admission level 4 to discharge level 3. Conclusion The secondary obstructive hydrocephalus complicated with dysphagia after Chiari deformity occipital large hole decompression is a rare complication. Nursing training of swallowing function rehabilitation must be carried out as soon as possible， which is beneficial to the improvement of patients swallowing function.

[Key words] Chiari deformity； Obstructive hydrocephalus； Dysphagia； Nnursing

小腦扁桃体下疝畸形是1891年由Chiari提出的，故又称Chiari畸形[1]，是一种少见的先天性脑发育畸形。以后颅窝容积减少，小脑扁桃体向下进入椎管内为主要病理学特征。早期症状较轻，18岁以前很少发病，随着年龄的增长，病情逐渐加重，须行手术治疗[2]。

手术是目前治疗小脑扁桃体下疝畸形唯一的方法。手术的主要方式是行枕大孔减压同时对硬膜做扩大缝合。文献报道手术的常见并发症包括脑脊液漏、感染等，术后合并梗阻性脑积水是一种罕见的并发症[3]。本文报道Chiari畸形减压术后出现梗阻性脑积水同时合并严重的吞咽困难1例。针对该例患者的致病原因、术后护理进行文献复习。

1 资料与方法

1.1一般资料

患者女性，49岁，因小脑扁桃体下疝于外院行枕大孔减压、硬膜扩大成型手术，术后出现严重吞咽障碍，饮水呛咳，多次呕吐，双侧额顶部胀痛，症状常在午后及夜间加剧，咳嗽时明显加重。入院查体：颅神经检查正常，右侧肌力Ⅳ级，左侧肌力Ⅳ+级，四肢肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，双侧Hoffmann征阳性，左侧Babinski阳性，右侧可疑阳性，双手指鼻略缓慢。患者入院体重：45 kg，洼田饮水试验为4级。头颅MRI显示：枕大孔减压术后，幕上脑室扩大，减压区有包裹性积液（图1）。

1.2治疗方法

早期通过吞咽功能评分和训练，患者的吞咽状况和全身营养状态改善后，进行脑室腹腔分流术。手术后予抗生素预防感染，继续行吞咽功能训练，给予饮食护理，患者头痛症状缓解，吞咽障碍逐渐改善，拔除胃管后出院。3个月复查时患者生活完全自理。

1.3 护理及吞咽困难评价方法、分级

1.3.1 一般护理方法 ①密切观察患者的血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等生命体征和意识状态、瞳孔的变化。②观察患者头部及腹部伤口有无渗液。③患者未有肠鸣音或未排气前禁食水。术后6 h 排气后方可进少量流食，若无呕吐，24 h后可进半流食，病情稳定后改为普食。④术后严密监测体温变化，体温过高时通知医生。⑤指导督促患者定时做下肢的主动或被动运动，如足背背屈、折屈、绷脚面、勾脚尖、直腿抬高等活动，预防下肢深静脉血栓。endprint

1.3.2 吞咽障碍的分级评定 采用洼田饮水试验初步筛查吞咽障碍。即通过饮水情况判断患者是否存在误吸及吞咽障碍，Ⅲ级以上均进行训练[4]。具体实施方法：饮用30 mL温开水，观察患者所需要的时间以及呛咳情况。1级是指能够迅速地一次将水咽下无呛咳；2级是指分2次以上将水咽下无呛咳；3 级是指能1次咽下但出现呛咳；4 级是指分2次以上咽下出现呛咳；5 级是指出现频繁呛咳但不能全部咽下。正常为1 级5 s之内完成；可疑为1级5 s以上完成或2级；异常为3～5 级。

1.4 吞咽功能障碍的干预措施

1.4.1 选择合适的体位 协助患者取趋于坐位姿势的进食体位：患者身体前倾，下颌向内收起，这样既有代偿作用又可能保证进食的安全性。鉴于该患者为减压术后，坐起前应为其佩戴好颈托。如果患者无法完成此体位，护士会将床头摇高 30°仰卧位进食。这种体位有利于进食，不容易使食物从口中流出，能够增进食团向舌根运达[4]。当患者饮水或进食后不能立即将床摇平，应保持该体位至少30 min，以降低误吸和食物反流的风险。

1.4.2 食物结构合理化 合理的饮食结构对于吞咽障碍的患者是至关重要的，食物要黏稠、松软，固态的食物需经过机械处理绞碎后使其变得柔软而不容易松散，这样可以降低吞咽的难度。根据该患者吞咽障碍的分级设定饮食结构。患者存在呛咳时，禁止进食固态食物，改为进糊状食物。

1.4.3 进食训练 进食前先以少量试之（每口3～4 mL），以后酌量增加，最后可加至每口约15～20 mL。将装有食物的汤匙送进患者口中，抵住其舌部，将食物放入舌后1/2的位置，通过伸舌评价患者舌肌灵活度，尽量在健侧喂食，减少吞咽反射启动的时间，能让患者更容易完成吞咽[5]。增加空吞咽和点头吞咽的次数，必要时侧方吞咽避免残留。

1.4.4 营养补给 给予患者较均衡的膳食营养。请营养师会诊，由营养师依据中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组推荐的方法计算营养需求[6]。热量按（104.67～125.60）kJ/（kg·d），蛋白（1.0～1.5）g/（kg·d）给予，其中蛋白质和脂肪供热各占25%，碳水化合物占50%。

2 结果

患者的吞咽功能由入院时4级，术前1 d 4级，术后1 d 4级，术后1周4级，术后2周提高至3级，吞咽食团时，无明显口腔食团残留，提示患者吞咽功能恢复[7]，予拔除胃管，然后开始经口补充营养物质及水分。患者出院时吞咽功能3级，体重：47 kg，较入院有所增加。

3 讨论

目前对于吞咽困难的诊断还缺乏统一的标准。利用影像检查技术，如X线造影吞咽检查，内镜检查，可以反映吞咽功能障碍的程度[8]。X线造影吞咽检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）是目前检查吞咽障碍检查的“金标准”[9]。缺点是不适合床旁检查。内镜吞咽检查（fibroptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）主要观察：鼻咽反流，咽肌收缩情况，会厌谷、梨状窝潴留，喉渗漏，误吸等[10]。由于患者不能配合和检查费用过高，所以临床中很少使用。我们临床中运用洼田饮水试验，操作简便。

对于该Chiari畸形患者而言，利用枕大孔减压结合硬膜扩大成型是成熟的治疗方法，其手术效果稳定可靠。一般采用该术式的常见并发症包括感染、脑脊液漏，脑膜炎等。在枕骨大孔减压术后出现梗阻性脑积水同时合并严重的吞咽困难是一罕见并发症。患者由于吞咽困难，导致身体营养状况下降，情绪低落，为进一步治疗造成困难，严重的还有生命危险。目前已有报道，枕骨大孔减压术后并发急性梗阻性脑积水的发生时间一般是术后3 d～1个月[11-15]。

枕大孔减压术后发生梗阻性脑积水合并吞咽困难发生机制目前还不甚清楚，可能的原因有如下几种：（1）手术时间和手术体位的影响。有研究表明，手术时患者处于俯卧位，如果为了增加手术的显露，将患者头部固定于过曲的位置，有可能影响头面部的静脉回流，引起咽喉部组织的充血水肿；手术时间过久、术中液体入量控制不严格，也可能增加咽喉水肿的风险，导致患者术后发生严重的吞咽困难[16]。（2）术前气管插管困难。由于颅颈交界畸形各不相同，Chiari畸形的患者多存在颈部粗短，插管操作时患者颈部后仰角度不够，可因反复盲插，从而引起咽喉壁水肿，术后拔除气管插管后，咽壁水肿可导致吞咽困难；水肿的气道可以压迫咽部组织，进一步加重吞咽困难。（3）局部囊肿压迫。Chiari畸形患者由于小脑扁桃体下降至枕骨大孔以下，会对延髓及高颈髓的结构造成压迫，患者会出现锥体束征、后组颅神经、小脑症状、肢体麻木，少见的症状包括声音嘶哑，严重的患者可以出现脑积水的表现。本例患者在手术后减压术区出现张力性包裹性积液，局部囊肿的压迫会加重原有小脑扁桃体下疝，从后方对后组颅神经和高颈髓的压迫，造成吞咽困难。

本例患者脑室腹腔分流手术前通过给予胃管鼻饲饮食，首先改善患者的营养状况，后进行脑室腹腔分流手术，从而减轻对小脑和延髓的压迫，促进延髓吞咽功能的恢复；在此基础上，通过吞咽功能的训练，逐步恢复患者的饮食习惯和进食量，从糊状黏稠饮食开始，逐步过渡到正常饮食，患者的吞咽和营养状态逐步恢复。

Chiari畸形減压术后发生吞咽困难鲜有报道，具体发生机制尚存争议。通过手术解除原发病因，术后根据吞咽功能分级制定吞咽护理干预措施，能够降低患者由于吞咽困难而出现的相关并发症的发生，早期进行吞咽功能训练或能促进患者吞咽功能恢复。

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